原 著

原 著

当院における緩和ケアセンターの開設が 緩和ケアサポート活動実績にもたらした効果

1)

奈良県立医科大学附属病院緩和ケアチーム，

2)

奈良県立医科大学附属病院中央臨床検査部，

3)

奈良県立医科大学麻酔科学講座，

4)

奈良県立医科大学精神医学講座，

5 ) 奈良県立医科大学附属病院看護部

山 崎 正 晴 1 ) 2 ) 高 橋 正 裕 叫 太 田 豊 作 1 )

4)

金 井 恵 美 ベ 伊 豆 原 知 恵 円 古 家 仁叩

( 1 5 5 )  

IMPACT OF  OPENING A PALLIATIVE CARE CENTER O N   ADMINISTRATIVE  OUTCOMES FOR  P  ALLIATIVE CARE SUPPORT ACTIVITIES 

A T   OUR  HOSPIT  AL 

MASAHARU YAMAZAKP)2   ， 1 MASAHIRO TAKAHASHP)S) ，  TOYOSAKU OTA

¹

円 EMI KANAI

^1l

5 ) ，  C H I E  IZUHARN)5) and H I T O S H I  FURUYA

¹)3) 

1) Palliative Ca陀 Team

，

N

，

^αra Medical University Ho

司

pital 2) Central Clinical Laboratory

， 

Nara Medic沼1University 1五口

ψ

ital ミ!De

ρ

artment

0 1  

Anesthesiology， Nara Medical University School 

0 1  

Medicine 

4)D

ψ

artment 

0 1  

Psychiαtη" Nara Medical University School 

0 1  

Medicine  5)D

ψ

artment 

0 1  

Nur幻:ng

，

Nara Medical University Hospital 

R e c e i v e d  August  2 0 ，  2 0 1 0  

A b s t r a c t :   The P a l l i a t i v e  C a r e  Support Team a t  Nara M e d i c a l  U n i v e r s i t y  H o s p i t a l  h a s   p r o v i d e d  a  c l i n i c a l   consu 1 t a t i o n  s e r v i c e  s i n c e  February  2007  t h a t  was i n t e g r a t e d  w i t h  a  P a l l i a t i v e  C a r e  C e n t e r  ( P C C )  i n  May  2 0 0 9 .   The framework f o r  e s t a b l i s h i n g  t h e  PCC was  1 )   t o   open  a p a l l i a t i v e   c a r e   o u t p a t i e n t   c l i n i c ，  2 )   t o   d e s i g n   a r e s e r v a t i o n   system  t h a t   c o r r e s p o n d s  t o  t h e  i n t r o d u c t i o n  o f  m e d i c a l  s u p p o r t  r e q u e s t s ，  3 )   t o   p l a c e  n u r s e s  c e r t i f i e d   i n   p a l l i a t i v e   c a r e   and 4 )   t o   c o

^【

o r d i n a t es u p p o r t   t o   engage  i n   m e d i c a l   a c t i v i t i e s

^目

The p r e s e n t  s t u d y  examines t h e  i m p a c t  o f  opening t h e  PCC on a d m i n i s t r a t i v e  outcomes f o r   p a l l i a t i v e   c a r e   s u p p o r t   a c t i v i t i e s   i n   a m e d i c a l   u n i v e r s i t y   h o s p i t a l .   We compared t h e   h o s p i t a l  m e d i c a l  d a t a b a s e  from February  2007  t o  A p r i l   2009  ( b e f o r e  t h e  PCC o p e n e d )  w i t h   t h a t   from May t o   December  2009  ( a f t e r   t h e   PCC o p e n e d ) .   We found t h a t   t h e  median  number o f  r e q u e s t s  f o r  p a l l i a t i v e  c a r e  s u p p o r t  i n c r e a s e d  from  4 . 0   t o   1 4 . 5   p e r  month ， ρ

く

0 . 0 0 0 1 ，  t h e  median c o n s u l t a t i o n  i n t e r v a l  p e r  p a t i e n t  d e c r e a s e d  from  3 . 7   t o   2 . 5   days ， ρ =  

0 . 0 4   and t h e   r a t i o   o f   o u t p a t i e n t s   i n c r e a s e d  from  2.0%  t o   46.4% ， ρ

く

0 . 0 0 0 1 . The median 

P a l l i a t i v e   P r o g n o s t i c  l n d e x  d e c r e a s e d  from  5 . 0   t o   3 . 5 ， ρ

く

. 0 0 0 1 . These f i n d i n g s   i n d i c a t e  

t h a t   e s t a b l i s h m e n t   o f   t h e   PCC has  p o s i t i v e l y   c o n t r i b u t e d   t o   p a l l i a t i v e   c a r e   s u p p o r t  

a c t i v i t i e s   by c r e a t i n g  e a s i e r   a c c e s s  t o   r e q u e s t s ，  g e n e r a t i n g  more f r e q u e n t  consu 1 t a t i o n s  

緒 百

厚生労働省ががん診療連携拠点病院を指定する要件の ーっとして，緩和ケアチームを整備し，病院の組織上明 確に位置付けるとともに，がん患者に対し適切な緩和ケ アを提供する体制を整備することが挙げられている

1)

当院において 2 0 0 5 年に緩和ケアチームが発足し， 2 0 0 7 年

2

月よりチームメンバーが各診療科からの緩和ケアサポ ート依頼をオンコールで受け，コンサルテーション型の 対応を行っていた. 2 0 0 8 年 2 月 8 日，当院は都道府県が ん診療連携拠点病院の指定を受け， 2 0 0 9 年に 1 ) 緩和ケ ア外来の設置， 2 ) サポート依頼を電子カルテシステムを 介した「診察予約」として受理すること， 3 ) それまでにコ ンサルテーション業務を行っていたチームの医師の勤務 調整，および 4 ) 緩和ケア関連の専門看護師の雇用と配置 することを柱として，緩和ケアチームを病院の中央部門 に統合し， I 緩和ケアセンター」として整備した.当院を 含めた全国の緩和ケアチームの多くが，その活動基盤が 脆弱であるがゆえに診療や教育活動を十分に展開できな い状況にあり，がん診療連携病院の指定要件として緩和 ケアチーム整備が詳細に義務化された意義は大きい.一

方でその基盤整備が緩和ケアサポート活動にもたらす効 果については未だ明らかにされていない.そこで今回わ れわれは，当院の緩和ケアセンターが整備される前且後に おける，緩和ケアチームによるサポート実績の指標の変 イ h について検討した.

対象と方法

2 0 0 7 年 2 月 l 日から 2 0 0 9 年 1 2 月 3 1 日まで緩和ケア チームが院内からサポート依頼を受けた 2 1 2 例を対象と し，実質的に緩和ケアセンターが稼働した 2 0 0 9 年 5 月

l

日を境として，第 l 期(1 0 0 例)と第 2 期 ( 1 1 2 例)に分け，

比較検討を行った.

各期間の患者背景を T a b l e1 に示す.患者の予後予測は，

サポート依頼前 3 0 日以内に全身麻酔下での手術施行例 および経静脈的抗癌剤投与を受けた例を除いた患者を対 象とし， P a l l i a t i v e  P r o g n o s t i c  I n d e x  ( p p

I) 

( F i g .  6 ) を用 いて算出した P P I > 6 の場合，患者が 3 週間以内に死亡 する確率は感度 80% ，特異度 85% ，陽性反応適中度 71% ， 陰性反応適中度 90% と報告されている日) 2 群間比較に おいて，その結果は中央値，範囲(最小値 最大値)で表 し，有意差検定はマン・ホイットニの

U

検定を用いて，

T a b l e   1 .   C h a r a c t e r i s t i c s  o f  t h e  P a t i e n t s  

性別(男性) ，n  (%)  年齢，平均 (range) 転帰確定例， n  (%)* 

死亡，内(%)*

転院， n  (%)* 

「 ち ょ っ と 相 談 」 例 ， n  ( % ) 料 非がん例， n  (%) 

*  2 0 1 0 年 5 月 3 1 日現在

第 1期 (n=100) 第2期 (n=112) 47 ( 4 7 . 0 )  

57 ( 1 0 ‑ 8 5 )   99 ( 9 9 . 0 )   45 ( 4 5 . 0 )   10 (10

^圃

0 ) 14 ( 1 4 . 0 )   7  ( 7 . 0 )  

58 ( 5 1 . 8 )   6 1  (28

^同

80) 98 ( 8 7 . 5 )   41 ( 3 6 . 6 )   19 ( 1 7 . 0 )   15 (13 . 4 )   4  ( 3 . 6 )  

**ちょっと相談病棟スタッフからの緩和ケアチームへのケアに関する相談で

患者を直接診察しない、もしくは単回の診察で対応した例

( 1 5 7 )   当院における緩和ケアセンターの開設が緩和ケアサポート活動実績にもたらした効果

(件)

6 

4 

2  20 

16 

1 4   1 2   1 0   1 8  

8 

N H . E C   C H a E C  

∞. a c

 

由

EC

寸品︒

刊品︒

N

H .

∞ ︒

c J [

∞ ︒

∞ ∞ ︒ 唱 ‑ ∞ ︒

寸.

∞︒ N.

∞ ︒

NH

ト︒

C H .

ト

︒

∞ . ト ︒

甲.

ト

C

寸ト︒

N

ト︒

O 

F i g .   1 .   M o n t h l y  number o f  new r

巴

q u e s t sf o r  p a l l i a t i v e  c a r e  s u p p o r t  

( %) 

8 0  

家族ケア その他 第 1 期 第 2 期

し 聴下困難 び れ 腹 水 倦怠感

70 

30  60 

50 

40 

20 

1 0  

。

F i g .  2 .   P u r p o s e  o f  p a l l i a t i v e  c a r e  s u p p o r t  r e q u e s t  

サポート介入症例のうち，緩和ケア外来に通院歴のあ る患者の割合は第

l

期 :2

/100

例

(2.0%)に比し，第2

期 :5

2/112

例

(46

.4%)で著明な増加を示した.

D . 緩和ケアセンター稼働前後におけるサポート症例の 予後予測係数の変化

サポート開始時の

PPI

は第

1

期:5

.0(0 ~ 13.5)

に比し て第

2

期

:3

目

5(0~ 14.0)と有意に低値を示しω<0.0001)

，

PPI>6

の症例は第

1

期 :38.7%に対し，第

2

期 :1

9.6% 

であった

(Fig.7) 

察

2008年3

月「がん診療連携拠点病院の整備に関する指 針(以下， I 指針jという) J  (健発第

0301001

号厚生労働省 健康局長通知)により，拠点病院における緩和ケアの供給 に関する指定要件として，

1)

緩和ケアチームに専従看護 師と専任医師を配置し，緩和ケアチームを組織上明確に 位置付けること， 2 ) 緩和ケア外来を設置すること， 3 ) 緩 和ケアカンファレンスを週

1

回程度開催するとと，

4)

が

考

B サポート介入期間と頻度

サポート介入期間

(Fig.4)

は第

1

期 :2

6(1 ~ 268)日と

第

2

期

:30(1_~ 342)日で有意差を認めなかった(p

= 0 . 3 3 4 ) が，サポート介入頻度

(Fig.5)

は第

1

期 :

3.7(0.5 ~ 30) 

日に比して第

2

期 :2

ぶ0.5~ 45)日と有意に短縮し匂

=0.04)

，より頻回に緩和ケアチームによる診察が行われ

第 1 期 第 2 期

(件)

45  40  35  30  25 

{ 也 院

心臓血管外科・呼吸器外科

歯科口股外科

循環器・腎臓・代謝内科

放射線科耳鼻咽喉科・甲状腺外科

呼吸器・血液内科

消化器小児外科・乳腺外科

消化器・内分泌代謝内科

放射線治療・核医学科

20 

10 

。

5 

A. サポート依頼件数と依頼目的

サポート依頼件数の推移を

Fig.1に示した.1

か月当 たりのサポート依頼件数は第

1

期 目4

.0(0~ 9)

件/月に比 し第

2

期

14.5(6~ 20)

件/月と

3.6

倍に増加した.がん 患者緩和ケアサポート率をサポート依頼件数/新規がん 登録患者数 x

100

で示した場合，第 l期

2.9%

，第

2

期:

10.5%

であった目サポート依頼の目的

(Fig.2)

は痔痛管理 が第1 期・第2 期ともに最も多く，他の依頼目的も含め，セ ンター稼働前後で明らかな差異をみとめなかった.診療 科別のサポート依頼件数

(Fig.3)

においても，消化器・

小児外科・乳腺外科がセンター稼働後にやや突出して多 い他は両群聞において明らかな差異を認めなかった.

15 

Fig. 3.  Number of requests palliative care support referred by other departments 

(159) 

当院における緩和ケアセンターの開設が緩和ケアサポート活動実績にもたらした効果

一一寸

p=0.334 

一 一 」

‑ 円 円

同骨肉I

= 

ヰ(日)

苧吋

げ3

' "  

第 1 期: 26 ( 1 ， . . ，2 6 8 ) 日 [ n = 8 5 ] 第2 期: 30 ( 1 ， . . ，3 4 2 ) 日 [ n = 8 3 ]

*  転帰確定例のうち， r ちょっと相談J 例を除く

‑ ‑ 円

同ト刊

t

‑ ト

N t ‑

︻寸 刊

‑寸

N t

回同門

(件)

45  40 

30 

20 

10  5  O  35 

25 

15 

護師のニーズに十分に応えられない状況が続いた.

2008 

年 2月 8日，当院は厚生労働大臣より都道府県がん診療 連携拠点病院の指定を受け，前述の指針の要件を満たす べ く ，

1)2009

年

4

月 ， 緩和ケア認定看護師およびがん看 護専門看護師候補生を新たに雇用，

2)2009

年

5

月，緩和 ケア外来室を開設し，それまでコンサ ルテーション対応 していた医師

2

名が平日に毎日緩和ケア外来を担当可能 にするための勤務調整，

3)

サポート依頼を電子カルテシ ステムで「診察予約」として取得する形式で受理する体制 を整備し，

4)2009

年

10

月，緩和ケアチーム活動の組織 的基盤として「緩和ケアセンタ ‑ J が病院の中央部門とし て正式に承認さ れた.実際には，緩和ケア外来室がオー プンし，外来患者と入院患者を共に予約診療できる体制 が整った

2009

年

5

月

l日をも

って「緩和ケア センター が 稼働を開始した日」と定義できる.この日を境にして，そ の前後の期間において緩和ケアのサポート活動の指標が どのように変化したかを検討し，当院の緩和ケア供給体 制に対する取り組みの効果を検証した

本研究において，院内の各診療科からの新規サボ」ト 依頼件数が緩和ケアセンター稼働後に著明に増加したこ F i g .  4 .   C o n s u l t a t i o n  p e r i o d  

ん患者に対して緩和ケア診療に関する情報提供を行うこ と ，

5)

退院後の居宅における緩和ケアに関する療養上必 要な説明及び指導を行うこと，

6)

地域の医療機関及び在 宅療養支援診療所等との連携協力体制 を整備するこ とが 明記された.この指針は緩和ケア を供給する方法につ い て踏み込んだ要件を拠点病院に課することによって，緩 和ケアに対する病院としての組織的な取り組みを促すこ とが狙いであり，全国の拠点病院において，それらを満 たすための院内規定や設備が進められることとなった.

指針通知後

2

年以上が経過し たが，指針に沿ヮた拠点病 院の取り組みが緩和ケアチームの活動にどのような影響 をもたらしたかについての報告は未だなされていない.

当院において，

2005

年

3

月に多職種による 緩和ケア チ

ームが発足し，

2007

年

2

月からはチーム主導で週

1

回の

緩和ケア回診およびカンファレンスを行い，また，チー

ムメンバ}の医師

2

名が中心となって院内の医療従事者

からの緩和ケアサポート依頼をオンコールで受け，コン

サルテーション型の対応を開始した.しかし，チームメ

ンバーがすべて兼任であり，その活動を通常の業務時間

内で完遂しえず，がん患者やその家族，主治医や担当看

アンケート調査が必要と考えられるため，現在，その実 施について 1 食言すしている.

次に，注目すべき結呆として，センター稼働後におい てサポート介入頻度，いわゆるチームメンバ}が患者を 診察する頻度がセンター稼働前に比して有意に上昇した ことが示された ( F i g . 5 ) 患者への介入頻度を保つため に，チームメンバ}のサポート活動に従事できる時聞が 十分に確保されることが前提となる.センター稼働前に おいてはチーム活動がしばしば通常業務時間外となって いたが，センター稼働を機にチームメンバーが介入のた めの時間を確保できる体制が整えられた意義は大きい.

その体制の下で，必要であれば休日を含めた連日の，さ らに 1日のうち複数回の介入が可能になったことが，サ ポート依頼数の急速な増加にも関わらず全体としての介 入頻度をより高めた要因として挙げられる.介入頻度は，

チームが関与する患者の持つ症状の重症度やニーズの重 さによって影響を受けるが，それらを一律に評価するこ ケアチーム ( 3 8 7 施設)に対する 3 か月間の新規診療依頼

紹介患者数は中央値

16

人

(1

か月間当たり

5.3

人)と報告 されており，当院において緩和ケアセンタ}稼働前では 向調査の中央値にも及ばなかった新規依頼数が，センタ }稼働後にはその 3 . 6 倍に達しているこの急速な依頼数 増加の要因として

1

)新規採用された専門看護師と共に チームの医師が，がん診療に携わるすべての診療科と病 棟に緩和ケアチームへの新たな依頼方法について説明を 行うなどの徹底した周知活動を行ったこと，

2)

センター 稼働前にはサポート依頼はチームの医師に直接コールす るしかなかったが，電子カルテシステム上に予約枠を設 定したことにより， r 他の診療科に対診を出す」感覚で紹 介が可能になったこと，

3)

センター稼働前ではチームの 看護師は各病棟に所属しており，病棟横断的に活動する ことが困難であったが，新規採用された専門看護師

2

名 がそれぞれ隔日に外来化学療法室での業務と緩和ケアチ }ムの業務を交替で行うことにより，毎日，どちらかの

(件)

50 

一 ‑ ‑ ‑ ，

p=0.04 

一 一 」

(日)

ー ト

N

第 1 期: 3 . 7 ( 0 5 ‑ ‑ 3 0 ) 日 [ n = 8 5 ] 第 2 期: 2 . 5 ( 0 5 ‑ ‑ 4 5 ) 日 [ n = 8 3 ]

*転帰確定例のうち， r ちょっと相談J 例を除く

トNI寸刊

寸NI同門

) [N I

∞

J[ 

45 

O 

40 

35 

30 

20 

10 

5  25 

1 5  

F i g . 5 .   C o n s u l t a t i o n  i n t e r v a l  p e r  p a t i e n t  

当院における緩和ケアセンターの開設が緩和ケアサポート活動実績にもたらした効果 ( 1 6 1 )  

. 向 陶 約 百P悶 呂 円 四tlc

附

g必 勝喜十算方法

o

自 政 令 豪 華 日 銭 高 定 数 議 旬 総 額 程 害 時 機 関 総 せ ん擦の員長潟将 J::~与を合君!ずる。

総解釈

機物事最

i

孟 鋭 培 3

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8can8  30.~50

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経口摂慰霊童併 密軍司に縫少

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数訂以下〉

2.5 

中議苦言五離少機器ゑしてい高が数口より

4

番号い〕 1 .

0 

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11 コ祖IlIatlvePerf

ロ

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島幸司躍

3D 

町駅蜘

10 

Fig. 6.  Palliative Prognostic Index (pp

I )  

http://gankanwa.jpltools/st巴p/ass巴ss/predict^目h

伽

11

第 1 期: 5.0(0~13.5) [ n = 9 3 ]   第 2期:3 . 5 ( 0 " ' ‑ ' 1 4 )  [ n = 1 0 2 ]  

L ‑

P< 0 . 0 0 0 1 ー」

P P I > 6

^開

38.7% ^件) 4 0  

り

4 0 6 2 8 4 0

ρ γ

司

4

円

ζ 4 1 4 1 a

( 

o  2 4 6 8 1 0   1 2   1 4   1 6  

PP 1 > 6 :  19.6% 

3 0   2 0   1 0  

O 

o  2 4 6 8 1 0   1 2   1 4   1 6  

PPI score 

Fig.7.  Comparison of the PPI scores b巳foreand after th巴PalliativeCare Center opened 

担をできるだけ軽減すること」であった .ADL の低下し た患者とその家族にとって自宅から当院まで通院を繰り 返すことは肉体的・精神的に大きな負担となるため， i 主 診療科の通院日に合わせた緩和ケア外来の受診」を目指 して，緩和ケア外来を平日の毎日開くことを決定し，そ れに合わせたチーム医師の勤務調整を行った.新規採用 された専門看護師 2 名が 1 年間，外来化学療法室勤務と 兼任となったため，緩和ケアチ」ムと外来化学療法室と の連携も円滑になり，外来化学療法室を利用する患者の 緩和ケア外来への紹介も増加した.それらの結果，セン ター稼働前にはほとんど外来患者をサポートできなかっ た状況から，緩和ケア外来通院歴を有するサポート患者 の割合が全体の 4 6 .4%にまで達するまでに変化した ま た，入院から外来へ，外来から入院へ継続して緩和ケア サポートを行えることで，チームと患者・家族問の関係 強化につながっている.

本邦の「がん対策基本法」制定に影響を与えた WHO(

世界保健機関)による「国家がん管理プログラム」第

2

版

5)

において，緩和ケアの定義が改定され，がんなどの生命 を脅かす疾患の病期(早期，進行期，末期)にかかわらず 苦痛に焦点をあてることが強調された

6)

緩和ケアが「終 末期がん患者のみの特別な医療であり，ケアである」とす る考え方は徐々に薄れていくと考えられるがぺ実際の 緩和ケアチームの活動において介入開始から短期間で死 亡されるケ}スがあり，十分にコミュニケーションが図 れなくなった最終段階での依頼も少なくないことが指摘 されている

8)

本研究において，センター稼働によって

「より早期からの緩和ケアサポート jが可能となっている か検討するため，生命予後予測式である PPI を対象症例 のサポート開始時に算出した.その結果，センター稼働 後の PP 1 はセンター稼働前に比して有意に低値を示し，

また予後 3 週間以内と予測される PPI>6 の症例の割合は センター稼働前後で 3 8 . 7 % から 1 9 . 6 % に低下した ( F i g . 7 ) この結果の背景を検討するため，対象症例から緩和ケ ア外来通院歴のある患者を除く「入院患者」に限定した解

期からの介入」を可能にしているー要因であると考えら れた.

結 語

緩和ケアセンター稼働後において， 1 ) 新規サポート依 頼件数の増加，

2)

チームによる介入頻度の有意な上昇，

3  )緩和ケア外来通院歴を有する患者数の増加，および

4 

)サポート依頼時における予後予測値の低下を認めた.

これらの結果より，センター化に伴う緩和ケア供給体制 の整備は，より頻回の介入を可能にし，外来と入院の切 れ白なく，より早期からの緩和ケアサポートを促進する ことが示唆された.

文 献

1 )   h t t p : / / w w w . m h l w . g o . j p / t o p i c s / 2 0 0 6 / 0 2 / t p 0 2 0 l   2 . h t m l  

2 )   M o r i t a ，  T . ，  Tsunoda ，  J . ，  Inoue ，  S .   and C h i b a r a ，  S .   The Pa

l1i

a t i v e   P r o g n o s t i c  I n d e x :   a s c o r i n g   system f o r   s u r v i v a l  p r

巴

d i c t i o no f   t e r m i n a l l y  i l l   c a n c e r  p a t i e n t s .   S u p p o r t i v e  C a r e  i n   C a n c e r   7  1 2 8 ‑ 1 3 3 ，  1 9 9 9  

3 )   h t t p : / / g a n k a n w a . j p / t o o l s / s t e p / a s s e s s / p r e d i c

t.

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4)

財団法人 がん集学的治療研究財団・がん診療連携

拠点病院の緩和ケア及び相談支援センターに関する 調査 調査結果報告書ー， p 1 6 ，  2 0 0 9  

5 )   WHO L i b r a r y  C a t a l o g u i n g :  N a t i o n a l  c a n c e r  c o n ‑ t r o l   p r o g r a m s :  p o l i c i e s   and m a n a g e r i a l  

g1ユ

i d e l i n e s ，  2nd e d . ，  Geneva ，  2 0 0 2  

6 )   WHO D e f i n i t i o n   o f   P a l l i a t i v e   C a r e   [ h t t p 目 / /www.who . i n t / e n / ]  

7)

志真泰夫:がん対策基本法と緩和ケア ー包括的が ん医療への転換と当面する課題緩和ケア 20: 1 4   1 7

， 

2 0 1 0  

8 ) 森田達也，木津義之，戸谷美紀:緩和ケアチームの

立ち上げ方・進め方.青海社，東京， p  3 3 ，  2 0 0 8