目
次
○有料老人ホ ムの定義
Ｐ
○有料老人ホ ム設置までの手続
Ｐ
○有料老人ホ ム設置 関する主 基準
Ｐ ～
○有料老人ホ ム設置計画事前協議書提出書類チェックリスト
Ｐ
○有料老人ホ ム設置届提出書類チェックリスト
Ｐ
有料老人ホ ムの定義
高齢者 入居者数
わ
食
提供
護 提供
洗濯掃除等 家
健康管理
い
サ ビ
提供
い 施設
料老人
ム 定義
除外
施設
老人福祉施設 特別養護老人
ム 養護老人
ム 軽費老人
ム
認知症高齢者
プ
ム
そ 他厚生労働省
定
施設
有料老人ホ ム設置までの手続
市
利用者保護 観点
一定水準
運営機能 確保
う
長崎市 料老人
ム設置運営指 指針
長崎市 料老人
ム設置運営指 要領
示
業者 方 指
行
業者 あ
そ 趣旨及び 容 十 理解
うえ 計
進
く
い
料老人
ム
業主体
個人経営
け
地方公共団体及び社会福祉法人 限
能
療法人
い
療法 改
成
料老人
ム 設置運営
能
料老人
ム 類型
種 類型
類
類 型 類 型 説 明
護付 料老人 ム
一般型特定施設入居 者生活 護
護等 サ ビ 付い 高齢者向け 居 施設
護 必要 当 料老人 ム 提供 特定施設入居者生活
護 利用 当 料老人 ム 居 生活 能
護サ ビ 料老人 ム 職員 提供 特定施設入居者
生活 護 指定 け い い 料老人 ム い 護付 表示
護付 料老人 ム
外部サ ビ 利用型 特定施設入居者生活 護
護等 サ ビ 付い 高齢者向け 居 施設
護 必要 当 料老人 ム 提供 特定施設入居者生活
護 利用 当 料老人 ム 居 生活 能
料老人 ム 職員 否確認や計 作成等 実施 護サ ビ
委 護サ ビ 業 提供 特定施設入居者生活 護
指定 け い い 料老人 ム い 護付 表示
宅型 料老人 ム 生活支援等 サ ビ 付い 高齢者向け 居 施設
護 必要 場合 入居者自身 選択 地域 訪問 護等
護サ ビ 利用 当 料老人 ム 居 生活
能
健康型 料老人 ム 食 等 サ ビ 付い 高齢者向け 居 施設
前協議
料老人
ム 設置
う
者
市 対
料老人
ム設置計
前協議書
第 号
様式
業計 書他必要 書類 添付
提出
前協議 行い
指針 対
適合性 審査
建築確認申請等
市
前協議 終了
前協議終了通知書
領
開 許 又 建築許
建
築確認申請等 手
行
く
い
既 建物 転用
設置
場合
い
料老人
ム
建物用途変更 手
必要
手
い
建築 消防等 関連法
従
く
い
料老人
ム設置
建築確認終了
料老人
ム設置
様式第
号
市長あ 提出
く
い
料老人
ム設置
理通知書 交付
け
入居者募集及び
開始
く
い
護保険 業 指定申請
護付 料老人
ム
護付 料老人
ム
い
業開始前
あ
護保険法 基 く特定施設入居
者生活 護 業
指定
け
く必要 あ
開設
～ ヶ 前
前相談
く う
く
い
料老人
ム 業開始
建設
完了
業開始
速や
料老人
ム 業開始
第 号様式
市長あ 提
出
く
い
業変更等
い
料老人
ム設置
提出
出 容 変更 生
場合
そ 都度市長あ
料老人
ム 業変更
様式第
号
提出
く
い
入居定員 増加 伴う変更
い
再度 前協議 必要
そ 他 重要 項説明書等
い
毎
市 提出
い
有料老人ホ ム設置 関する主 基準
設備基準
施設 設備
設置義
設備基準 護付
一般型
護付 外部ｻｰﾋﾞｽ利用型
宅型 健康型 一般居
護居
○ ○ ○ 個 あ
人当 床面積 ㎡ 収納 便 等
除い 法面積
各個 建築基準法第 条 基 く界壁
あ
既 建物転用 場合 緩和措置
足 面積 共用施設 い 広 確保
等 替措置 講
一時 護 ○ 一般居 護居 一時的 護サ ビ 提供
能 あ 設置 く い
施設 設備
設置義
設備基準 護付
一般型
護付 外部ｻｰﾋﾞｽ利用型
宅型 健康型
食堂 ○ ○ ○ 機能 十 揮 得 適当 広
浴 ○ ○ ○ 要 護者 使用 浴 身体 自由 者 使用
適
便 ○ ○ ○ 要 護者 使用 便 居 又 居 あ 階
居 近接 設置 緊急通報装置 備え
身体 自由 者 使用 適
洗面設備 ○ ○ ○ 入居者数 応 設置
又 健康管理
設置 場合 療法施行規則第 条
規定 診療 構造設備 基準 適合
あ 基準 適合 い場合 称
い あ
談 又 応接
10 宿直
11 洗濯
12 汚物処理
13 護 護職員
14 機能訓練 ○ 機能 十 揮 得 適当 広
食堂 合計面積 ㎡ 入居者数 乗 得 面
積
他 機能訓練 行う 適当 広 場 確保
場合 設置 く い
15 健康 生 い施
設
施設 エ ョン施設 書 等 設
置 望 い
16 廊 幅 ○ ○ ○ 当 床面積 ㎡ コ 除 壁
芯面積 収納設備 便 等 面積含 あ
居 便 及び洗面設備 設置 い 場
合
片廊 幅 ｍ 壁芯 手 含
中廊 幅 ｍ
当 床面積 ㎡未満 又 ㎡
あ 居 便 及び洗面設備 設置 い
い場合
片廊 幅 ｍ 壁芯 手 含
中廊 幅 ｍ
既 施設転用 場合 緩和措置
待避 設け 等 替措置 講
17 プ ン ○ ○ △ 消防法等 規定 基 設置
18 緊急通報装置 ○ ○ ○ 各居 便 等必要 箇 設置
職員配置基準
職種
配置義
配置基準等 護付
一般型
護付 外部ｻｰﾋﾞｽ利用型
宅型 健康型 施設長
管理者
○ ○ ○ 高齢者 護 い 知識 経験 者 あ
護付 料老人 ム 特定施設入居者生活 護 業
施設長 管理者 常勤専従 あ
場合 あ 当 ム 特定施設
管理業 支障 い 他 職 兼
ア 当 ム 特定施設 従業者 職
従 場合
イ 一敷地 あ 又 道路 隔 隣接 等
特 当 ム 特定施設 管理業 支障
い 認 範 他 業 施設等
あ 場合 当 他 業 施設等 管理者又
従業者 職 従 場合
訪問系サ ビ 業 従業者 兼
原則的 規模多機能型居宅
護 業 管理者 従業者 兼
員
生活相談員 ○ ○ 一般型特定施設 場合
ア 利用者 生活相談員 常勤換算
イ 人 常勤 あ
外部サ ビ 利用型特定施設 場合
ア 利用者 生活相談員 常勤換算
イ 人 常勤専従 あ
ウ 利用者 処遇 支障 い場合 当 ム 特
定施設 け 他 職 従
直接処遇職員
護職員 護
職員
○ ○
護職員
一般型特定施設 場合
ア 要 護者 要支援 認定者 護職員又 護職
員 合計数 常勤換算
イ 要支援 認定者 護職員又 護職員 合計数
常勤換算 外部サ ビ 利用型特定施設 場合
ア 要 護者 護職員 常勤換算
イ 要支援者 護職員 常勤換算
護職員 ○ 一般型特定施設 場合
ア 特定施設利用者 人 場合
人 常勤換算
イ 特定施設利用者 人 超え 場合
人 加え 数 常勤換算
総利用者数 人 護職員
ウ 人 常勤 あ
護職員 ○ ○ 一般型特定施設 場合
ア 人 常勤 あ
職種
配置義
配置基準等 護付
一般型
護付 外部ｻｰﾋﾞｽ利用型
宅型 健康型
機能訓練指 員 ○ 一般型特定施設 場合
ア 人
イ 理学療法士 作業療法士 作業療法士 言語聴覚
士 護師 又 准 護師 柔道整復師 あ 摩
サ 師 い 資格 者 あ
ウ 当 ム 特定施設 け 他 職 従
計 作成担当者 ○ ○ 一般型特定施設 場合
ア
イ 護支援専門員 あ
ウ 利用者 処遇 支障 い場合 当 ム 特
定施設 け 他 職 従
外部サ ビ 利用型特定施設 場合 ア
イ 護支援専門員 あ
ウ 人 常勤専従 あ
エ 利用者 処遇 支障 い場合 当 ム 特
定施設 け 他 職 従
栄養士 調理員
有料老人ホ ム設置計画事前協議書提出書類チェックリスト
□
料老人
ム設置計
前協議書 第 号様式
□
業計 書
□
料老人
ム 設置目的及び運営 基本方針 様式任意
□
定款そ 他基本約款 原本証明
□
法人
簿謄本 原本又 写
写
場合 原本証明
□
法人 沿革 様式任意
□
役員 簿及び略 書 様式任意
□
直近
ヶ
借対照表 損益計算書 利益処 計算書等
諸表
□
置
計 地 場
地
示
□
当 土地
い 色 け
□
土地
簿謄本 原本又 写
写
場合 原本証明
□
土地 現況写真
□
土地売 契約書 又
意書
写
得予定 場合
原本証明
□
土地賃 借契約書 又
意書
写
借地 場合
原本証明
意書 場合
土地賃 借契約書 案
併
提出
□
土地抵当権抹消確約書
料老人
ム 業 外 目的
抵当権 設定
い 場合
□
建物配置
□
面
立面
配置
面
イアウ
載
い
要
□
施設 部門別面積表 一般居
護居
一時 護
食堂 機能訓練
い
法面積 併
□
建物 現況写真 既設建物 場合
施設外観 施設
居 ほ 主要箇
数枚
□
既設建物建築 係 建築確認通知書 検査済証 既設建物 場合
□
建物
簿謄本 既設建物 場合
原本又 写
写
場合 原本証明
□
建物売 契約書 又
意書
写
既設建物 購入予定 場合
原本証明
□
建物賃 借契約書 又
意書
写
借家 場合
原本証明
□
建物抵当権抹消確約書
料老人
ム 業 外 目的
抵当権 設定
い 場合
□
管理規程
□
苦情処理体制
載
資料
□
緊急時 連絡体制
載
資料
□
協力予定 療機関
契約書
□
運営懇談会細則
□
法人及び施設 組
□
施設管理者
書
□
入居契約書
□
料老人
ム重要 項説明書
護サ ビ 等 一覧表 添付
□
市場調査 容 入居者確保 見込
□
建設
改築 改修
見積書
□
長期
間
業収支計
損益計
□
残高証明書 金融機関等
□
金融機関等 融資 予定 証明書
□
入居者
返還債
い
銀行保証契約等 一時金 徴収
場合
□
金融機関
借入 対
償還計 等調 様式
合築施設 あ 場合
料老人
ム 業
合築施設 含 全体 業
別葉 作成
□
借入金償還計 等一覧表 様式
既
業 借入
回 業 新規借入
別葉 作成
有料老人ホ ム設置届提出書類チェックリスト
□
料老人
ム設置
様式第
号
□
料老人
ム設置
出 項 別添様式
□
定款そ 他基本約款 原本証明
□
面
□
直近
業 度 決算書 原本証明
□
建築基準法第 条第 項 確認
け
証
書類 写
□
入居契約書
□
料老人
ム重要 項説明書
□
護サ ビ 等一覧表
事前協議書作成上の留意点
．事業計画書
業 計 書
略
設置主体 法人 状況
法 人
設 立 日 昭和 成 日
表 者 氏
業 容
定 款 変 更 手 等 法人担当部局 前協議 日 未
既 業
経 営 状 況
会 社 業 容 経営状況
主要 引金融機関
既 業 係 借入額
借入額 千
度元利償還見込額 千
主 償還 源 訳
略
立地条件
土地 権利関係 ア 自己 地 イ 得予定地 ウ 借地
借地 場合 契約期間 日 ～ 日 間
敷地面積 地目 ㎡ 地目
建 設 予 定 地 状 況
市街化 域 市街化調整 域 そ 他
用途地域
第一種 居専用地域 第 種 居専用地域
第一種中高 居専用地域 第 種中高 居専用地域
第一種 居専用地域 第 種 居専用地域
準 居地域 近隣商業地域 商業地域
準 業地域 用途地域指定
都市計 域外
農地 山林 そ 他
用地 規制状況 土地利用調整部局協議 容 相談 無
略
回事業 有料老人ホ ム 係 借入額 載 いこ 様式 借入金償還計画等一覧表 既借入分 内容 金額 を一致さ こ
借入額 事業計画書提出年度当初 残額を 入 こ
規模及び構造設備
新設 増設 増設 改修 改修
建 物 構 造 造 階建 耐火 準耐火 そ 他
建 築 面 積 ㎡ 延床面積 ㎡
建物 権利関係 自己 得予定 借家 予定 含
借家 場合 契約期間 日 ～ 日 間
既 建 物 状 況 日建築
建築基準法 基 く建築確認 用途
複 合 合 築 施 設 状 況
施設種別
称
定員
備考
予 定 期 間 等 契約 成 日 契約 方法
着 成 日
竣 成 予定期間 間
設備 状況
施設 設備 数 当 床面積 備考
一般居 ㎡ ～ ㎡ 法面積 ㎡～ ㎡
護居 ㎡ ～ ㎡ 法面積 ㎡～ ㎡
一時 護 ㎡ ～ ㎡ 法面積 ㎡～ ㎡
食堂 ㎡ ～ ㎡ 法面積 ㎡～ ㎡
浴 ㎡ ～ ㎡
便 ㎡ ～ ㎡
洗面設備 ㎡ ～ ㎡
又 健康管理 ㎡ ～ ㎡
談 又 応接 ㎡ ～ ㎡
㎡ ～ ㎡
宿直 ㎡ ～ ㎡
洗濯 ㎡ ～ ㎡
汚物処理 ㎡ ～ ㎡
護 護職員 ㎡ ～ ㎡
機能訓練 ㎡ ～ ㎡ 法面積 ㎡～ ㎡
健康 生 い施設 ㎡ ～ ㎡
㎡ ～ ㎡
㎡ ～ ㎡
㎡ ～ ㎡
プ ン 無
非常通報装置 無
館 放 設備 無
廊 幅員 中廊 ｍ ～ ｍ
片廊 ｍ ～ ｍ
合築施設 あ 場合 ○○㎡ う △△㎡ 載 ○○ 総延 床面積 △△ 有料老人ホ ム部 分延床面積
室当 床面積 壁芯面積 載 く さい
一 般 居 室 護 居 室 一時 護室 食 堂 機能訓練室 い 備考欄 内 法面積を 載 こ
添付 部門別面積 表 重 要 事 項 説 明 書 入居契約書等
職員 配置等
職種別人員
施設長 管理者
氏
資格 経験
兼任 無
無
主勤
勤 割合
員 人
生活相談員 人
計 作成担当者 人 う 兼 人
機能訓練指 員 人 う 兼 人
護職員 人 う 非常勤 人
護職員
護師又 准 護師 人 う 非常勤 人
栄養士 人
調理員 人
人
人
人
人
合計 人
夜間勤 体制 夜勤 護職員 人 及び 又 護職員 人 合計 人
宿直 護職員 人 及び 又 護職員 人 合計 人
緊急時 急病 火災
等 連絡体制
※ 緊急時 け 職員 関係機関 連絡網
示 … 別添
職員 研修計
研修 項
研修方法
対象職員 回数
職員 衛生管理
容 添付 重要事項
説明書等 載 内容を一致さ
こ
合計 人数
延 く
実人員を 載 こ
採用時 採用後 け 職員 対 研修内容 い 載 こ
採用時 採用後 け 定期健康診断 状況を
施設 管理 運営
緊急時 急病 火災等 対応 い
面 テム
コ 緊急時館
放 プ ン 非常
照明装置 消火栓等
居
共用部
ソフ 面 テム
職員 対応等
※避 誘 方法 火災予防訓練回数等
そ 他
否確認方法 容
協力 療機関
療 機 関
診 療 科 目
在 地
施 設 距
協 力 容
○時間 定期巡回 食事時 確認 日常 安否確認方法 い 載 こ
添付 協力予定医療機関 契約書 基 載 重要事項説明書等 載内容を一致 さ こ
サ ビ
項 目 サ ビ 無 容
食 無
相談助言 無
健康管理 無
治療 協力 無
護 無
機能訓練 無
ョン 無
そ 他
入居者 金銭等管理 方法
業収支計 業費及び 源 業費 訳
土地 得費
土地造成費
建築 費
付帯施設 費
設備費
そ 他 費
募集経費
運転資金等
源 訳
金融機関借入
自己資金
そ 他
計 計
定員 人当 建築単価
千
㎡当 建築単価
千
備考
償還 単 千
回設置 伴 う借入額及び
償還 見込額
業 借入額 元利償還見込額
目 目 目 目 目
料老人 ム
合築施設
主 償還 源
や を得 施設 入居者 金銭等 管理を 場合 具体的 管理 方法 本人又 身元引受人等 定期的報告 内容等 い 載
こ こ 内容 管理規程等 定 こ
長期事業収支計画及び 様式 借入金償還 計画等一覧表 内容 一致 こ
合築施設 あ 場合 有料老人ホ ム事業分 を按分 載 こ
長期事業収支計画及び 様式 金融機関 借入 対 償還計画等調 内容 一致 こ
契約 容 一時金
家賃相当額 充当
～
最多 万 戸
使途
解約時 返還金
護費用 一時金
解約時 返還金
そ 他 一時金
使途
解約時 返還金
額利用料 ～
訳
管理費
使途
食費
護費用 護保険
係 利用料除く
熱水費
家賃相当額
そ 他
改定
護保険 係 利用料
一時金 返還金 保全措置
無 容 無
損害賠償額 予定 定 無 容 無
体験入居 容 期間 費用
無
情報開示
入者 居 希 望情 者報 及公 び開
入
居
ンフ 閲 覧 写 交付 非公開
契約書 閲 覧 写 交付 非公開
重要 項説明書 閲 覧 写 交付 非公開
護サ ビ 一覧表 閲 覧 写 交付 非公開
管理規程 閲 覧 写 交付 非公開
諸表 閲 覧 写 交付 非公開
業収支計 閲 覧 写 交付 非公開
重要事項説明書 入居契約書等 載内容を一致 さ こ
指導指針 以下 い 規定さ い こ 注意 こ 敷金等家賃相当額
関 保証金 受領 退去 時 原状回復費用 を除 全額返還
関係機関 市 消防署等 協議 容
担当課 担当者 協 議 容 及 び 結 果
．添付書類
土地賃 借契約書
要件 満
容
く
い
料老人
ム 業
借地 あ
土地
者
料老人
ム 業
い 協
力
旨 契約 明
建物
法
対抗要件 具備
当初契約 契約期間
あ
自動更新条項 契約 入
い
無断譲渡 無断転
禁 条項 契約 入
い
増改築 禁 特約
い
賃料改定 方法 長期 わ
定
い
相
譲渡等
土地
者 変更
場合 あ
契約 新
者 承
旨 条項 契約 入
い
借地人 著 く 利 契約条件 定
い い
建物賃 借契約書
要件 満
容
く
い
料老人
ム 業
借家 あ
建物
者
料老人
ム 業
い 協
力
旨 契約 明
当初契約 契約期間
あ
自動更新条項 契約 入
い
無断譲渡 無断転
禁 条項 契約 入
い
賃料改定 方法 長期 わ
定
い
相
譲渡等
建物
者 変更
場合 あ
契約 新
者 承
旨 条項 契約 入
い
建物 優
権 契約 定
い
望
い
管理規程 入居契約書
要件 満
容
く
い
管理規程
明示
容
入居者 定員
利用料
サ ビ
容
サ ビ
費用 担
護 行う場合 基準
療 要
場合 対応
金銭等管理 行う場合 金銭等 具体的管理方法 本人又 身元引 人等
定期的報告等
入居契約書
載
け
い 容
ム 類型
入居一時金 利用料等 費用 担 額
提供
サ ビ
容
入居開始 能日
身元引 人 権利 義
契約当 者 追加
契約解除及びそ 場合 対応
入居一時金 返還金
無
管理規程又 入居契約書
載
け
い 容
護サ ビ
提供
場 及び費用 担
護サ ビ
容 頻度及び費用 担
利用料 改定
要 護状態
一時 護
移 場合
師 本人 身元引 人 意見 聴く
要 護状態
居
移 場合 契約 解除
場合
護居
変更
場合
師
本人 身元引 人 意見 聴く
一定 観察機関 設け
含 一連 手
明
家賃相当額 差額 生
場合
扱い
い
考慮
料老人
ム重要 項説明書
載要領
Ｐ
～
入居者 誤解
え
い う必要
項 実態
確
載
護付
宅型 健康型
様式 異
注意
市場調査 容
載要領
Ｐ
近隣 民 対
アン
調査等 実施
そ 結果
入居見込者数 算出
く
い
市 集計
高齢者人口等 統計資料
参考資料
長期 業資金収支計
損益計
載要領
Ｐ
～
点 留意 策定
く
い
合築施設 あ 場合
料老人
ム 業
合築施設 含 全体 業
別葉 作成
く
い
長期 定的 経営
能 計
あ
最
長期的 計
策定
借入金 返済 当
資金計
無理
い計
い
適
実行 能 募集計
基 い い
長期推計 基 く入居時 均 齢 男女比 単身入居率 入 去率 入居者数及び要 護者 生
率等
案
有料老人ホ ム重要事項説明書記載要領
＜介護付＞
様式
料老人 ム重要事項説明書
入 日 成 日
入者 長崎 花子 所属 職 施設長
事業主体概要
事業主体 称 主た 事務所 所 地及び電 番号そ 連絡
事業主体 称
法人等 種類 あ 営利法人
称
株式会社 長崎 い さ
事業主体 主た 事務所 所 地
〒
長崎市桜
事業主体 連絡
電 番号
ＦＡＸ番号
ム ア
あ http://
事業主体 代表者 氏 及び職
氏 長崎 郎
職 代表 締役
事業主体 設立 日 成 日
注
業主体 称 業主体 主 在地 業主体 表者 氏 及び職 業主体 設立 日
法人 簿 容 入
法人等 種類 中 当 種別 選択 入
社会福祉法人 療法人 社団法人 団法人 営利法人 特定非営利活動法人 農業協 組合
＜介護付＞
事業主体 当 都道府 実施 介護サ ビ
介護サ ビ 種類 事業所 称 所 地
＜居宅サ ビ ＞
訪問介護 あ
訪問入浴介護 あ
訪問 護 あ
訪問 ビ ョン あ
居宅療養管理指 あ
通所介護 あ イサ ビ ンタ ○○
通所 ビ ョン あ
短期入所生活介護 あ
短期入所療養介護 あ
特定施設入居者生活介護 あ
福祉用具 あ
特定福祉用具販売 あ
＜地域密着型サ ビ ＞
定期巡回 随時対応型訪問介護 護 あ
夜間対応型訪問介護 あ
認知症対応型通所介護 あ
規模多機能型居宅介護 あ
認知症対応型共 生活介護 あ
地域密着型特定施設入居者生活介護 あ
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 あ
複合型サ ビ あ
居宅介護支援 あ
＜居宅介護予防サ ビ ＞
介護予防訪問介護 あ
介護予防訪問入浴介護 あ
介護予防訪問 護 あ
介護予防訪問 ビ ョン あ
介護予防居宅療養管理指 あ
介護予防通所介護 あ イサ ビ ンタ ○○
介護予防通所 ビ ョン あ
介護予防短期入所生活介護 あ
介護予防短期入所療養介護 あ
介護予防特定施設入居者生活介護 あ
介護予防福祉用具 あ
特定介護予防福祉用具販売 あ
＜地域密着型介護予防サ ビ ＞
介護予防認知症対応型通所介護 あ
介護予防 規模多機能型居宅介護 あ
介護予防認知症対応型共 生活介護 あ
介護予防支援 あ
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 あ
介護老人保健施設 あ
介護療養型 療施設 あ
＜介護付＞ 施設概要
施設 称 所 地及び電 番号そ 連絡
施設 称 称
ア ム長崎 あほ さ
施設 所 地 〒
長崎市桜
施設 連絡
電 番号 ＦＡＸ番号
ム ア
あ
施設 開設 日 成 日
施設 管理者 氏 及び職
氏 長崎 花子
職 施設長
施設 主 利用交通手段
大波止 電停 ｍ 歩 分
施設 類型及び表示事項
類型 介護付 料老人 ム 外部サ ビ 利用型特定施設入居者
生活介護
居住 権利形態 利用権方式
利用料 支払方式 払い方式
入居時 要件 入居時自立 要支援 要介護
介護保険 長崎市指定介護保険特定施設 外部サ ビ 利用型特定施設
長崎市指定介護予防特定施設 外部サ ビ 利用型特定施設
居室 分 全室個室
職員体制 以
そ
介護保険事業所番号
特定施設入居者生活介護 事業 開始 日又 開始予定 日 指定又 許 けた 日
指定又 許 更新 けた場合 そ 日
事業 開始 予定 日 成 日
指定 日
指定 更新 日
注
施設 類型及び表示 項 護付 宅型 容 異 注意
護付
類型 載例 又 護付 料老人 ム 外部サ ビ 利用型特定施設入居者生活 護 入
護保険 載例 又 長崎 市 指定 護保険特定施設 外部サ ビ 利用型特定施設 長崎
市 指定 護予防特定施設 外部サ ビ 利用型特定施設 入
職員体制 一般型特定施設 場合 要 護者 職員 割合 応
い 入
外部サ ビ 利用型特定施設 場合 料老人 ム 職員※人 委 あ 護サ ビ 業 訪問
護※※※※ 訪問 護※※※※ 通 護※※※※ 入 ※ 職員数 ※※※※ 護サ ビ
業 入 前協議時 委 決 い い場合 入 要
そ 他 提携 ム あ 場合 提携 ム利用 ※※※ ム 入 提携 ム
一法人又 別法人 設置 料老人 ム あ 護老人保健施設 病院 診療 特別養護老人 ム等
宅型
類型 宅型 料老人 ム 入
護保険 在宅サ ビ 利用 入
職員体制 項目 要 あ
そ 他 提携 ム あ 場合 提携 ム移行型 ※※※ ム 入 提携 ム
一法人又 別法人 設置 料老人 ム あ 護老人保健施設 病院 診療 特別養護老人 ム等
含 い
護付 宅型共通
居 権利形態 載例 又 建物賃 借方式 入 入居者 死亡 契約終了
場合 利用権方式
利用料 支払い方式 載例 又 一時金方式 選択方式 い 入
入居時 要件 入居時自立 入居時要 護 入居時要支援 要 護 入居時自立 要支援 要 護 い
入
居 載例 又 相部 あ ※人部 ～※人部 入 ※ ～ 数
表示
護保険 業 番号 指定 日 指定 更新 日 護付
＜介護付＞
業者 関 事項
職種 業者 人数及びそ 勤務形態
料老人 ム 人数及びそ 勤務形態
実人数 常 勤 非常勤 合 計 常勤換算
人数
専 非専 専 非専
施設長 生活相談員
護職員 介護職員 機能訓練指 員 計 作成担当者 栄養士
調理員 事務員
そ 業者
週間 うち 常勤 業者 勤務 時間数 時間
※ 常勤換算人数 当 事業所 業者 勤務延時間数 当 事業所 い 常勤 業者 勤務
時間数 除 こ 当 事業所 業者 人数 常勤 業者 人数 換算 た人数
いう
業者 あ 介護職員 い 資格
延 人数 常 勤 非常勤
専 非専 専 非専
社会福祉士 介護福祉士 介護職員基礎研修 訪問介護員
介護支援専門員
業者 あ 機能訓練指 員 い 資格 護職員 兼務
延 人数 常 勤 非常勤
専 非専 専 非専
理学療法士 作業療法士 言語聴覚士
護師及び准 護師 柔道整復師
あ 摩 マ ッ サ 指 師
夜勤 行う 護職員及び介護職員 人数
人数 夜勤帯 均人数
時～ 時
最少人数 休憩者等 除く
注
従業者 あ 護職員 い 資格欄 料老人 ム 人数及びそ 勤 形態欄 入 護職
員 い 資格 い 入 本 入例 常勤専従 護職員 人 う 護福祉士 資格
い 者 訪問 護員 資格 い 者 非常勤専従 護職員 人 う
護福祉士 資格 い 者 訪問 護員 資格 い 者 入
＜介護付＞
特定施設入居者生活介護 提供 当た 業者 人数及びそ 勤務形態
実人数 常 勤 非常勤 合 計 常勤換算
人数
専 非専 専 非専
生活相談員 護職員 介護職員 機能訓練指 員 計 作成担当者
そ 業者
週間 うち 常勤 業者 勤務 時間数 時間
※ 常勤換算人数 当 事業所 業者 勤務延時間数 当 事業所 い 常勤 業者 勤務
時間数 除 こ 当 事業所 業者 人数 常勤 業者 人数 換算 た人数
いう
業者 あ 介護職員 い 資格
延 人数 常 勤 非常勤
専 非専 専 非専
社会福祉士 介護福祉士 介護職員基礎研修 訪問介護員
介護支援専門員
業者 あ 機能訓練指 員 い 資格 護職員 兼務
延 人数 常 勤 非常勤
専 非専 専 非専
理学療法士 作業療法士 言語聴覚士
護師及び准 護師 柔道整復師
あ 摩 マ ッ サ 指 師
管理者 職務 兼務 無 あ
管理者 い 当 業
務 係 資格等 あ
資格等 称
介護支援専門員
特定施設入居者生活介護 利用者 対 護職員及び介護職員 常勤換算方法 人数
割合
注
護付 料老人 ム 入
特定施設入居者生活 護 提供 当 従業者 人数及びそ 勤 形態欄 前 料老人 ム 人数及
＜介護付＞
業者 当 介護サ ビ 係 業務 事 た経験 数等
護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前 度 間 採用者数
前 度 間 職者数
業務 事 た経験 数
未満 者 人数
以 未満 者 人数
以 未満 者 人数
以 未満 者 人数
以 者 人数
機能訓練指 員 計 作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前 度 間 採用者数
前 度 間 職者数
業務 事 た経験 数
未満 者 人数
以 未満 者 人数
以 未満 者 人数
以 未満 者 人数
以 者 人数
業者 健康診断 実施状況 あ
注
従業者 当 護サ ビ 係 業 従 経験 数等
当 施設 勤 数 入
前協議時 入 要
従業者 健康診断 実施状況
＜介護付＞
サ ビ 容
施設 運営 関 方針
～略～
介護サ ビ 容 利用定員等
個 機能訓練 実施 介護報酬 加算 無 あ
夜間 護体制加算 介護報酬 加算 無 あ
人員配置 手厚い介護サ ビ 実施 無 あ
利用者 個 的 選択 介護サ ビ 実施状況
協力 療機関 称 長崎病院 長崎市桜
協力 容
○診療科目 科 外科 整形外科
○協力 容 科 訪問 健康相談 回 健康診断 実施 療費そ 費用 入居者自己負担
協力歯科 療機関 あ そ 称 長崎歯科 院 長崎市江戸
協力 容
○ 回 訪問歯科診療 療費そ 費用 入居者自己負担
要介護時 け 居室 住 替え 関 事項
要介護時 介護 行う場所
現 居室
注
宅型 料老人 ム 場合 個別機能訓練 実施 護報酬 無 夜間 護体制加算 護報酬 無
欄 要 あ
協力 療機関 複数あ 場合 欄 追加 入
入居後 居室 住 替え 場合
一時介護室 移 場合 あ
断基準 手 い
そ 容
院後 日常生活 一時的 介護 要 場合 師 意見 聴 入居者本人 意思確認
身元引 人 意見 聴いたうえ 一時介護室 介護 行う
追加的費用 無 あ
居室利用権 扱い
そ 容
一時的 利用 共用施設 あ 居室 利用権 変更 い
入居一時金償却 調整 無 あ
前 居室 面積 増減 無 あ
前居室 様 変更
便所 変更 無 あ
浴室 変更 無 あ
洗面所 変更 無 あ
所 無 あ
そ 変更 無 あ
そ 容
介護居室 移 場合 あ
断基準 手 い
そ 容
追加的費用 無 あ
居室利用権 扱い
そ 容
入居一時金償却 調整 無 あ
前 居室 面積 増減 無 あ
前居室 様 変更
便所 変更 無 あ
浴室 変更 無 あ
洗面所 変更 無 あ
所 無 あ
そ 変更 無 あ
＜介護付＞
そ あ
断基準 手 い
そ 容
追加的費用 無 あ
居室利用権 扱い
そ 容
入居一時金償却 調整 無 あ
前 居室 面積 増減 無 あ
前居室 様 変更
便所 変更 無 あ
浴室 変更 無 あ
洗面所 変更 無 あ
所 無 あ
そ 変更 無 あ
そ 容
施設 入居 関 要件
自立 い 者 対象 あ
要支援 者 対象 あ
要介護 者 対象 あ
留意事項 歳以
契約 解除 容
体験入居 容 泊 日
入居定員 そ
注
そ 他 欄 一時 護 移動及び一般居 → 護居 替え 外 居 替え 場合 階
移動 護 護職員 近く 移動 又 提携 ム 替え 場合 い 入
施設 入居 関 要件 留意 項 身体状況 護度 外 入居条件 あ 入
契約 解除 容 欄 入居契約 解約条件 入
入居者 状況
入居者 人数 成 日現
要介護 要介護 要介護 要介護 要介護 合計
歳未満 人 人 人 人 人 人 歳以 歳未満 人 人 人 人 人 人 歳以 歳未満 人 人 人 人 人 人 歳以 人 人 人 人 人 人
自立 要支援 要支援 合計
歳未満 人 人 人 人 人 歳以 歳未満 人 人 人 人 人 歳以 歳未満 人 人 人 人 人 歳以 人 人 人 人 人 入居者 均 齢 歳
入居者 男女 人数 男性 人 女性 人
入居率 一時的 い 者 含 ％
前 度 去 た者 人数
要介護 要介護 要介護 要介護 要介護 合計
自宅等 人 人 人 人 人 人
社会福祉施設 人 人 人 人 人 人
療機関 人 人 人 人 人 人 死亡 人 人 人 人 人 人 そ 人 人 人 人 人 人
自立 要支援 要支援 合計
自宅等 人 人 人 人 人
社会福祉施設 人 人 人 人 人
療機関 人 人 人 人 人 死亡 人 人 人 人 人 そ 人 人 人 人 人 入居者 入居期間
入居期間 ヶ 未満 ヶ 以
未満
以 未満
以 未満
以
未満 以
入居者数 人 人 人 人 人 人
注
＜介護付＞
施設 設備等 状況
建物 構造 建築基準法第 条第 号 規定 耐火建築物 あ
建築基準法第 条第 号 規定 準耐火建築物 あ
居室 状況 分 室数 人数 居 室 床 面 積
一般居室個室 あ ㎡～ ㎡
一般居室 婦用個室 あ ㎡～ ㎡
一般居室相部 あ ㎡～ ㎡
介護居室個室 あ 20.0 ㎡～25.0 ㎡
介護居室相部 あ ㎡～ ㎡
一時介護室 あ 20.0㎡～ ㎡
共用便所 設置数 うち男女 対応 能 数
うち車椅子等 対応 能 数
個 室 便 所 設 置 数 個室 け 便所 設置割合 ％
うち車椅子等 対応 能 数
浴室 設備状況 浴室 数 個浴 大浴槽 特殊浴槽 フ 浴
そ 浴室 設備 関 事項
食堂 設備状況 ㎡
入居者等 調理 行う設備状況 あ
そ 共用施設 設備状況
あ そ 容
ビ フ ン 機能訓練室 談 室 図書室
アフ 対応状況
そ 容 全居室 廊 共用施設 手 設置 車い 移動 能
プ ンク 設置状況 あ
自動火災報知設備 設置状況 あ
消防機関 通報 火災報知設備 設置状況 あ
放 設備 設置状況 あ
緊急通報装置 設置状況 一部あ 各居室 あ
外線電 回線 設置状況 一部あ 各居室 あ
ビ回線 設置状況 一部あ 各居室 あ
施設 敷地 関 事項
敷地 面積 ㎡
事業所 運営 法人 所 一部あ あ
抵当権 設定 あ
借 借地
あ
所 者 長崎 郎
契約期間 始 成 終 成
契約 自動更新 あ
施設 建物 関 事項
建物 構造
建物 延床面積 ㎡
事業所 運営 法人 所 一部あ あ
抵当権 設定 あ
借 借家
あ
所 者
契約期間 始 終
＜介護付＞
利用者 苦情 対応 窓口等 状況
事業主体 施設 設置 い 利用者 苦情 対応 窓口
窓口 称 ア ム長崎苦情相談窓口
電 番号
対応 い 時間
日 ～
土曜 ～
日曜 祝日 ～
定休日等
以外 利用者 苦情 対応 窓口等
窓口 称 長崎 国民健康保険団体連合会
電 番号
対応 い 時間
日 ～
土曜 日曜 祝日
定休日等 土曜 日曜 祝日
サ ビ 提供 賠償 事故 発生 た 対応
損害賠償責任保険 加入状況
あ そ 容
○○保険会社 ○○賠償責任保険 加入
そ 介護サ ビ 提供 賠償 事故 発生 た 対応 関 こ
あ そ 容
サ ビ 提供 容 関 特色等
そ 容
～略～
利用者等 意見 把握 体制 第 者 評価 実施状況等
利用者アンケ 調査 意見箱等利用者 意見等 把握 組 状況
あ 実施 た 日
当 結果 開示状況 あ
第 者 評価 実施状況
あ
実施 た 日
実施 た評価機関 称
当 結果 開示状況 あ
注
＜介護付＞
利用料金
利用料 支払い方法
一時金方式
払い方式
選択方式
敷金
家賃
ヶ 分
一時金方式
一時金及び 単位 支払う利用料
齢 応 た金額設定
あ
要介護状態 応 た金額設定
あ
料金プ ン
プ ン
称
一時金
額計
訳
家賃相当額 介護費用 食費 熱水費 管理費
※介護保険サ ビ
自己負担額 含
い
算
定
根
拠
家賃相当額
介護費用
※介護保険サ ビ
自己負担額 含
い
食費
熱水費
管理費
一時金
一時金 償却 関
事項
償却開始日 設定
入居日
初期償却率 ％
想定居住期間 超え 契約
場合 備え 領
額
権利金等 ※
額
※ 成24 3 31日 老人福祉法第29条第1項 規定 出 さ た施設 限
償却
数
想定居住期間
契約終了時返還金 算定方法及び返還金 例
保全措置 実施状況
あ
保全
以
契約終了
返還金
い
起算日
入居日
払い方式
単位 支払う利用料
齢 応 た金額設定
あ
要介護状態 応 た金額設定
あ
料金プ ン
プ ン 称
額計
訳
家賃相当額 介護費用 食費 熱水費 管理費
○○
106,000
途 熱
水費 実費
45,000 0 36,000
実費
25,000※介護保険サ ビ
自己負担額 含
い
算
定
根
拠
家賃相当額
介護費用
※介護保険 サ ビ
自己負担 含
い
食費
熱水費
管理費
一時金方式
払い方式共通
介護保険サ ビ
自己負担額
容
※要介護度 応
介護費用
1
割 徴収
人員配置 手厚い場合 介護サ ビ
再掲
あ
容
利用料
額
日額
算定根
拠
支払い
方法
単位 日割
無
あ
利用者 個 的 選択
生活支援サ ビ 利用料
個 的 選択
生活支援サ ビ
あ
そ
.
料老人
ム設置時 老人福祉法第
29
条第
1
項 規定
出
あ
料老人
ム設置運営指 指針
適合事項
あ
そ
容
添付書類 介護サ ビ 等 一覧表
※ 様
説明 日 成 日 説明者署
添 ＜介護付＞
介 護 サ ビ 等 一 覧 表
特定施設入居者 生活介護費
実施 サ ビ
特定施設入居者 生活介護費 各種
一時金 額
利用料等 実施
サ ビ
途利用料 徴収
た 実施
サ ビ
備 考
介護サ ビ 食事介助
排泄介助 交換
代
入浴 一般浴 介助 清拭 特浴介助
身辺介助 移動 着替え等 機能訓練
通院介助 協力 療機関 通院介助 協力 療機関以外
あ あ あ あ あ あ あ あ あ
あ あ あ あ あ あ あ あ あ
あ あ あ あ あ あ あ あ あ
実費負担
週○回以 場合○○○ 回
週○回以 場合○○○ 回
○○○ 回
生活サ ビ
居室清掃 ネン交換 日常 洗濯
居室配膳 膳
入居者 嗜好 応 た特 食事
理美容師 理美容サ ビ
い物代行 通常 利用 域
い物代行 以外 域
役所手 代行
金銭 貯金管理
あ あ あ あ あ あ あ あ あ あ あ
あ あ あ あ あ あ あ あ あ あ あ
あ あ あ あ あ あ あ あ あ あ あ
実費負担
実費負担
週○回以 場合○○○ 回
○○○ 回
健康管理サ ビ
定期健康診断 健康相談
生活指 栄養指
服薬支援
生活 ム 録 排便 睡眠等
あ あ あ あ あ
あ あ あ あ あ
あ あ あ あ あ
回実施 実費負担
入 院時 入院中 サ ビ
移 サ ビ
入 院時 行 協力 療機関
入 院時 行 協力 療機関以外
入院中 洗濯物交換 い物
入院中 見舞い訪問
あ あ あ あ あ
あ あ あ あ あ
あ あ あ あ あ
○○○ 回
注
自立者 要支援 要 護者 書 け 必要 あ 場合 別葉 備考欄 入
護付 料老人 ム 場合 護保険外 管理費等 行うサ ビ い 中列 あ
入居者 個別選択 サ ビ い 右列 あ
入居見込者数 関する市場調査結果報告書の記載要領
参考様式
入居見込者数 関 市場調査結果報告書
成 日 設置者
調査時期
載例
成 日 ～ 成 日
調査対象者
対象者 説明及び 効 回答 得 数 市 村別 載
載例
市及び近隣市 村 居 ○○○○ 方 在宅サ ビ 利用者 ○○○○ 利用者 金 給者 計 ○○人
訳 市 ○○人 ○○人 ○○人 村 ○○人
調査方法
調査方法 具体的 載
載例
郵 聞 アン 調査
調査 容
調査 項 主 容 簡潔 載
載例
計 施設 対 入居意向 料金 居 面積 設備等 関 意向
細 別 アン 調査票
調査結果 載例
入居見込 者数
○○人 う 市在 者○人 希望 条件等
細
別
注釈 必要 場合 注釈 載
必須 項 い 調査 い場合 要 そ 場合
補足 項 足 場合 要
計 施設 入居見込 者数 補足 必要 項 あ 場合 載
足 場合 本項 載 要
載 項 例
特別養護老人 ム入 待機者等 状況 料金設定 施設 特色 立地条件等
足 場合 要
長期事業資金収支計画、損益計画の記載要領
長期 業収支計
計 費目例 容
入 居 金
家 賃 部 門
収入 入居金一時金収入 新規入居者 家賃相当額 前払金 徴収 入居一時金総額
家賃収入 額家賃相当額
借入金収入 自己資金
ン 収入 建物 一部 い テ ン 収入
利息
支出 入居一時金返還金 途中 去 係 返還金 額
借入金返済 短 長期借入金 経 返済額
借入利息 短 長期借入金 金利 担額
土地 得費 建築関係費
賃借料 土地 建物 開発諸経費
開業前経費 什器 備品費
修繕 替費
租税 保険料 固定資産税等 諸税や各種保険料 計
募集経費 建設協力金
管 理 部 門
収入 管理費収入
そ 収入 入居者 定額徴収 水道 熱費等
支出 管理人件費 護 護 担当者 食 関係職員 外 職員人件費
運営諸経費
健康管理費 入居者健康診断費用等
協力病院協力金 協力病院 支払う提携料等
施設維持費 保 点検 清掃委 費等
消耗品費
水道 熱費 食 部 除く共用部 定額徴収 場合 居 係 水道 熱費
本部経費
介 護 部 門
収入 介護保険収入
保険給付外利用料収入 保険給付外収入 徴収 額徴収額及び都度徴収額
介護一時金収入 保険給付外収入 徴収 護一時金
支出 介護人件費 護 護 担当者 人件費
外部委 費 外部 護サ ビ 提供 業 委 料
運営諸経費
介護一時金返還金 契約終了 伴う保険給付外 護一時金 返還金 額
食 事 部 門
収入 食費収入
支出 食事人件費 栄養士 調理員 人件費 直営 場合
業務委 費 給食業 外部委 場合 委 料
食材費
長期損益計
計 費目例 容
入 居 金
家 賃 部 門
収益 入居金一時金償却益 新規入居者 係 入居一時金初期償 額 合計
入居一時金経 償却益 全入居者 入居一時金経 償 額 合計
家賃収益 資金収支計 数値 転
ン 賃料 利息
費用 駆体償却
設備償却
そ 償却 開業前経費 開 諸経費 開業前募集 伝費等 償
賃借料 土地 建物 資金収支計 数値 転
修繕 替費
租税 保険料
募集経費 開設 広告 伝費 計
借入利息 資金収支計 数値 転
管 理 部 門
収益 管理費収益 資金収支計 数値 転
そ 収益
費用 管理人件費
運営諸経費 健康管理費 協力病院協力金 施設維持費 消耗品費 水道 熱費 本部経費
護 部 門
収益 介護保険収益 資金収支計 数値 転
保険給付外利用料収益
介護一時金初期償却益 新規入居者 係 護一時金初期償 額 合計
介護一時金経 償却益 全入居者 護一時金経 償 額 合計
費用 介護人件費 資金収支計 数値 転
外部委 費 運営諸経費
食
部 門
収益 食費収益 資金収支計 数値 転
費用 食事人件費
