受付番号 ※
競技成績証明書
フリガナ
性
別 男 ・ 女 氏 名
競 技 種 目
ポジション 専門種目等 競技成績
レ ベ ル
No. 年月日 出 場 大 会 名 団体・ 個人の別
順 位 ・ 記 録 備 考
全 国 大 会
①
②
③
④
地
区(
九 州
等)
大 会
⑤
⑥
⑦
⑧
都 道 府 県 大 会
⑨
⑩
⑪ ⑫ ⑬
特記事項
※ 記載にあたっては裏面を参照してください。
（上記記載事項に誤りがないことを証明します。）
平 成 年 月 日
高等学校名
記載責任者役職名 氏名
Word 2018年度 推薦入学試験要項等ページ｜推薦入学試験特設ページ｜熊本学園大学
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