肩 関 節21巻 第2号245-249,1997.
上腕骨外科頚偽 関節の観血 的治療
慶應 義塾大 学整 形外科浪
花
豊
寿 ・小
川
清
久
国立栃木病院整形外科
吉
田
篤
小田原市立病院整形外科
井
口
理
Operative Procedures for Nonunion of the Surgical Neck
of the Humerus.
by
NANIWA Toyohisa and OGAWA Kiyohisa
Department of Orthopaedic Surgery, School of Medicine,Keio University
YOSHIDA Atsushi
Department of Orthopaedic Surgery, National Tochigi Hospital
INOKUCHI Wataru
Department of Orthopaedic Surgery, Odawara Municipal Hospital
Nonunion of the surgical neck of the humerus which is underlain by osteoporosis in many cases,often
challenges treatment.In this report,we evaluated the results of treatment by the operative procedures.
We studied 7 shoulders of 7 patients who were treated by the operative procedures for nonunions of the
surgical neck of the humerus in the 9-year-period of from 1985 to 1994.They included 3 males and 4
fe-males aged from 34 to 76 years(average60).The mean initial treatment-to-surgery interval was 9
months(range 2 months to 1 year and 10 months).Autogenous bone grafting was carried out on all the
patients,using a 95 angle plate in 2 patients and K-wires with tension band wiring in 5 patients.
Good union was obtained in all the patients,the mean period to union being 5 months(range 4 to
months).None of them experienced any pain in their day to day activities,and they all returned to their
pre-injury occupations or their full range of normal activity.But it took them 6 months to 1 year and
10 months(average 11 months)to restore their maximum range of montion.The patients were left with
some restriction of motion,compared with the intact side.
If such on immobilization can be accomplished that a firm fixation,especially in rotation,is achieved,the prognosis would be rather favorable.Therefore,operative procedures should first be consid-ered when a nonunion of the surgical neck of the humerus is encountered instead of hemiarthroplasy.
Key words : 上 腕 骨 外 科 頚(Surgical neck of the humerus)偽 関 節(Nonunion) 骨 質 の 低 下(Declined bone quality)
傘原稿 受付 日1996年11月30日 受 付
The Shoulder Joint, Vol.21, No.2, 245-219, 1997. は じ め に 上 腕骨 外 科 頚 骨 折 は 高齢 者 に多 い 骨折 の一 つ で,偽 関 節 を形成 す る と骨 粗霧,拘 縮 や 全 身 的 な 合 併症 の ため に 治 療 に難 渋 す る こ とが 多 い.こ れ に対 し従来,T-plate2}8), エ ン ダー等 の髄 内 釘,Rushpin2},又 これ ら に8字 締 結 を組 み合 わせ た 方 法1翻 な ど さ ま ざ まな 方 法 が 試 み ら れ て きた.こ れ は 翻 っ て考 え れば,全 例 に 良好 な結 果 が 得 られ る決 定 的 な 方 法 が無 い こ と を示 して い る こ とに な る.一 方 医 師 個 々 人 に お い て は,遭 遇 す る症 例 数 が 必 ず しも多 くな い こ と もあ い ま っ て,症 例 毎 に さ ま ざ まな 方 法 を試行 錯 誤 して 用 い て い るのが 現状 であ ろ う.し か し, 術 式 の 有効 性 は 一 定 の 方針 と適 応 に従 っ て行 って み ない と判 定 で きない.そ こで我 々 は,上 腕骨 外 科 頚 偽 関 節 に 対 し一定 の方 針 と適 応 に従 い 観血 的治 療 を施 行 して きた. 今 回 こ れ らの術 後 成 績 を検 討 した の で 報告 す る. 対 象 と 方 法 対 象 は1985年 ∼!994年 の9年 間 に上 腕骨 外 科 頚 偽 関 節 (遷 延 治癒 骨 折 を1例 含 む)に 対 し観 血 的 治 療 を施 行 し た7例7肩 で あ る.男 性3例,女 性4例,年 齢 は34∼76 歳,平 均60歳 で あ っ た.初 期 治 療 か ら手術 を行 う まで の 期 間 は,偽 関 節 の6肩 で は3.5ケ 月 ∼1年10ケ 月,平 均 10ケ 月,遷 延 治 癒 骨折 で は2ケ 月 で あ っ た.受 傷 時 の 骨 折 型 は,1-part骨 折(minimaldisplacement>が2 例,2-part骨 折 が3例,不 詳 が2例 で あ っ た.初 期 治 療 と して は,遷 延 治 癒 骨 折 の1例 がhang加gcastで 保 存 的 に,他 の6例 は 手術 的 に治 療 され て い た.4例 は intramedullarypinnig,2例 はplate固 定 で あ っ た. Intramedullarypinnigの4例 中2例 は初 期 治 療 か ら 我 々 が担 当 した が,他 の5例 は他 院 で 治療 され てい た 、 偽 関 節 に対 す る手 術 時,7例 中5例 に全 身 的合 併 症 を認 め た(表1>. 表1対 象 症 例
I.M. pinnirig : intrarnedullary pinning ; 95 ° A-P: angle plat e
手 術 方 法:骨 長 を保 つ た め に,全 例 に腸 骨 内壁 か らの 自家 骨 移 植 を行 う こ とを 原則 と した.固 定 方 法 は,骨 頭 骨 片 が 大 き な症例 に 対 して は95"angleplate(A-O>, 小 さ い症 例 に対 して はKirschner鋼 線(以 下K-W)及 び 軟 鋼 線 と非 吸 収性 縫 合糸 に よ る8字 締結 を用 い た(図1>. 図1上 腕 骨 外 科 頚偽 関節 の治 療 方 針 8字 締 結 にあ た っ て は,ま ず 非 吸 収 性縫 合 糸 を腱 板 の最 遠 位 部 で 全 層 を通 す よ うに設 置 した.縫 合 糸 が腱 板 を貫 い て い る箇 所 に一 致 して,K-Wを 厚 い皮 質 骨 の あ る腱 板 付 着 部 か ら刺 入 し,さ らに遠 位 骨 片 の 皮 質 を貫 い て安 定 化 させ た.次 に これ らのK-Wを 利 用 し,腱 板 外 で軟 鋼 線 に よ る8字 締 結 を行 な い,最 後 に非 吸 収 性 縫 合 糸 に よ る8字 締 結 を行 な っ た.8字 締 結 は,最 低 前外 側 と後 外 側 の2箇 所 に設 置 した. A-0群 は2例,K-W群 は5例 で あ った.こ れ ら症 例 の 疾 痛 ・可 動域 を調査 し》 更 に,直 接 検 診 し得 た6症 例 の 治 療 成 績 をJOAscoreで 評価 した(表2).直 接 検 診 の 術 後 経 過 観 察 期 問 は1年1ケ 月 ∼10年4ケ 月,平 均 4年3ケ 月で あ っ た.直 接 検 診 を し得 なか った1例(症 例4)は,術 後10年 の現 在 の 自覚 症 状 を電 話 に よ り調 査 した. 表2術 後 経 過 ・成績 結 果 全例 に骨 癒 合 を認 め,骨 癒 合 ま で の期 間 は4ケ 月 ∼10 ケ 月,平 均5ケ 月で あ っ た.日 常生 活 に不 便 を感 じな く な る まで可 動 域 が 回 復 した の は6ケ 月 ∼1年10ケ 月,平 一246一
肩 関 節21巻 第2号245-249,1997. 均llケ 月 で あ っ た. 直 接検 診 し得 た6症 例 で は,脳 梗 塞 に よる対 側 片 麻 痺 で 手 術 側 をT字 杖 で荷 重 肢 と して 用 い て い た症 例3を 除 き,日 常 生 活で 疹 痛 を認 め た 症 例 は な か っ た.機 能 的 に は全 例受 傷 以前 の仕 事 又 は生 活 レベ ル に復 帰 して お り, 満 足 す る もので あ った,し か し,直 接 検診 し得 た6例 の 可動 域 制 限 は,健 側 と比較 して挙 上 が5∼50。,平 均20。, 外 旋 が5∼45。,平 均20。,内 旋 が0∼7椎 体,平 均3 椎 体 で あ っ た.JOAscoreは,健 側91∼100点,平 均94 点 に 対 し,患 側 は可 動 域 制 限 に よる 減 点 の た め76点 ∼89 点,平 均85点 で あ った. 代 表 症例 症 例1:67歳,女 性. 自転 車 で転 倒 し,右 上 腕 骨 近 位端 骨 折 を受 傷 した.近 医 でT-plate固 定後,理 学 療 法 を 施 行 す る も,疹 痛 及 び 可 動域 の改 善 は認 め なか った.術 後2年2ケ 月で 当科 を 受 診 した(図2A). 手 術時,偽 関 節 部 に は全 く安 定 性 が な か っ た.2.5× 1×1cmの 腸 骨 片 を,遠 位 髄 腔 内 と骨 頭 に咬 合 させ た. Bladeを35mmに 調 整 した7穴 の95。angleplateを, 棘 上 筋付 着 部 のlcm下 方 よ り打 入 し,骨 頭 に海 綿 骨 用 ス クリュ ー1本,骨 幹 部 に皮 質骨 用 ス ク リュ ー5本 とナ ッ トを使 用 して固 定 した.(図2B). 術 後2週 間の 機 能 的 中間 位 固 定 後,理 学 療 法 を開 始 し た.術 後2ケ 月 よ り自動 運 動 を,3ケ 月 目よ り積 極 的 な 他動 的可 動 域 訓 練 を開 始 した.術 後4ケ 月 のX線 骨 癒 合 を認 め た.術 後1年1ケ 月で 可動 域 制 限は,健 側 に比 し, 挙 上15度,外 旋15度,内 旋5椎 体 と な り,」OAscore は88点(健 側91点)で あ った(図2C). ABC 図2症 例1,67歳,女 性. A謂 潔 鶴 £1「ewのloosening・ 又偽 関 節 部 B.術 直 後. C.術 後1年1ケ 月.骨 癒 合 は 良 好 で,JOAscore は88点 で あ る 。 症 例7:76歳,男 性,画 家 。 転 倒 に よ り受 傷 し,近 医hangingcastに よ る治 療 を 受 け てい た.6週 間 後 メ ニエ ー ル病 の た め 当院 神 経 内科 に緊 急 入 院 し,同 時 に 当科 を受 診 した.初 診 時,骨 折 部 に吸 収 像 が あ り,異 常 可 動 性 を認 め た.Castを 除 去 しs lingで 経 過 観 察 して い た が,2週 間後 のX線 上,骨 片 の 骨 吸 収 像 並 びに 相 対 す る骨 片 での 骨硬 化像 が 著明 とな り, 仮 骨 形 成 を認 め ず,骨 頭 の内 反 変 形 が増 強 した た め 手術 を施 行 した(図3A). 手 術 時,骨 頭 の 内 部 は全 く空 洞 化 して お り辺 縁 は硬 化 して いた.4×1×2cmの 腸 骨 片 を,遠 位 髄 腔 内 と骨 頭 に咬 合 させ た.2,0mmのK-Wを 小 結 節 よ り1本,棘 上 筋 付 着 部 よ り2本,棘 下 筋 付 着 部 よ り1本 刺 入 した.1. Omm軟 鋼 線 と3号 ワ ヨラ ック ス で8字 締 結 を行 っ た(図 3B). 術 後10日 間 の 機 能 的 中 間位 固 定 後,CPMを 開 始 した. 術 後10週 よ り自動 運動 を,X線 上 骨癒 合 を認 め た 術 後5 カ 月 よ り積 極 的 な 他動 的可 動 域 訓 練 を 開始 した.術 後2 年5ケ 月 の 現 在,可 動 域 制 限 は,健 側 に比 し,挙 上5度 外 旋10度,内 旋1椎 体 とな り,日 常生 活 上 疹 痛 は金 く認 め な い.JOAscoreは89点(健 側94点)で あ った(図 3C). ABC 図3症 例7。76歳,男 性. A.骨 頭 の 内反 変 形 が著 明で あ る. B.2.OmmK-Wを 小 結 節 よ り1本,棘 上 筋 付 着 部 よ り2本,棘 下 筋 付 着 部 よ り1本 刺 入 し,1.O mmの 軟 鋼 線 を2本 使 用 し8字 締 結 を施 行. C。 術 後2年5ケ 月.骨 癒 合 は良 好 で,JOAscore は89点 で あ る. 考 察 上 腕 骨 外 科 頚 偽 関節 の 要 因は さ まざ ま であ るが,大 多 数 の 症 例 にお い て は複 数 の 要 因 が 関与 してい る(表3). 自験 例 に お い て も,各 症 例 を検 討 す る と多か れ 少 な か れ これ らの 要 因 が複 数認 め られ た.偽 関節 の治 療 にお い て も これ らの 要 因 は十 分 に考 慮 され ね ば な らない. 一247一
The Shoulder Joint, Vo1.21, No.2, 245-249, 1997. 表3上 腕 骨 外 科 頚 偽 関 節 の 要 因 で.患者側 の要因 骨質の低 下(骨 粗霧、骨欠損)11鯛 鯛 多発外傷2》 全身性疾 患2} 2解 剖学 的要因 大胸筋 による遠位骨片の転位 荊6問 軟部組織 の介在(三 角筋、上腕二頭筋等)2}4}e}鯛 3.治療側 の要因 不適 当な 固定、固定期間の不 足2圃 骨折部 の過牽引(HaRgingcast等)で}2}4}6} 不十分 な内固定 によ る観血 的整復固定術 鱗81 上 腕骨 外 科 頚 偽 関 節 の手 術 的治 療 は,人 工 骨 頭 置 換 術 と観 血 的整 復 固 定 術 に 大 別 され る.人 工 骨 頭 置換 術 の場 合,関 節 面 が 適 合 す る よ うに上 腕 骨 長 を整 え,三 角 筋 ・ 腱 板 の機 能 を維 持 す る こ とが 必 要 で あ る.こ れが 不 可 能 な場 合 は,術 後 著 しい 機 能 障 害 や 不 安 定 肩,prosthesi Sのloosening等 を起 こす5》.従って 適 応 は,著 しい 骨 頭 の 変 形 が あ る場 合,関 節 症性 変 化 が 強 い 場 合 に 限 る との 報 告P鯛 が多 く,我 々 も可 能 な 限 り,観 血 的整 復 固 定 術 を行 うべ きで あ る と考 え て い る 。 偽 関 節 の観 血 的 整 復 固 定 術 で は,既 に存 在 して い る拘 縮 に対 す る早 期 理 学 療 法 開 始 の た め に,強 固 な 固定 性 が 求 め られ る.し か し,骨 質 の低 下,骨 端 部 で あ る こ と, 更 に第2肩 関節 の 滑 動 を温存 す る た め に固 定 材 料 の挿 入 部 位 が 制 限 され る こ と,等 か ら強 固 な固 定 性 を得 る こ と は容 易 で は な い.又,三 角 筋 の機 能 を温 存 す る た め に, 骨 長 を保 つ こ とに も配 慮 せ ね ば な らない.事 実 、 諸 家 に よ る観 血 的 整復 固定 術 の 報 告 を検 討 す る と,screwや 髄 内釘 等 の10◎$eni捻g2)41鋤,固定材 に よ る肩 峰 下impi捻ge ment幻 鋤,著 しい骨 短 縮},等 が 成 績 不 良 の 原 因 と な っ て い る. 我 々 は骨 長 を保 つ ため に骨 移植 を行 い,強 固 な固 定, 特 に 回旋 固 定性,を 獲 得 す る べ く95。angleplate又 は K-Wと8字 締 結 を施 行 して い る.Bladeplateに よ る 固定 は,blade・blade挿 入 部 ・骨幹 固定 部 と3点 で支 持 され強 固 な固 定 を 得 られ,Jupiter3}やWalch念}ら が 良 好 な結 果 を報 告 して い る.し か し,骨 頭 の骨 片 が 骨 欠 損 に よ り小 さ くなっ た症 例 に は使 用 で きな い.又,良 好 な 固 定性 を得 るた め に,blade先 端 を骨 頭 軟 骨 下 に ま で 挿 入 す る必 要 が あ り,技 術 的 に難 しい 面 もあ る.一 方,8字 締 結 は95。ang!eplateよ り固 定 性 は劣 る もの の,骨 頭 の 骨 片が 小 さ くな っ た症 例 に対 して も適応 で き る利 点 が あ る.本 来,腱 板 に軟 鋼 線 を直 接 掛 け た8字 締 結 で も固 定 性 は得 られ る が,老 人で は腱 板 自体 が 脆 弱化 してお り, 腱 板 を損 傷 す るお そ れ が あ る.こ の ため,我 々 は老 人 で も比 較 的 皮 質 骨 が厚 い腱 板 付 着 部 よ り複 数 のK-Wを 刺 入 し,骨 幹 部 骨 片 の対 側 皮 質 を貫 くこ とで 安 定 化 させ, こ れ に軟 鋼 線 を掛 け腱 板 外 で8字 締 結 を施 行 して い る. 本法 は技 術 的 には 容 易 で あ る が,骨 頭 骨 片 が 大 きい,す な わ ちや や 遠 位 の 外科 頚骨 折 に は十 分 な固 定 性 が 得 られ ず,適 応 は ない, 最 終 成 績 を大 き く左 右 す る 後療 法 に 関 して は,術 者 の 得 られ た 固定 性 に対 す る正 しい 評価 と,後 療 法 に よ って 局所 に かか る ス トレス に対 す る 知識,及 び これ ら を相 対 的 に判 断す る こ とが 重 要 で あ る.我 々 は,内 旋 拘 縮 を予 防す る た め術 後 機 能 的 中 間 位 固 定 と し,2週 間 以 内 にC PMや お じぎ運 動 等 の 他 動 的機 能 訓練 を 開始 して い る. 翻 っ て い え ば,2週 間 以 内 に これ らの運 動 が 出来 る程 度 の 固定 性 は術 中 に得 て お くべ きで あ る.更 に2カ 月以 内 に 自動 運 動 を許 可 し,X線 上 骨 癒 合 を認 め た後 に,積 極 的 な 他動 的可 動 域 訓 練 を行 って い る.こ の結 果,健 側 と 比較 す る と可 動 域 制 限 は 認 め る もの の,ADL上 支 障 な い まで の 回復 が 全 例 に得 られ た 、 ま と め 1.観 血 的 治療 を施 行 した 上 腕 骨 外 科 頚偽 関節 の術 後 成 績 を検 討 した. 2,上 腕骨 外 科 頚 偽 関節 に対 して,骨 長 を保 ち 、angle plate又 はK-Wと8字 締 結 に よ り強 固 な 固 定,特 に 回 旋 固 定 性,が 得 られ れば,良 好 な成 績 が 得 られ る. 文 献
1 ) Duralde
XA,et al. Operative
treatment
of the
surgical
neck of the humerus.J.Shoulder
Elbow
Surg.,5:169-180,1996.
2 ) Healy
WL,et
al. :Nonunion
of
proximal
humerus.J.Orthop.
Trauma,4:424-431,1990.
3) Jupiter
JB:Open reduction
and internal
fixa-tion of displaced
surgical
neck fractures
and
nonunions
of the proximal
humerus.Edward
VC eds,The
shoulder.Raven
Press
Ltd.,New
York ,275-288,1995.
4) Neer CS II :Nonunion
of the surgical
neck of
the hum erus.Orthop.Trans.
, 7:389,1983.
5 ) Neer CS II ,et al.:Recent
experience
in total
肩 関 節21巻 第2号245-249,1997,