兼 楽天セキュアビジネスネット解約申込書
1／2枚目
-「*」印の項目は必須項目となります。2枚目もご記入ください。
■①ご契約者情報 ご記⼊⽇（⻄暦）* 年 月 ⽇
〒 - 都道
府県
区郡
市
@
■②お支払いについて ※楽天セキュアビジネスネットのお支払い方法の引継ぎはできません。2020年4月度ご利用分以降は金融機関窓口払込となります。
口座振替またはカード払いをご希望される場合は、開通通知に同封の支払方法登録用紙をご返送ください。
〒 - 都道
府県
区郡
市
■③楽天セキュアビジネスネット ご解約 ※解約予定⽇： 口座振替・銀行振込の場合:2020年3月20⽇ カード払いの場合:2020年3月31⽇
■④楽天ひかり／楽天ブロードバンドプレミアム 新規ご契約
ご契約種別* 合算請求先ｺｰﾄﾞ
今回の申込で* 契約コード* 拠点名*
件 □本社
申し込みます。 □右記
移行元PPPログインID*
S
H
※3契約以上お申込み 契約コード* 拠点名*
いただく場合は、別紙2も □本社
併せてご記⼊下さい。 □右記
移行元PPPログインID*
S
H
※PPPログインIDは「開始案内」又は「請求書 兼 口座振替通知書」に記載されている「SH」から始まる8桁のIDです。
■⑤楽天ブロードバンドプレミアム サービスプラン
＃ サービスプラン名 月額費用(税抜)
(1) 0 3 8 「フレッツ光 ファミリー」プラン
(2) 0 3 9 「フレッツ光 マンション」プラン
(3) 2 4 4 「フレッツ光ライト ファミリー」プラン
(4) 2 4 5 「フレッツ光ライト マンション」プラン
(7) 0 3 4 「フレッツ・ADSL」プラン
(8) 0 0 9 「フレッツ・ADSL」プラン
(9) 0 1 1 「フレッツ・ADSL」プラン
(10) 0 1 2 「フレッツ光 ファミリー」プラン
(11) 0 1 3 「フレッツ光 ファミリー」プラン
(12) 3 4 4 「フレッツ光 マンション」プラン
(14) 0 1 4 「Bフレッツ ベーシック」プラン
(15) 0 1 5 「Bフレッツ ベーシック」プラン
(17) 5 1 0 「フレッツ光/Bフレッツ ビジネス」プラン
(18) 5 1 1 「フレッツ光/Bフレッツ ビジネス」プラン
(19) 5 1 2 「フレッツ光/Bフレッツ ビジネス」プラン
FAX番号
ご担当者名*
フリガナ
1,230円
(２)
−
ー
ご担当部署名
※ご契約者情報と同じ場合、記載不要
請求先情報
※ご契約者情報と同じ場合、記載不要
請求先名*
※ご契約者情報と同じ場合、記載不要
請求先住所*
契約コード
電話番号*
申請内容*
サービス種別
プロバイダサービス
プロバイダサービス
☑
楽天セキュアビジネスネットを解約します。
固定IP数
1,780円
1,780円
プロバイダサービス
プロバイダサービス
プロバイダサービス
プロバイダサービス
23,000円
32,000円
68,000円
1
8
16
8
1
8
1
1 プロバイダサービス
プロバイダサービス
8
6,700円
11,500円
8,800円
16,500円
5,000円
1,780円
1,780円
97,000円
110,000円
ー
ー
ー
1
プロバイダサービス
プロバイダサービス
プロバイダサービス
プロバイダサービス
プロバイダサービス
プロバイダサービス
プロバイダサービス
フリガナ
フリガナ
(1)
印
ご
印
鑑
*
フリガナ
E-Mail*
ご契約住所*
ご担当部署名
電話番号* FAX番号
フリガナ
ご担当者名*
ご契約者名*
（法人または個人名）
フリガナ
ご契約者情報と同じ
新規
既存契約に追加（右記に合算）
兼 楽天セキュアビジネスネット解約申込書（別紙１）
1／2枚目
-■個人情報の取り扱いについて
1.個人情報の適切な管理について
楽天コミュニケーションズ株式会社（以下、「当社」といいます。）は、お客さまの氏名、住所等の個人情報を、個人情報の保護に関する法律の規定および通信の秘密
に係る電気通信事業法第4 条その他の関連規定を遵守し、プライバシーポリシー（https://comm.rakuten.co.jp/policy/）に従って取り扱うことといたします。
2.個人情報の利用目的
（1）本人性及び申込内容の確認、料金の請求、サービスの停止及び契約解除の通知等、当社のサービス提供にかかるご通知
（2）サービスの提供条件変更のお知らせ（3）当社のサービスの改善あるいは新たなサービスの開発に関すること
(ア)当社の新たなサービス・製品等のお知らせ、販売推奨、販売促進のイベント等のお知らせ、景品等の送付を行うこと。
(イ)当社サービスのご利用にあたりお客さまに有益な他社サービス・製品等のお知らせ、サービス・製品等の改善のため等のアンケート調査、販売推奨、販売促進のイ
ベント等のお知らせ、景品等の送付を行うこと
（4）当社に対するお問い合わせや苦情への対応・回答
3.個人情報の第三者提供
当社で取得した個人情報は、お客さま本人の許可なく第三者に提供することはありません。ただし、法令に基づく場合、人の生命、身体または財産の保護の必要がある
場合、警察、裁判所等の公的機関への協力が必要である場合は、この限りではありません。
4 個人情報の預託
当社では、業務の全部または一部を外部に委託する際に、委託先に個人情報を預託する場合があります。この場合、当社が定める委託先選定基準に則り確実に安全対策
等を実施している委託先のみを選定するとともに、委託先に対し適切に管理・監督を行います。
5.クレジットカード情報の取扱いについて
当社がクレジットカード情報を取得するサービスとその利用目的、ならびにクレジットカード情報の提供先は以下のとおりです。
利用目的:提供するサービスの代金を決済するため
情報の提供先:楽天カード株式会社
保存期間:法令等の規定に基づき、当社サービスの利用契約解除後７年間
6.個人情報の開示、訂正等
当社が保有する個人情報について開示、訂正等（訂正、追加、もしくは削除または利用の停止もしくは第三者への提供の停止をいいます。）のお申し出があった場合は
、お客さま本人からの請求であることを確認させていただいたうえで、すみやかに開示、訂正等を行います。
ただし、以下の事由により開示、訂正等を行わない場合があります。その場合は、開示、訂正等を行わない旨を通知いたします。
（1）お客さま本人または第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合
（2）当社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合
（3）他の法令の規定により特別の手続が定められている場合
個人情報の保有期間について
当社が保有する個人情報の保有期間は、個人情報の利用目的達成に必要な範囲内とし、その期間は法令等の規定に基づき、当社サービスの利用契約解除後７年間とし
ます。なお、保有期間が終了した個人情報は、適切な方法により消去いたします。
7.１６歳未満のお客さまへのお願い
１６歳未満のお客さまが個人情報を当社にご提供される場合は、保護者の方の同意のもとにご提供くださるようお願いいたします。
8.個人情報を提供されることの任意性について
お客さまの個人情報を当社に提供されるかは、お客さまの任意によるものです。ただし、ご希望されるサービスを提供する上で必要な個人情報を提供されない場合は、
適切な状態でサービスを提供できないことがありますので、予めご了承ください。
9.個人情報に関する問合せ窓口
当社が保有する個人情報に関するお問い合わせ、または個人情報の開示、訂正等のお申し出については、下記の窓口までご連絡ください。
お客さまセンター ０１２０−９８７−１００（９:００〜１８:００ 年中無休）
10.通話の録音について
お客さまからのお問い合わせやお申し込み等に際して、内容を正確に把握するため通話を録音させていただく場合があります。
11.「情報管理責任者」の設置
「情報管理責任者」を専任で設置すると共に、その役割を明確にし、情報管理責任者が適切に個人情報管理に関する活動を行えるように社内統制をして参ります。
楽天コミュニケーションズ株式会社
個人情報保護管理者:情報セキュリティ全社管理責任者
兼 楽天セキュアビジネスネット解約申込書（別紙１）
2／2枚目
-お申込みに関する注意事項について ※必ずお読みください。
楽天コミュニケーションズ株式会社（以下「楽天コミュニケーションズ」という）が「楽天ブロードバンドプレミアムサービス利用規約」に基づき提供するインター
ネットサービス（以下「楽天ブロードバンドプレミアム」という）をお申込者（以下「お客さま」という）にご利用いただくにあたり、お客さまと楽天コミュニケー
ションズは次の内容について確認いたします。
【開通通知の取り扱いについて】
開通通知はお客さまの大切な個人情報です。本紙書類の紛失等により情報漏洩が発生しますと、第三者に悪用される恐れがありますので本紙記載の情報管理について
は十分にご注意いただきますようお願い致します。お客さまが第三者に譲渡する場合は、お客さまの責任おいて取り扱うこととします。
【ご請求とお支払について】
楽天ブロードバンドプレミアムの料金及び工事費のお支払いに関して、金融機関等窓口払込の場合には、その金融機関等が定める払込手数料はお客様のご負担となり
ます。
【免責について】
楽天コミュニケーションズは故意又は重大な過失により、楽天ブロードバンドプレミアムサービス（以下「本サービス」という。）を提供しなかった場合又は本サー
ビスの契約約款及び利用規約に記載されている場合を除き、本サービスに係る一切の責任を負わないものとします。
【お申込みについてのご注意】
・ご利用について:楽天ブロードバンドプレミアムフレッツサービスのご利用には、NTT 東⽇本・⻄⽇本が提供する「フレッツ」のご契約が必要です。（別途NTT 東
⽇本・⻄⽇本などへのお支払いが発生いたします）お客さまの環境によっては、サービスをご提供できない場合や、ご提供内容に制約がある場合がございます。詳し
くは、協力店にお問い合わせください。
【利用中止及び利用停止について】
以下の項目に該当する場合、本サービスを中止する場合があります。
・楽天コミュニケーションズの電気通信設備の保守上又は工事上やむを得ない場合・お客さまが楽天コミュニケーションズと契約を締結している、又は締結していた
電気通信サービスに係る料金その他の債務について、支払期⽇を経過してもなおお支払いいただけない場合
・楽天コミュニケーションズの本サービスの契約約款及び利用規約の規定に反する行為をした場合
・楽天コミュニケーションズの業務の遂行又は電気通信設備に著しい支障を及ぼし、又は及ぼすおそれのある行為をした場合
【固定IP サービス利用条件】
本サービスのご利用にあたり、ユーザーが遵守すべきルールおよびネットワークご利用上のマナーに違反した場合、またユーザー規約に違反した場合は、楽天コミュ
ニケーションズは契約を解除できるものといたします。また、本サービスの最低利用期間は6 ヶ月といたします。
期間内に解約する場合は、契約⽇から起算して6 ヶ月分の料金をお支払いいただくものとします。解約の場合は、解約月の最終営業⽇の5 営業⽇前までに楽天コミュ
ニケーションズに通知するものとします。
ご署名ご捺印をもって、以上の条件および、楽天ブロードバンドプレミアムサービス利用規約（http://www.gol.com/about/policy/index.html に掲載）、アクセプタ
ブル・ユース・ポリシー（http://www.gol.com/about/policy/aup.html に掲載）に、同意するものといたします。
兼 楽天セキュアビジネスネット解約申込書（別紙２）
1／2枚目
-■楽天ブロードバンドプレミアム 新規契約
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契約コード* 拠点名* フリガナ
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契約コード* 拠点名* フリガナ
本社
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兼 楽天セキュアビジネスネット解約申込書（別紙２）
2／2枚目
-■楽天ブロードバンドプレミアム 新規契約
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契約コード* 拠点名* フリガナ
契約コード* 拠点名* フリガナ
契約コード* 拠点名* フリガナ
契約コード* 拠点名* フリガナ
契約コード* 拠点名* フリガナ
契約コード* 拠点名* フリガナ
契約コード* 拠点名* フリガナ
契約コード* 拠点名* フリガナ
本社
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右記
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