確 認 書
（西暦） 年 月 日
筑波大学長 殿
出願する研究科・専攻名 研究科
専 攻
氏 名 印
私は、２０２０年４月からの貴学大学院改組再編について、大学ホームページに掲載中の「改
組再編の資料」を確認した上で、本書類に記入した研究科・専攻の入学試験を受験し、合格後に
設置認可となった場合は、入学時に改組再編後の組織（学位プログラムまたは専攻）に所属する
こととなることを確認しました。
Confirmation Form
Date (yyyy/mm/dd): __________________________
To the President of University of Tsukuba
Graduate Schools and Programs to which application is being made.
Graduate School: ____________________________________
Program: ____________________________________
Applicant’s Name: ____________________________________
Signature: ____________________________________
Regarding your university’s organizational restructuring plan of graduate schools and
programs scheduled in April, 2020, I hereby confirm that I have read the “改組再編の資料
(organizational restructuring plan)” published on your university’s website and I will belong
to a new degree program which succeeds the graduate school and program written above (for
which I will take an entrance examination) upon being admitted if new organizations get
chartered.
１ ２ 人間総合科学研究科 ８タ 受 験 科 目 学類・学科名 私 立 卒業見 込み 志望研究科名・研究科コード 志望専攻名・専攻コード 日 本人以外 の連絡先 (日本国内) ３ 〔電話 ○○○（ ○○○）○○○○ 〕 〔携帯電話 ○○○（ ○○○○ ） ○○○○ 〕 １ 1 フリガナ 生年月日（西暦）・年齢 ４ 本籍 コード 私費 歳 (外国人：国名) 現住所 私 立 国 立 １ 大学名（大学院） 〒 ５ 卒業（見込）年月 一般入学試験 社会人特別選抜 氏 名 男 女 月 ※ 修士の 学位取 得見込 み 修士の 学位取 得 〒 受験に用いる言語 ２ ※ 修士の学位取得 （見込）年月 １ ２ 年（西暦） その他 月 その他 年（西暦） 口 述 試 験 大 学 名 ２ 1.日本語 2.英語 志望研究分野（志望指導教員） 個別面接 修士課程相当での研究内容及びそれに関連した一般知識について審査する。なお、医学、 歯学又は修業年限６年の獣医学部及び相当からの受験生については専門に関して試問する。 卒 業 出 願 資 格 公 立 その他 ５ 外 国 ４ ４ ３ ５ ※ 年 連携大学院方式志望者又は特定の教員が指導教 員である場合の副指導教員名 月 外国語 英語 ５ 研 究 科 名 ３ ４ 学群・学部名 ＜ 貼 付 欄 ＞
「検定料収納証明書」又は「郵便振替払込受付証明書」を、この枠内にのり付けしてください。
公 立 専 攻 名 その他 外 国 国 立 出願資格適用条項 （備考）外国人留学生は、入学手続き時までに必ず「留学」の在留資格を得てください。 住所 氏名 (ﾌﾘｶﾞﾅ） 〔E-ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ ： 〕 出 願 時 の 身 分 学生 １ ３ １ 有職者 (非常勤除く) 性別 次の事項に記入又は番号等に○を付けてください（入学願書等記入上の注意参 照）。 ※欄は記入しないでください。 ２ 一般入 学試験 編入 ３ 国費筑波大学大学院入学願書
受験番号 出願方法② 研究生・ その他 （ ） ２ 2 出願時の 留学生等 区分 ※医学を履修する課程
8月期
2020年度
出願方法① ※ １ 連携 研究所 コ ー ド 専攻 H ・ I 本籍 筆 記 試 験 社会人 特別選抜 〔電話 ○○○（ ○○○ ）○○○○ 〕 本人との 関 係 秋入学年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月
数 学
専攻
学
歴
医学を履修する課程
入学
履 歴 書
卒業
入学
入学
人間総合科学研究科
卒業
卒見
（注）１． 本履歴書は外国人出願者以外が記入してください。 ２． 学歴は高等学校入学から記入し、研究生、科目等履修生（聴講生）等の在学歴がある場合は、 その期間も記入してください。 ３． 履歴中に虚偽の事項を記載し、又は当然記載すべき事項を記入しなかったことが入学後判明 した場合には、入学許可を取り消すことがあります。 ４． ※欄は、記入しないでください。 ５． 修了又は修見は「卒業 卒見」を二重線で消し、その左に修了または修見と記入してください。卒業
卒見
氏 名
入学
受験番号
※
卒業
卒見
履
歴
書
Curriculum Vitae 氏 名 フリガナ ローマ字 男(Ｍ) ・ 女(Ｆ) Sex 生 年 月 日 Date of Birth 19 年 月 日 年齢 Age 国 籍 Nationality 在留資格 Resident Status Family nam e First Name Middle Name学 校 教 育 Education
学 校 名 ・ 所 在 地 Name and Address of School
正 規 の 修 学 年 数 Officially Required Number of Years of Schooling
入学及び卒業年月 Year and Month of Enrollment and Completion 修業年数 Period of Schooling 専 攻 科 目 Major Subject if any
学 位 ・ 資 格 Diploma or Degree Awarded 初 等 教 育 Elementary Education 小 学 校 Elementary School 学校名 Name 所在地 Location 年 yrs 入学 from 卒業 to 年 yrs 中 等 教 育 Secondary Education 中学及び高校 Secondary School 中学 Middle School 学校名 Name 所在地 Location 年 yrs 入学 from 卒業 to 年 yrs 高校 High School 学校名 Name 所在地 Location 年 yrs 入学 from 卒業 to 年 yrs 高 等 教 育 Higher Education 大 学 Undergraduate Level 学校名 Name 所在地 Location 年 yrs 入学 from 卒業 to 年 yrs 高 等 教 育 Higher Education 大 学 院 Graduate Level 学校名 Name 所在地 Location 年 yrs 入学 from 卒業 to 年 yrs 以 上 を 通 算 し た 全 学 校 教 育 就 学 年 数 Total Number of Years of Schooling as given Above
年
yrs TOTAL
年 yrs 休学等、在籍中に修学を中断した期間（理由） Periods of interruption of studies, if any
from 年 yr., 月 mon.～to 年 yr., 月 mon.（ ）
研 究 歴 Research Activities (研究生の 経歴を含 む。) 研 究 機 関 名 Name of Research Institution
所 在 地 Address 身 分 Status 研 究 期 間 Duration of Research 年数 yrs ～ ～ ～ 記入は、日本語又はローマ字体を用いてください。 Please type or print in Japanese or English
( 外 国 人 出 願 者 用 ) (for foreign applicants)
※ 受験 番 号 ～ ～ ～ ～ ～
受 験 番 号 ※ （筑波大学大学院） 氏 名 (生年月日) （ 年 月 日生） 志 望 研 究 科 専 攻 コース・分野 人間総合科学研究科 専攻 コース・分野 職歴のある者は、過去・現在の職歴及びその職名・職務内容・研究内容についてすべて記載してください。 なお、記載欄が不足する場合は、本用紙を複写して使用してください。 職 歴 年 月 ～ 年 月 会 社 等 名 常 勤 非常勤 職名・職務内容・研究内容 職 歴 年 月 ～ 年 月 会 社 等 名 常 勤 非常勤 職名・職務内容・研究内容 職 歴 年 月 ～ 年 月 会 社 等 名 常 勤 非常勤 職名・職務内容・研究内容
職
歴
調
書
個別面接 氏名 受験番号 ※ 受 付 票 （受験票と同一の写真を貼付） 筆記試験 英語 口述試験 個別面接 筆記試験 性別 受験に用 いる言語 受 験 科 目 口述試験 ・ 写真を貼付し、氏名及び専攻名を記 入してください。 ・ 出願方法には、該当する出願区分を ○で囲んでください。 ・ 受験に用いる言語について、試験問 題、解答、面接を日本語で行いたい 場合は１を、英語で行いたい場合に は２を○で囲んでください。 ・ 「切り取り線」に沿って切り取って ください。 男 ・ 女 生年月日 （西暦） 年 月 日 （2020・8月期、一般/社会人） （2020・8月期、一般/社会人） （2020・8月期、一般/社会人） 出願方法 1.一般入学試験 2.社会人特別選抜 1.日本語 2.英 語 専攻
机
上
受
験
票
○
受験に用 いる言語 1.日本語 2.英 語 出願方法 1.一般入学試験 2.社会人特別選抜 （４cm×３cm） ※ （４cm×３cm）写
真
票
（受験票と同一の写真を貼付） 写 真 貼 付 無帽上半身正面 ３か月以内のもの 英語○
○
《記入要領》 ※ 課程 氏 名 人間総合科学 切 り 取 り 線 研究科 ※ 写 真 貼 付○
医学を履修する 課程 人間総合科学 切 り 取 り 線 受験番号 専攻 課程 志 望 研究科 無帽上半身正面 ３か月以内のもの 志 望 受 験 科 目 専攻 医学を履修する筑 波 大 学 大 学 院
志 望 受験番号 氏 名 受験番号 出願方法 1.一般入学試験 2.社会人特別選抜 切り取り線 切 り 取 り 線受
験
票
氏 名 人間総合科学 医学を履修する 研究科筑波大学大学院人間総合科学研究科 医 学 を 履 修 す る 課 程
記入上の注意など
① 選考の際の重要な資料にします。できるだけ具体的に書いてください。 ② 簡潔にまとめ、スペース内に収まるよう記入してください。 ふりがな 志望研究科名 志 望 専 攻 名 人間総合科学研究科 専攻 志望指導 教 員 名 氏 名 Ⅰ. 研究したい課題 Ⅱ. 目的・内容（明らかにしたい事柄を具体的に） Ⅲ. 計画・方法（できるだけ箇条書きに） Ⅳ. 研究の特色（独創的なところや意義など） Ⅴ. これまでの活動との関連（志望理由を含める。） ※欄は記入しないでください。 受 験 番 号 ※研 究 計 画 書
〔医学を履修する課程〕 氏 名 (生年月日) ( 年 月 日生) 志望研究科名 志 望 専 攻 名 人間総合科学研究科 専攻 志望指導 教 員 名 現在行っている研究内容または専門について、その方法・現在の進行状況・見込まれる成果等について記載してください。 (800 字～1,200 字) 今 ま で 発 表 し た 論 文 名 （ 雑 誌 名 ） 又 は 著 書 名 今 ま で学 会等 にお ける 発 表 実 績 ※欄は記入しないでください。 受 験 番 号 ※
研 究 ・ 専 門 報 告 書
受 験 番 号
※
研
究
歴
証
明
書
Certificate of Research Activities
国 籍 ( Nationality )： 氏 名 ( Name )： 生年月日 ( Date of Birth )：
上記の者は、下記のとおり研究歴を有することを証明する。
This is to certify that the above person engaged in the research activities as follows. 記
在籍した機関、部局名及び身分 (Status and Institution Attended)
研 究 期 間
(Duration of Research)
年 月 日から 年 月 日まで ( 年 か月間） From : to : ＝ ( Day ) ( Month ) ( Year ) ( Day ) ( Month ) ( Year ) (Years) (Months)
研 究 題 目 及 び 研 究 内 容 (Research Title and Content)
指 導 教 員 職 ・ 氏 名 (Name and Position of
Academic Advisor) 年月日 (Date) ： 署 名 (Signature) ： 氏 名 (Name) ： 職 名（注） (Title＊) ： 印 機 関 名 (Institution)： 所 在 地 (Address of Institution)： (注) 証明者は、機関の長等（例えば、学長又は学部長等）とします。
(＊The title of the certifier should be equivalent to representative of organization such as President, Dean, Director, etc)
様 式 ( 外 国 人 出 願 者 用 ) Form (for foreign applicants)
