別 紙 様 式 重 要 事 項 説 明 書 記 入 年 月 日 平 成 2 9 年 7 月 1 日 記 入 者 名 樫 村 憲 彦 所 属 ・ 職 名 施 設 長 ※ サ ー ビ ス 付 き 高 齢 者 向 け 住 宅 の 登 録 を 受 け て い る 有 料 老 人 ホ ー ム に つ い て は 、 「 登 録 申 請 書 の 添 付 書 類 等 の 参 考 と す る 様 式 に つ い て （ 平 成 ２ ３ 年 １ ０ 月 ７ 日 付 け 厚 生 労 働 省 老 健 局 高 齢 者 支 援 課 長 ・ 国 土 交 通 省 住 宅 局 安 心 居 住 推 進 課 長 事 務 連 絡 ） 」 の 別 紙 ４ の 記 載 内 容 を 合 わ せ て 記 載 し て 差 し 支 え あ り ま せ ん 。 そ の 場 合 、 以 下 の １ か ら ３ ま で 及 び ６ の 内 容 に つ い て は 、 別 紙 ４ の 記 載 内 容 で 説 明 さ れ て い る も の と み な し 、 欄 自 体 を 削 除 し て 差 し 支 え あ り ま せ ん 。 １ ． 事 業 主 体 概 要 種 類 個 人 ／ 法 人 法 人 の 場 合 、 そ の 種 類 株 式 会 社 名 称 （ ふ り が な ） （ か ぶ ） さ わ や か く ら ぶ 株 式 会 社 さ わ や か 倶 楽 部 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 〒 8 0 2 - 0 0 4 4 北 九 州 市 小 倉 北 区 熊 本 2 丁 目 1 0 番 1 0 号 連 絡 先 電 話 番 号 0 9 3 - 5 5 1 - 5 5 5 5 FAX番 号 0 9 3 - 5 1 3 - 3 2 2 2 ホ ー ム ペ ー ジ ア ド レ ス http://www.sawayakaclub.jp 代 表 者 氏 名 内 山 文 治 職 名 代 表 取 締 役 設 立 年 月 日 昭 和 ・ 平 成 1 6 年 1 2 月 1 日 主 な 実 施 事 業 ※ 別 添 １ （ 別 に 実 施 す る 介 護 サ ー ビ ス 一 覧 表 ） ２ ． 有 料 老 人 ホ ー ム 事 業 の 概 要 （ 住 ま い の 概 要 ） 名 称 （ ふ り が な ） さ わ や か ゆ う き の さ と さ わ や か ゆ う 輝 の 里 所 在 地 〒 2 6 0 - 0 8 0 2 千 葉 市 中 央 区 川 戸 町 2 5 4 - 1 主 な 利 用 交 通 手 段 最 寄 駅 鎌 取 駅 交 通手段と所要時間 Ｊ Ｒ 鎌 取 駅 よ り 2 . 7 k m 徒 歩 3 2 分 / 車 で 1 0 分 連 絡 先 電 話 番 号 0 4 3 - 3 0 5 - 1 2 3 3 FAX番 号 0 4 3 - 3 0 5 - 1 2 8 8 ホ ー ム ペ ー ジ ア ド レ ス http://www.sawayakaclub.jp 管 理 者 氏 名 樫 村 憲 彦 職 名 施 設 長 建 物 の 竣 工 日 昭 和 ・ 平 成 2 4 年 8 月 1 日
有 料 老 人 ホ ー ム 事 業 の 開 始 日 昭 和 ・ 平 成 2 4 年 8 月 1 日 （ 類 型 ） 【 表 示 事 項 】 １ 介 護 付 （ 一 般 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 を 提 供 す る 場 合 ） ２ 介 護 付 （ 外 部 サ ー ビ ス 利 用 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 を 提 供 す る 場 合 ） ３ 住 宅 型 ４ 健 康 型 １ 又 は ２ に 該 当 す る 場 合 介 護 保 険 事 業 者 番 号 1 2 7 0 1 0 3 5 4 0 指 定 し た 自 治 体 名 千 葉 県 （ 市 ） 事 業 所 の 指 定 日 平 成 24年 8月 1日 指 定 の 更 新 日 （ 直 近 ） 平 成 30年 7月 31日 ３ ． 建 物 概 要 土 地 敷 地 面 積 3 , 4 9 8 . 1 8 ㎡ 所 有 関 係 １ 事 業 者 が 自 ら 所 有 す る 土 地 ２ 事 業 者 が 賃 借 す る 土 地 抵 当 権 の 有 無 １ あ り ２ な し 契 約 期 間 １ あ り （ 年 月 日 ～ 年 月 日 ） ２ な し 契 約 の 自 動 更 新 １ あ り ２ な し 建 物 延 床 面 積 全 体 3 , 5 1 5 . 4 2 ㎡ う ち 、老 人 ホ ー ム 部 分 3 , 5 1 5 . 4 2 ㎡ 耐 火 構 造 １ 耐 火 建 築 物 ２ 準 耐 火 建 築 物 ３ そ の 他 （ ） 構 造 １ 鉄 筋 コ ン ク リ ー ト 造 ２ 鉄 骨 造 ３ 木 造 ４ そ の 他 （ 薄 型 軽 量 型 鋼 造 ） 所 有 関 係 １ 事 業 者 が 自 ら 所 有 す る 建 物 ２ 事 業 者 が 賃 借 す る 建 物 抵 当 権 の 設 定 １ あ り ２ な し 契 約 期 間 １ あ り （ 2 0 1 2 年 8 月 1 日 ～ 2 0 3 6 年 3 月 3 1 日 ） ２ な し 契 約 の 自 動 更 新 １ あ り ２ な し 居 室 の 状 況 居 室 区 分 【 表 示 事 項 】 １ 全 室 個 室 ２ 相 部 屋 あ り 最 少 人 部 屋 最 大 人 部 屋 ト イ レ 浴 室 面 積 戸 数 ・ 区 分※
室 数 タ イ プ １ 有 ／ 無 有 ／ 無 18.22㎡ 80 介 護 居 室 個 室 タ イ プ ２ 有 ／ 無 有 ／ 無 ㎡ タ イ プ ３ 有 ／ 無 有 ／ 無 ㎡ タ イ プ ４ 有 ／ 無 有 ／ 無 ㎡ タ イ プ ５ 有 ／ 無 有 ／ 無 ㎡ タ イ プ ６ 有 ／ 無 有 ／ 無 ㎡ タ イ プ ７ 有 ／ 無 有 ／ 無 ㎡ タ イ プ ８ 有 ／ 無 有 ／ 無 ㎡ タ イ プ ９ 有 ／ 無 有 ／ 無 ㎡ タ イ プ 10 有 ／ 無 有 ／ 無 ㎡ 共 用 施 設 ※ 「 一 般 居 室 個 室 」 「 一 般 個 室 相 部 屋 」 「 介 護 居 室 個 室 」 「 介 護 居 室 相 部 屋 」 「 一 時 介 護 室 」 の 別 を 記 入 。 共 用 便 所 に お け る 便 房 8ヶ 所 う ち 男 女 別 の 対 応 が 可 能 な 便 房 8ヶ 所 う ち 車 椅 子 等 の 対 応 が 可 能 な 便 房 8ヶ 所 共 用 浴 室 5ヶ 所 個 浴 3ヶ 所 大 浴 場 2ヶ 所 共 用 浴 室 に お け る 介 護 浴 槽 ヶ 所 チ ェ ア ー 浴 ヶ 所 介 護 浴 槽 1ヶ 所 リ フ ト 浴 ヶ 所 ス ト レ ッ チ ャ ー 浴 1ヶ 所 そ の 他 （ ） ヶ 所 食 堂 １ あ り ２ な し 入 居 者 や 家 族 が 利 用 で き る 調 理 設 備 １ あ り ２ な し エ レ ベ ー タ ー １ あ り （ 車 椅 子 対 応 ） ２ あ り （ ス ト レ ッ チ ャ ー 対 応 ） ３ あ り （ 上 記 １ ・ ２ に 該 当 し な い ） ４ な し 消 防 用 設 備 消 火 器 １ あ り ２ な し 自動火災報知設備 １ あ り ２ な し 火 災 通 報 装 置 １ あ り ２ な し ス プ リ ン ク ラ ー １ あ り ２ な し 防 火 管 理 者 １ あ り ２ な し 防 災 計 画 １ あ り ２ な し そ の 他 ４ ． サ ー ビ ス の 内 容 （ 全 体 の 方 針 ） 運 営 に 関 す る 方 針 当 施 設 の 運 営 に つ い て 、 基 本 理 念 「 慈 愛 の 心 」 「 尊 厳 を 守 る 」 「 お 客 様 第 一
主 義 」 の も と 、 介 護 専 用 型 施 設 と し て 、 特 養 待 機 者 等 の 要 介 護 状 態 の 方 で も 生 き が い を み つ け 、 安 心 し て 明 る く 生 活 し て い た だ け る よ う に 支 援 さ せ て い た だ き ま す 。 サ ー ビ ス の 提 供 内 容 に 関 す る 特 色 医 療 機 関 と の 連 携 を 強 固 に し 、 入 居 者 の 安 全 を 守 る と 同 時 に 医 療 対 応 を 必 要 と さ れ る 方 の 受 け 入 れ を 可 能 に し て い る 。 入 浴 、 排 せ つ 又 は 食 事 の 介 護 １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 食 事 の 提 供 １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 洗 濯 、 掃 除 等 の 家 事 の 供 与 １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 健 康 管 理 の 供 与 １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 安 否 確 認 又 は 状 況 把 握 サ ー ビ ス １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 生 活 相 談 サ ー ビ ス １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し （ 介 護 サ ー ビ ス の 内 容 ） 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 提 供 を 行 っ て い な い 場 合 は 省 略 可 能 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 加 算 の 対 象 と な る サ ー ビ ス 体 制 の 有 無 個 別 機 能 訓 練 加 算 １ あ り ２ な し 夜 間 看 護 体 制 加 算 １ あ り ２ な し 医 療 機 関 連 携 加 算 １ あ り ２ な し 処 遇 改 善 加 算 Ⅰ １ あ り ２ な し 認 知 症 専 門 ケ ア 加 算 （ Ⅰ ） １ あ り ２ な し （ Ⅱ ） １ あ り ２ な し サ ー ビ ス 提 供 体 制 強 化 加 算 （ Ⅰ ） イ １ あ り ２ な し （ Ⅰ ） ロ １ あ り ２ な し （ Ⅱ ） １ あ り ２ な し （ Ⅲ ） １ あ り ２ な し 人 員 配 置 が 手 厚 い 介 護 サ ー ビ ス の 実 施 の 有 無 １ あ り （ 介 護 ・ 看 護 職 員 の 配 置 率 ） ： １ ２ な し （ 医 療 連 携 の 内 容 ） 医 療 支 援 ※ 複 数 選 択 可 １ 救 急 車 の 手 配 ２ 入 退 院 の 付 き 添 い ３ 通 院 介 助 ４ そ の 他 （ ） 協 力 医 療 機 関 １ 名 称 医 療 法 人 柏 葉 会 柏 戸 病 院 住 所 千 葉 市 中 央 区 長 洲 2-21-8 診 療 科 目 内 科 、 外 科 、 眼 科 協 力 内 容 救 急 対 応 2 名 称 す ず ら ん ク リ ニ ッ ク 住 所 千 葉 市 緑 区 お ゆ み 野 4-2-7
診 療 科 目 内 科 、 精 神 科 協 力 内 容 往 診 3 名 称 医 療 法 人 社 団 淳 英 会 お ゆ み の 中 央 病 院 住 所 千 葉 市 緑 区 お ゆ み 野 南 6-49-9 診 療 科 目 内 科 協 力 内 容 往 診 協 力 歯 科 医 療 機 関 名 称 医 療 法 人 社 団 郁 栄 会 寒 竹 歯 科 医 院 住 所 千 葉 市 美 浜 区 高 洲 3-10-1サ ン フ ラ ワ ー ビ レ ッ ジ 稲 毛 海 岸 3Ｆ 協 力 内 容 週 一 回 程 度 の 訪 問 歯 科 診 療 （ 入 居 後 に 居 室 を 住 み 替 え る 場 合 ） ※ 住 み 替 え を 行 っ て い な い 場 合 は 省 略 可 能 入 居 後 に 居 室 を 住 み 替 え る 場 合 ※ 複 数 選 択 可 １ 一 時 介 護 室 へ 移 る 場 合 ２ 介 護 居 室 へ 移 る 場 合 ３ そ の 他 （ ） 判 断 基 準 の 内 容 手 続 き の 内 容 追 加 的 費 用 の 有 無 １ あ り ２ な し 居 室 利 用 権 の 取 り 扱 い 前 払 い 金 償 却 の 調 整 の 有 無 １ あ り ２ な し 従 前 の 居 室 と の 仕 様 の 変 更 面 積 の 増 減 １ あ り ２ な し 便 所 の 変 更 １ あ り ２ な し 浴 室 の 変 更 １ あ り ２ な し 洗 面 所 の 変 更 １ あ り ２ な し 台 所 の 変 更 １ あ り ２ な し そ の 他 の 変 更 １ あ り （ 変 更 内 容 ） ２ な し （ 入 居 に 関 す る 要 件 ） 入 居 対 象 と な る 者 【 表 示 事 項 】 自 立 し て い る 者 １ あ り ２ な し 要 支 援 の 者 １ あ り ２ な し 要 介 護 の 者 １ あ り ２ な し 留 意 事 項 原 則 、 介 護 保 険 法 に お け る 要 介 護 1か ら 要 介 護 5 ま で の 認 定 を 受 け た 65歳 以 上 の 高 齢 者 及 び 第 2号 被 保 険 者 。 契 約 の 解 除 の 内 容 ・入 居 者 か ら の 契 約 解 除 に 基 づ き 解 除 を お こ な っ た 場 合 ・ 事 業 者 か ら の 契 約 解 除 に 基 づ き 解 除 を 通 告 し 、 予 告 期 間 が 満 了 し た 場 合 事 業 主 体 か ら 解 約 を 求 め る 場 合 解 約 条 項 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 利
用 契 約 書 第 20条 解 約 予 告 期 間 3ヶ 月 入 居 者 か ら の 解 約 予 告 期 間 1ヶ 月 体 験 入 居 の 内 容 １ あ り （ 内 容 ： 2泊 3日 ま で あ り 。 1日 5,400円 ） ２ な し 入 居 定 員 80人 そ の 他 ・生 活 の ご 様 子 を 弊 社 の ブ ロ グ や 広 報 誌 に 掲 載 す る こ と が あ り ま す 。 ・退 去 時 費 用 と し て 、居 室 消 毒 清 掃 費 用（ ハ ウ ス ク リ ー ニ ン グ ）32,400円 、マ ッ ト レ ス ク リ ー ニ ン グ 費 用 3,240円 が か か り ま す 。 ５ ． 職 員 体 制 ※ 有 料 老 人 ホ ー ム の 職 員 に つ い て 記 載 す る こ と （ 同 一 法 人 が 運 営 す る 他 の 事 業 所 の 職 員 に つ い て は 記 載 す る 必 要 は あ り ま せ ん ） 。 （ 職 種 別 の 職 員 数 ） 職 員 数 （ 実 人 数 ） 常 勤 換 算 人 数 ※ １ ※ ２ 合 計 常 勤 非 常 勤 管 理 者 1 1 生 活 相 談 員 4 3 直 接 処 遇 職 員 介 護 職 員 21 7 27.3 看 護 職 員 3 2 3.8 機 能 訓 練 指 導 員 1 0.2 計 画 作 成 担 当 者 2 1 栄 養 士 1 0.2 調 理 員 事 務 員 1 0.2 そ の 他 職 員 １ 週 間 の う ち 、 常 勤 の 従 業 者 が 勤 務 す べ き 時 間 数 ※ ２ ※ １ 常 勤 換 算 人 数 と は 、 当 該 事 業 所 の 従 業 者 の 勤 務 延 時 間 数 を 当 該 事 業 所 に お い て 常 勤 の 従 業 者 が 勤 務 す べ き 時 間 数 で 除 す る こ と に よ り 、 当 該 事 業 所 の 従 業 者 の 人 数 を 常 勤 の 従 業 者 の 人 数 に 換 算 し た 人 数 を い う 。 ※ ２ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 等 を 提 供 し な い 場 合 は 、 記 入 不 要 。 （ 資 格 を 有 し て い る 介 護 職 員 の 人 数 ） 合 計 常 勤 非 常 勤 社 会 福 祉 士 介 護 福 祉 士 3 3 実 務 者 研 修 の 修 了 者 5 5 初 任 者 研 修 の 修 了 者 9 7 2 介 護 支 援 専 門 員 2 2
（ 資 格 を 有 し て い る 機 能 訓 練 指 導 員 の 人 数 ） 合 計 常 勤 非 常 勤 看 護 師 ま た は 准 看 護 師 5 3 2 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 言 語 聴 覚 士 柔 道 整 復 師 あ ん 摩 マ ッ サ ー ジ 指 圧 師 （ 夜 勤 を 行 う 看 護 ・ 介 護 職 員 の 人 数 ） 夜 勤 帯 の 設 定 時 間 （ 1 7 時 ～ 9 時 ） 平 均 人 数 最 少 時 人 数 （ 休 憩 者 等 を 除 く ） 看 護 職 員 0 人 0 人 介 護 職 員 3 人 3 人 （ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 等 の 提 供 体 制 ） 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 利 用 者 に 対 す る 看 護・介 護 職 員 の 割 合 （ 一 般 型 特 定 施 設 以 外 の 場 合 、本 欄 は 省 略 可 能 ） 契 約 上 の 職 員 配 置 比 率 ※ 【 表 示 事 項 】 ａ １ ． ５ ： １ 以 上 ｂ ２ ： １ 以 上 ｃ ２ ． ５ ： １ 以 上 ｄ ３ ： １ 以 上 実 際 の 配 置 比 率 （ 記 入 日 時 点 で の 利 用 者 数 ： 常 勤 換 算 職 員 数 ） 2 . 8 8 ： 1 ※ 広 告 、 パ ン フ レ ッ ト 等 に お け る 記 載 内 容 に 合 致 す る も の を 選 択 外 部 サ ー ビ ス 利 用 型 特 定 施 設 で あ る 有 料 老 人 ホ ー ム の 介 護 サ ー ビ ス 提 供 体 制 （ 外 部 サ ー ビ ス 利 用 型 特 定 施 設 以 外 の 場 合 、 本 欄 は 省 略 可 能 ） ホ ー ム の 職 員 数 人 訪 問 介 護 事 業 所 の 名 称 訪 問 看 護 事 業 所 の 名 称 通 所 介 護 事 業 所 の 名 称 （ 職 員 の 状 況 ） 管 理 者 他 の 職 務 と の 兼 務 １ あ り ２ な し 業 務 に 係 る 資 格 等 １ あ り 資 格 等 の 名 称 介 護 福 祉 士 ２ な し 看 護 職 員 介 護 職 員 生 活 相 談 員 機 能 訓 練 指 導 員 計 画 作 成 担 当 者 常 勤 非 常 勤 常 勤 非 常 勤 常 勤 非 常 勤 常 勤 非 常 勤 常 勤 非 常 勤 前 年 度 １ 年 間 の 採 用 者 数 1 0 5 4 2 0 0 0 0 0
前 年 度 １ 年 間 の 退 職 者 数 0 1 6 2 0 0 0 0 0 0 業 務 に 従 事 し た 経 験 年 数 に 応 じ た 職 員 の 人 数 １年未満 1 0 5 5 2 0 0 0 0 0 １年以上 ３年未満 1 1 4 1 0 0 1 0 0 0 ３年以上 ５年未満 1 1 12 1 2 0 0 0 2 0 ５年以上 10 年未満 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 年以上 従 業 者 の 健 康 診 断 の 実 施 状 況 １ あ り ２ な し ６ ． 利 用 料 金 （ 利 用 料 金 の 支 払 い 方 法 ） 居 住 の 権 利 携 帯 【 表 示 事 項 】 １ 利 用 権 方 式 ２ 建 物 賃 貸 借 方 式 ３ 終 身 建 物 賃 貸 借 方 式 利 用 料 金 の 支 払 い 方 式 【 表 示 事 項 】 １ 全 額 前 払 い 方 式 ２ 一 部 前 払 い ・ 一 部 月 払 い 方 式 ３ 月 払 い 方 式 ４ 選 択 方 式 ※ 該 当 す る 方 式 を 全 て 選 択 １ 全 額 前 払 い 方 式 ２ 一 部 前 払 い ・ 一 部 月 払 い 方 式 ３ 月 払 い 方 式 年 齢 に 応 じ た 金 額 設 定 １ あ り ２ な し 要 介 護 状 態 に 応 じ た 金 額 設 定 １ あ り ２ な し 入 院 等 に よ る 不 在 時 に お け る 利 用 料 金（ 月 払 い ）の 取 り 扱 い １ 減 額 な し ２ 日 割 り 計 算 で 減 額 ３ 不 在 期 間 が 日 以 上 の 場 合 に 限 り 、 日 割 り 計 算 で 減 額 利 用 料 金 の 改 定 条 件 消 費 者 物 価 指 数 及 び 人 件 費 等 の 勘 案 手 続 き 運 営 懇 談 会 に お い て 入 居 者 も し く は 身 元 引 受 人 に 説 明 し ま す 。 （ 利 用 料 金 の プ ラ ン 【 代 表 的 な プ ラ ン を ２ 例 】 ） プ ラ ン １ プ ラ ン ２ 入 居 者 の 状 況 要 介 護 度 要 介 護 1 年 齢 70歳 歳 居 室 の 状 況 床 面 積 18.22㎡ ㎡ 便 所 １ 有 ２ 無 １ 有 ２ 無
浴 室 １ 有 ２ 無 １ 有 ２ 無 台 所 １ 有 ２ 無 １ 有 ２ 無 入 居 時 点 で 必 要 な 費 用 前 払 金 0円 円 敷 金 0円 円 月 額 費 用 の 合 計 円 円 家 賃 67,000円 円 サ ー ビ ス 費 用 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 ※ １ の 費 用 17,077円 円 介 護 保 険 外 ※ ２ 食 費 48,600円 円 管 理 費 41,914円 円 介 護 費 用 0円 円 光 熱 水 費 約 5,000円 円 そ の 他 約 7,000円 円 ※ １ 介 護 予 防 ・ 地 域 密 着 型 の 場 合 を 含 む 。 ※ ２ 有 料 老 人 ホ ー ム 事 業 と し て 受 領 す る 費 用 （ 訪 問 介 護 な ど の 介 護 保 険 サ ー ビ ス に 関 わ る 介 護 費 用 は 、 同 一 法 人 に よ っ て 提 供 さ れ る 介 護 サ ー ビ ス で あ っ て も 、 本 欄 に は 記 入 し て い な い ） （ 利 用 料 金 の 算 定 根 拠 ） 費 目 算 定 根 拠 家 賃 利 用 権 方 式 に よ る 毎 月 の 居 室 料 敷 金 無 し 介 護 費 用 ※ 介 護 保 険 サ ー ビ ス の 自 己 負 担 額 は 含 ま な い 。 管 理 費 借 入 金 償 還 財 源 、 施 設 内 に お け る 管 理 業 務 費 及 び 共 用 部 分 の 水 光 熱 費 ・ 消 耗 品 費 食 費 食 材 費 24,300円 ＋ 給 食 管 理 費 24,300円 、一 週 間 前 迄 に 申 し 出 が あ れ ば 、 欠 食 の 食 材 費 は 翌 月 返 金 す る も の と す る 。 緊 急 の 入 院 の 場 合 は 翌 日 か ら の 食 材 費 を 返 還 す る 。 入 院 、 外 出 、 経 管 栄 養 の 方 で も 給 食 管 理 費 の 支 払 い が 必 要 。 ま た 、 経 管 栄 養 の 方 は 別 途 、衛 生 管 理 費（ 10,800円 ）の 支 払 い が 必 要 。 光 熱 水 費 水 道 代 ： 1,620円 /月 電 気 代 ： 面 積 案 分 に 応 じ た 電 気 代 を 実 費 に て 徴 収 利 用 者 の 個 別 的 な 選 択 に よ る サ ー ビ ス 料 別 添 ２ そ の 他 の サ ー ビ ス 利 用 料 寝 具 リ ー ス 料 ： 76円 /日 洗 濯 代 ： 3,599円 /月 預 か り 金 ： 1,080円 （ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 に 関 す る 利 用 料 金 の 算 定 根 拠 ） ※ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 等 の 提 供 を 行 っ て い な い 場 合 は 省 略 可 能 費 目 算 定 根 拠 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 ※ 利 用 者 負 担 が「 1割 負 担 」の 場 合 と 、一 定 以 上 の 所 得（ 独
に 対 す る 自 己 負 担 居 の 場 合 収 入 が 280万 円 以 上 、 2人 以 上 の 世 帯 の 場 合 は 34 6万 円 以 上 ） が あ る 方 に つ い て は 、 利 用 者 負 担 額 が 「 2割 負 担 」 と な る 方 も お ら れ ま す 。 よ っ て 『 介 護 保 険 負 担 割 合 証 』 記 載 の 情 報 に て 請 求 さ せ て 頂 く こ と に な り ま す 。 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 ※ に お け る 人 員 配 置 が 手 厚 い 場 合 の 介 護 サ ー ビ ス（ 上 乗 せ サ ー ビ ス ） な し ※ 介 護 予 防 ・ 地 域 密 着 型 の 場 合 を 含 む 。 （ 前 払 い 金 の 受 領 ） ※ 前 払 金 を 受 領 し て い な い 場 合 は 省 略 可 能 算 定 根 拠 想 定 居 住 期 間 （ 償 却 年 月 数 ） ヶ 月 償 却 の 開 始 日 入 居 日 想 定 居 住 期 間 を 超 え て 契 約 が 継 続 す る 場 合 に 備 え て 受 領 す る 額 （ 初 期 償 却 額 ） 円 初 期 償 却 率 ％ 返 還 金 の 算 定 方 法 入 居 後 ３ 月 以 内 の 契 約 終 了 入 居 後 ３ 月 を 超 え た 契 約 終 了 前 払 い 金 の 保 全 先 １ 連 帯 保 証 を 行 う 銀 行 等 の 名 称 ２ 信 託 契 約 を 行 う 信 託 会 社 等 の 名 称 ３ 保 証 保 険 を 行 う 保 険 会 社 の 名 称 ４ 全 国 有 料 老 人 ホ ー ム 協 会 ５ そ の 他 （ 名 称 ： ） ７ ． 入 居 者 の 状 況 【 冒 頭 に 記 し た 記 入 日 現 在 】 （ 入 居 者 の 人 数 ） 性 別 男 性 3 0 人 女 性 4 9 人 年 齢 別 ６ ５ 歳 未 満 5 人 ６ ５ 歳 以 上 ７ ５ 歳 未 満 1 4 人 ７ ５ 歳 以 上 ８ ５ 歳 未 満 2 8 人 ８ ５ 歳 以 上 3 2 人 要 介 護 度 別 自 立 0 人 要 支 援 １ 0 人 要 支 援 ２ 0 人 要 介 護 １ 2 0 人 要 介 護 ２ 1 7 人 要 介 護 ３ 1 4 人
要 介 護 ４ 2 4 人 要 介 護 ５ 4 人 入 居 期 間 別 ６ ヶ 月 未 満 1 1 人 ６ ヶ 月 以 上 １ 年 未 満 1 1 人 １ 年 以 上 ５ 年 未 満 5 7 人 ５ 年 以 上 １ ０ 年 未 満 0 人 １ ０ 年 以 上 １ ５ 年 未 満 0 人 １ ５ 年 以 上 0 人 （ 入 居 者 の 属 性 ） 平 均 年 齢 8 1 . 0 歳 入 居 者 数 の 合 計 7 9 人 入 居 率 ※ 98％ ※ 入 居 者 数 の 合 計 を 入 居 定 員 数 で 除 し て 得 ら れ た 割 合 。一 時 的 に 不 在 と な っ て い る 者 も 入 居 者 に 含 む 。 （ 前 年 度 に お け る 退 去 者 の 状 況 ） 退 去 先 別 の 人 数 自 宅 等 1人 社 会 福 祉 施 設 1人 医 療 機 関 4人 死 亡 者 6人 そ の 他 0人 生 前 解 約 の 状 況 施 設 側 の 申 し 出 0人 （ 解 約 事 由 の 例 ） 入 居 者 側 の 申 し 出 1人 （ 解 約 事 由 の 例 ） 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム 入 居 、 在 宅 復 帰 ８ ． 苦 情 ・ 事 故 等 に 関 す る 体 制 （ 利 用 者 か ら の 苦 情 に 対 応 す る 窓 口 等 の 状 況 ） ※ 複 数 の 窓 口 が あ る 場 合 は 欄 を 増 や し て 記 入 す る こ と 。 ） 窓 口 の 名 称 さ わ や か ゆ う 輝 の 里 電 話 番 号 0 4 3 - 3 0 5 - 1 2 3 3 対 応 し て い る 時 間 平 日 8： 30～ 17： 30 土 曜 8： 30～ 17： 30 日 曜 ・ 祝 日 8： 30～ 17： 30 定 休 日 な し （ サ ー ビ ス の 提 供 に よ り 賠 償 す べ き 事 故 が 発 生 し た と き の 対 応 ） 損 害 賠 償 責 任 保 険 の 加 入 状 況 １ あ り （ そ の 内 容 ） サ ー ビ ス の 提 供 に 伴 っ て 、 当 事 業 所 の 責 任 に よ り 利 用 者 の 生 命
、 身 体 、 財 産 に 損 害 を 及 ぼ し た 場 合 に は 、 そ の 損 害 を 賠 償 致 し ま す 。 但 し 、 そ の 損 害 の 発 生 に つ い て 、 利 用 者 に 故 意 又 は 過 失 が 認 め ら れ る 場 合 に は 、 事 業 者 の 損 害 賠 償 責 任 が 生 じ な い 場 合 が あ り ま す ２ な し 介 護 サ ー ビ ス の 提 供 に よ り 賠 償 す べ き 事 故 が 発 生 し た と き の 対 応 １ あ り （ そ の 内 容 ） ２ な し 事 故 対 応 及 び そ の 予 防 の た め の 指 針 １ あ り ２ な し （ 利 用 者 等 の 意 見 を 把 握 す る 体 制 、 第 三 者 に よ る 評 価 の 実 施 状 況 等 ） 利 用 者 ア ン ケ ー ト 調 査 、意 見 箱 等 利 用 者 の 意 見 等 を 把 握 す る 取 組 の 状 況 １ あ り 実 施 日 平 成 2 8 年 1 月 結 果 の 開 示 １ あ り ２ な し ２ な し 第 三 者 に よ る 評 価 の 実 施 状 況 １ あ り 実 施 日 評 価 機 関 名 称 結 果 の 開 示 １ あ り ２ な し ２ な し ９ ． 入 居 希 望 者 へ の 事 前 の 情 報 開 示 入 居 契 約 書 の 雛 形 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い 管 理 規 程 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い 事 業 収 支 計 画 書 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い 財 務 諸 表 の 要 旨 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い 財 務 諸 表 の 原 本 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い
1 0 ． そ の 他 運 営 懇 談 会 １ あ り （ 開 催 頻 度 ） 年 2 回 ２ な し １ 代 替 措 置 あ り （ 内 容 ） ２ 代 替 措 置 な し 提 携 ホ ー ム へ の 移 行 【 表 示 事 項 】 １ あ り （ 提 携 ホ ー ム 名 ： ） ２ な し 有 料 老 人 ホ ー ム 設 置 時 の 老 人 福 祉 法 第 ２ ９ 条 第 １ 項 に 規 定 す る 届 出 １ あ り ２ な し ３ サ ー ビ ス 付 き 高 齢 者 向 け 住 宅 の 登 録 を 行 っ て い る た め 、 高 齢 者 の 居 住 の 安 定 確 保 に 関 す る 法 律 第 ２ ３ 条 の 規 定 に よ り 、 届 出 が 不 要 高 齢 者 の 居 住 の 安 定 確 保 に 関 す る 法 律 第 ５ 条 第 １ 項 に 規 定 す る サ ー ビ ス 付 き 高 齢 者 向 け 住 宅 の 登 録 １ あ り ２ な し 有 料 老 人 ホ ー ム 設 置 運 営 指 導 指 針 「 ５.規 模 及 び 構 造 設 備 」 に 合 致 し な い 事 項 １ あ り ２ な し 合 致 し な い 事 項 が あ る 場 合 「 ６ .既 存 建 築 物 等 の 活 用 の 場 合 等 の 特 例 」 へ の 適 合 性 １ 適 合 し て い る （ 代 替 措 置 ） ２ 適 合 し て い る （ 将 来 の 改 善 計 画 ） ３ 適 合 し て い な い 有 料 老 人 ホ ー ム 設 置 運 営 指 導 指 針 の 不 適 合 事 項 不 適 合 事 項 が あ る 場 合 の 内 容 添 付 書 類 ： 別 添 １ （ 別 に 実 施 す る 介 護 サ ー ビ ス 一 覧 表 ） 別 添 ２ （ 個 別 選 択 に よ る 介 護 サ ー ビ ス 一 覧 表 ） ※ 様 説 明 年 月 日 平 成 年 月 日 説 明 者 署 名 ※ 契 約 を 前 提 と し て 説 明 を 行 っ た 場 合 は 、 説 明 を 受 け た 者 の 署 名 を 求 め る 。
