月 日
印
印
本欄 記入し い く さい
係員印 係員印
様式第一 第一条第一項関係 日本工業規格Ａ列4番
提出者 住所又 主 務所 所在地
号
受付欄 適合 定通知書番号欄
日 設計者氏
決裁欄
月 提出者 氏 又 称
出し す こ 計画書及び添付図書 記載 項 実 相違あ せ
読 替え 適用さ 場合 含 規定 よ 建築物エネ ギー消費性能確保計画 提
月
第一面
計画書
株式会社 確認サービス 殿
第 日
代表者 氏
建築物 エネ ギー消費性能 向 関す 法律第1「条第 項 法第15条第 項 規定 よ
号 第
号 号
号 号
号 号
号 号
号 号 登録第
建築士 登録第
建築士 登録第
建築士 登録第
建築士 登録第
．郵便番号
ト．作成し 設計図書
ト．作成し 設計図書
ト．作成し 設計図書 ホ．所在地
ホ．所在地
イ．資格 建築士
．郵便番号
知 登録第 ロ．氏
ヘ．電 番号 ハ．建築士 務所
．郵便番号 ホ．所在地 .代理者
イ．氏 フ ガ ロ．氏
ハ．郵便番号 ．住所 ホ．電 番号
ヘ．電 番号 ハ．建築士 務所 イ．資格
ヘ．電 番号 そ 他 設計者 ロ．氏
.設計者 イ．資格
ホ．所在地
第 面 [建築主等 関す 項]
知 登録第 .建築主
建築士 務所
ハ．建築士 務所 イ．資格
建築士 務所 ．郵便番号
ホ．所在地
イ．資格
知 登録第 建築士 務所
ロ．氏
ヘ．電 番号 代表 設計者
．郵便番号 ロ．氏
知 登録第
ハ．建築士 務所 知 登録第
ハ．建築士 務所 建築士 務所
［建築物及びそ 敷地 関す 項］
㎡
㎡
㎡
階 階
□ □
□ □ □
月 日
月 日
．延べ面積
．構造
． 当す 地域 区分
地 地
非住宅建築物
建築物エネ ギー消費性能確保計画
．敷地面積
．建築面積
．工 着手予定 月日 ．地 地番
．建築物 用途 ．建築物 階数
．備考
．工 完了予定 月日
第 面
．工 種別
複合建築物
地域
成
成
一部 改築 増築
新築
．付近見取図
．配置図
［非住宅部分 関す 項］
㎡ ㎡
㎡ ㎡
㎡ ㎡
㎡ ㎡
㎡ ㎡
□ □ 無
月
□ □
□
全 体 改築部分
．基準省 附則第 条 適用 無
．非住宅部分 エネ ギー消費性能 全 体
増築部分 イ．新築
ロ．増築
ハ．改築
．非住宅部分 床面積 床面積 開 部分 除い 部分 床面積 ．非住宅部分 用途
．備考
第 面
Ｇ /
基準省 第 条第 項第 号ロ 基準
国土交通大臣 認 方法及びそ 結果 ＢＥ
竣工 月日 日 竣工
基準省 第 条第 項第 号イ 基準 基準一次エネ ギー消費量
設計一次エネ ギー消費量
Ｇ /
［住宅部分 関す 項］
戸
㎡ ㎡
㎡ ㎡
㎡ ㎡
㎡ ㎡
㎡ ㎡
□ □ 無
□ □ 無
月
□
□
□国土交通大臣 認 方法及びそ 結果 ＢＥ
一次エネ ギー消費量 関す 様基準 認定 受 所管行 庁 称
．備考
Ｇ / Ｇ / 改築部分
．基準省 附則第 条 適用 無
．住宅部分 エネ ギー消費性能 ．基準省 附則第 条 適用 無
増築部分 ハ．改築 全 体 ロ．増築
第六面
．建築物 住戸 数
．住宅部分 床面積 床面積 開 部分 除い 部分 床面積 イ．新築
全 体
共用部分 基準一次エネ ギー消費量 共用部分 設計一次エネ ギー消費量
Ｇ / Ｇ /
竣工 月日 日 竣工
［住戸 関す 項］
階
．専用部分 床面積 ㎡
□
□ □
□
□
□ □
．住戸 在す 階
．住戸 エネ ギー消費性能
基準一次エネ ギー消費量
基準値 冷 期 均日射熱取得率
第七面
．住戸 番号
.外壁 窓等 通し 熱 損失 防止 関す 項
.一次エネ ギー消費量 関す 項
外壁 窓等 通し 熱 損失 防止 関す 様基準 国土交通大臣 認 方法及びそ 結果
基準対象外
基準値 外皮 均熱貫流率
#３/A Ｗ/。㎡ #３/A Ｗ/。㎡
Ｇ / Ｇ /
一次エネ ギー消費量 関す 様基準 国土交通大臣 認 方法及びそ 結果 ＢＥ
設計一次エネ ギー消費量
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
□ □ 無
□ □
□ □ □
□
□ □
。ロ)そ 他 部分
□ □ 無
□ □
□ □ □
□
□ □
)土間床等 外周部分 基礎
□ □ 無 □
□ □
。ロ)そ 他 部分
□ □ 無 □
□ □
内張断熱工法
厚さ ．住戸 係 項
別紙 外壁 窓等 通し 熱 損失 防止 関す 様基準又 一次エネ ギー消費量 関す 様基準 用い 場合
。イ)外気 接す 部分 当箇所 無
。 )外壁 窓等 通し 熱 損失 防止 措置
) 根又 天
内断熱工法
充填断熱工法 外張断熱工法 外断熱工法
種別
内断熱工法
熱貫流率 放/。㎡ K) 熱抵抗値 。㎡ K /放 断熱 種別及び厚さ
充填断熱工法
外断熱工法 外張断熱工法 断熱性能
断熱 施工法
断熱性能 断熱 施工法 )壁
㎜ 厚さ
内張断熱工法
内張断熱工法
断熱 種別及び厚さ 種別 ㎜
熱貫流率 放/。㎡ K) 熱抵抗値 。㎡ K /放 厚さ
)床
断熱 施工法 内断熱工法 充填断熱工法
外断熱工法
外張断熱工法 内張断熱工法
断熱性能 断熱 種別及び厚さ 種別 厚さ
断熱性能 断熱 種別及び厚さ 種別 厚さ
㎜ 熱貫流率 放/。㎡ K) 熱抵抗値 。㎡ K /放
㎜ 熱貫流率 放/。㎡ K) 熱抵抗値 。㎡ K /放
当箇所 無
断熱 施工法 内断熱工法 充填断熱工法
外断熱工法 外張断熱工法
。イ)外気 接す 部分 当箇所 無
断熱性能 断熱 種別及び厚さ 種別
厚さ
㎜ 熱貫流率 放/。㎡ K) 熱抵抗値 。㎡ K /放
当箇所 無
□
□
□
□ み「5度 設置す
□
)構造熱橋部
□ □ 無
（ ㎜ 断熱補強 熱抵抗値 。
．備考 )開口部
開口部比率 開口部比率区分
断熱性能 建具等 種類 建具 質 構造 ガ ス 種別
放/。㎡ K) 熱貫流率
日射遮蔽性能
ガ ス 日射熱取得率 日射熱取得率
当箇所 無
断熱性能 断熱補強の範囲 付属部
さし 軒等
記 外 方 設置す
㎡ K /放
。 )空気調和設備等 係 エネ ギー 効率的利用 措置
暖
冷
換気
照明
給湯
暖 設備
冷 設備
換気設備
照明設備
給湯設備 効率
効率 効率 効率
別紙 .建築主
イ．氏 フ ガ ロ．氏
ハ．郵便番号 ．住所 ホ．電 番号
ハ．郵便番号 ロ．氏
イ．氏 フ ガ
イ．氏 フ ガ ロ．氏
．住所 ホ．電 番号
ロ．氏 ロ．氏 ハ．郵便番号
．住所
．住所
イ．氏 フ ガ ホ．電 番号
．住所
ロ．氏 ホ．電 番号 イ．氏 フ ガ
ロ．氏 ．住所 ホ．電 番号 ハ．郵便番号
ホ．電 番号 ホ．電 番号
ハ．郵便番号 イ．氏 フ ガ
．住所
イ．氏 フ ガ
そ 他 設計者
号 号
号 号
号 号
号 号
号 号 別紙 .設計者
イ．資格 建築士 登録第
ロ．氏
ハ．建築士 務所 建築士 務所 知 登録第
．郵便番号 ホ．所在地 ヘ．電 番号
ト．作成し 設計図書
イ．資格 建築士 登録第
ロ．氏
ハ．建築士 務所 建築士 務所 知 登録第
．郵便番号 ホ．所在地 ヘ．電 番号
ト．作成し 設計図書
イ．資格 建築士 登録第
ロ．氏
ハ．建築士 務所 建築士 務所 知 登録第
．郵便番号 ホ．所在地 ヘ．電 番号
ト．作成し 設計図書
イ．資格 建築士 登録第
ロ．氏
ハ．建築士 務所 建築士 務所 知 登録第
．郵便番号 ホ．所在地 ヘ．電 番号
ト．作成し 設計図書
イ．資格 建築士 登録第
ロ．氏
ハ．建築士 務所 建築士 務所 知 登録第
ト．作成し 設計図書 ．郵便番号
ホ．所在地 ヘ．電 番号
結構 す
こ 様式 い 使用す 用語 特別 定 あ 場合 除くほ 建築物エネ ギー消費性能 注意
1.各面共通関係
基準等 定 省 成「8 経済産業省 国土交通省 第1号 基準省 いう い 使用す 用語 例 よ す
「.第一面関係
配置図 縮尺 方 敷地境界線 敷地内 建築物 置 計画 係 建築物 他 建 く さい 未申請 場合 申請す 予定 市 若しく 都道府県 又 指定確認検査機関
称及び 務所 所在地 記入し 申請 し 遅滞 く 申請 し 旨 申請先 変更し 場 合 い 申請 し 市 若しく 都道府県 又 指定確認検査機関 称及び 務所 所 在地 含 出 く さい 所在地 い ○○県○○市 郡○○ 程度
4.第 面関係
「.代理者 欄 建築主 委任 受 提出 す 場合 記入し く さい
「.代理者 及び 」.設計者 欄 代理者又 設計者 建築士 務所 属し い そ 称 書 建築士 務所 属し い い 所在地 そ 代理者又 設計者 住所 書
」.設計者 欄 代表 設計者及び提出 係 建築物 エネ ギー消費性能確保計画 係 他 すべ 設計者 い 記入し く さい
提出者 法人 あ 場合 代表者 氏 併せ 記載し く さい
提出者 氏 法人 あ そ 代表者 氏 記載 自署 行う場合 押印 省略す
こ す
」.第 面関係
建築主 者 場合 1.建築主 欄 代表 建築主 い 記入し 別紙 他 建 築主 い 記入し 添え く さい
1.建築主 欄 建築主 法人 場合 イ 法人 称及び代表者 氏 フ ガ ロ 法人 称及び代表者 氏 法人 所在地 建築主 マンション 管理 行う建物 区分所 等 関す 法律第」条又 第【5条 規定す 団体 場合 イ 団体
4.確認 申請 欄 当す チ ッ ッ ス ✓ マー 入 申請済 場合 申請 し 市 若しく 都道府県 又 指定確認検査機関 称及び 務所 所在地 記入し
記入し く さい
称及び代表者 氏 フ ガ ロ 団体 称及び代表者 氏 団体 所在地
い く さい
【.建築物 用途 及び 】.工 種別 欄 当す チ ッ ッ ス ✓ マー 入 く さい
9. 当す 地域 区分 欄 い 地域 区分 基準省 第1条第1項第「号イ。1) 地 域 区分 いい す
5.第四面関係
第六面 確認申請等他 制度 申請書 写し 必要 項 補 追加し 記載し 書面そ 他 記載すべ 項 すべ 明示さ 別 書面 代え こ す
準一次エネ ギー消費量 及び 共用部分 設計一次エネ ギー消費量 記載し く さい 。「) こ 欄 い 次 掲 用語 意義 そ 次 し す
) ＢＥ 設計一次エネ ギー消費量 そ 他一次エネ ギー消費量 除く 基準一次エネ ギー消費量 そ 他一次エネ ギー消費量 除く 除し いい す
) 一次エネ ギー消費量 関す 様基準 基準省 第1条第1項第「号ロ。「) 規定す 国土交 通大臣 定 基準 いい す
。1) 基準一次エネ ギー消費量 設計一次エネ ギー消費量 及び ＢＥ 一次エネ ギー消費量 関す 様基準 又 国土交通大臣 認 方法及びそ 結果 当す チ ッ ッ ス ✓ マー 入 記載し く さい 基準一次エネ ギー消費量
設計一次エネ ギー消費量 及び ＢＥ い 住宅部分全体 数値 記載し く さい ＢＥ い 小数点第 未満 数値 記載し く さい 一 次エネ ギー消費量 関す 様基準 用い 場合 別紙 細 記載し 共用部分 基
」.基準省 附則第「条 適用 無 欄 当す チ ッ ッ ス ✓ マー 入 場合 申請 係 建築物 地域 気候及び風土 応 住宅 あ こ よ 基準省 第 1条第1項第「号イ 適合させ こ 困難 あ 認定 受 所管行 庁 称 記載し く
4.基準省 附則第4条 適用 無 欄 当す チ ッ ッ ス ✓ マー 入 場合 申請 係 建築物 新築工 竣工 月日 記載し く さい
5.住宅部分 エネ ギー消費性能 欄 内容 従 記載し く さい さい
第六面 第 面 【.建築物 用途 欄 複合建築物 選択し 場合 記載し さい 「.住宅部分 床面積 欄 第 面 】.工 種別 欄 工 種別 応 住宅部分 床面 積 記載し さい 増築又 改築 場合 延べ面積 併せ 記載し さい
「.住宅部分 床面積 欄 い 床面積 住宅部分 床面積 いい 開 部分 除い 部分 床面積 第4条第1項 規定す 床面積 いい す
】.第六面関係
床面積 記載し さい 増築又 改築 場合 延べ面積 併せ 記載し さい
「.非住宅部分 床面積 欄 い 床面積 非住宅部分 床面積 いい 開 部分 除い 部分 床面積 建築物 エネ ギー消費性能 向 関す 法律施行 成「8
第8号 いう 第4条第1項 規定す 床面積 いい す
」.基準省 附則第」条 適用 無 欄 当す チ ッ ッ ス ✓ マー 入
そ 他一次エネ ギー消費量 除く 基準一次エネ ギー消費量 そ 他一次エネ ギー消費 場合 計画 係 建築物 新築工 竣工 月日 記載し く さい
4.非住宅部分 エネ ギー消費性能 欄 基準省 第1条第1項第1号イ 基準 基準 省 第1条第1号ロ 基準 又 国土交通大臣 認 方法及びそ 結果 当す チ ッ ッ
量 除く 除し いい す 【.第 面関係
1.非住宅部分 用途 欄 建築基準法施行規則 昭和「5 建設省 第40号 別紙 表 用途 区分 従い記入し さい
「.非住宅部分 床面積 欄 第 面 】.工 種別 欄 工 種別 応 非住宅部分
ス ✓ マー 入 記載し く さい ＢＥ い 小数点第 未満 数値 記載し く さい
4.非住宅部分 エネ ギー消費性能 欄 い ＢＥ 設計一次エネ ギー消費量
) ＢＥ 設計一次エネ ギー消費量 そ 他一次エネ ギー消費量 除く 基準一次エネ ネ ギー消費量 そ 他一次エネ ギー消費量 除く 除し いい す
) 一次エネ ギー消費量 関す 様基準 基準省 第1条第1項第「号ロ。「) 規定す 国土交通 大臣 定 基準 いい す
) 外壁 窓等 通し 熱 損失 防止 関す 様基準 基準省 第1条第1項第「号イ。「) 規 定す 国土交通大臣 定 基準 いい す
) 基準対象外 基準省 附則第4条第1項 規定 適用 受 場合 いい す
第七面 確認申請等他 制度 申請書 写し 必要 項 補うこ 複数 住戸 関す 情報 集約し 記載す こ 等 よ 記載すべ 項 全 明示さ 別 書面 代え こ
す
く さい 一次エネ ギー消費量 関す 様基準 用い 場合 別紙 細 記載し 用い 場合 別紙 細 記載し く さい
く さい
。」) こ 欄 い 次 掲 用語 意義 そ 次 し す
取得率 い そ 基準値 基準省 第1条第1項第「号イ。1) 表 掲 数値 い う 併せ 記載し く さい 外壁 窓等 通し 熱 損失 防止 関す 様基準
。「) 「.一次エネ ギー消費量 関す 項 い 基準一次エネ ギー消費量 設 計一次エネ ギー消費量 及び ＢＥ 一次エネ ギー消費量 関す 様基準 又
国土交通大臣 認 方法及びそ 結果 当す チ ッ ッ ス ✓ マー 入 記載し く さい ＢＥ い 小数点第 未満 数値 記載し く さい
4.住戸 エネ ギー消費性能 欄 内容 従 記載し く さい
。1) 1.外壁 窓等 通し 熱 損失 防止 関す 項 い 外皮 均熱貫流率 及 び 冷 期 均日射熱取得率 外壁 窓等 通し 熱 損失 防止 関す 様基準
国土交通大臣 認 方法及びそ 結果 又 基準対象外 当す チ ッ ッ ス ✓ マー 入 記載し く さい 外皮 均熱貫流率 及び 冷 期 均日射熱 8.第七面関係
第七面 第 面 【.建築物 用途 欄 複合建築物 選択し 場合 住戸 作成 し く さい
し く さい
記載す 必要 あ せ
い 9.別紙関係
1欄 共 住宅等又 複合建築物 住戸 係 措置 い 住戸 記入し く さい 計画 係 住戸 数 あ 場合 当 各住戸 関し 記載すべ 項 全 明示
さ 別 書面 代え こ す
1欄 。1) 1 」 断熱 施工法 部 断熱 施工法 複数用い い 場合 主 施工法 チ ッ ッ ス ✓ マー 入 く さい 主 施 工法 外 施工法 い 主 施工法 準 別紙 う 当 部 係 項 記入し
添え こ 妨 あ せ
1欄 。1) 1 4 断熱性能 断熱 種別及び厚さ 熱貫流率 又
1欄 。1) 【 当箇所 無 当箇所 あ 場合 チ ッ ッ ス ✓ マー 入 断熱性能 欄 断熱補強 範 及び 断熱補強 熱抵抗値 記入
熱抵抗値 う 当す チ ッ ッ ス ✓ マー 入 併せ 必要 項 記入 し く さい 断熱 種別及び厚さ い 当 部 使用し い 断熱 料 及び
1欄 。1) 」 及び4 イ 及び ロ 当箇所 無 当箇所 あ 場合 チ ッ ッ ス ✓ マー 入 く さい
1欄 。1) 5 開口部比率 外皮面積 合計 占 開口部 面積 割合 いい す 1欄 。1) 5 開口部 う 主 対象 し 必要 項 記入し く さい
熱効率 そ 記載し く さい し 浴室等 台所及び洗面所 い場合 給湯 欄
1欄 書 表せ い 項 特 記入すべ 項 「欄 記入し 又 別紙 記入し 添え く さ 1欄 。「) 暖 冷 換気 照明 給湯 い 住戸 設置す 設備 機器 照明 あ 非居室 白熱灯又 こ 等 性能 照明設備 採用し い旨
そ 効率 照明 除く 記載し く さい 設備機器 複数あ 場合 最 効率 い設 備機器 そ 効率 記載し く さい 効率 欄 暖 熱源機 熱効率又 暖 能 力 消費電力 除し 値 冷 冷 能力 消費電力 除し 値 換気 換気回数 及び比消費電力 全般換気設備 消費電力 設計風量 除し 値 いう 熱交換換気 厚さ 記入し く さい
設備 採用す 場合 あ 比消費電力 効換気量率 除し 値 給湯 熱源機 1欄 。1) 5 断熱性能 建具等 種類 又 熱貫流率 当す チ ッ ッ ス ✓ マー 入 必要 項 記入し く さい
1欄 。1) 5 日射遮蔽性能 ガ ス 日射熱取得率 付属部 又 さし 軒等 い 当す チ ッ ッ ス ✓ マー 入 必要 項 記入し く さい
