工事請負に係る書類
名 称 様 式 備 考 頁 経 歴 書 (甲)第 １号 31 監理技術者資格者証(写) (甲)第 １号の２ 32 監理技術者講習修了証(写) (甲)第 １号の３ 33 前払金請求書(２) (甲)第 ２号 分割払いに使用 34 前払金辞退届 (甲)第 ３号 35 請 求 書 (甲)第 ４号 既済部分・一部しゅん功・完成請求に使用する。 36 今回請求金額計算書 参考 37 段階別部分払出来高率表 (甲)第 ５号 建築・設備工事に適用 38 段階別出来高率計算表 参考 39 特例工事部分払出来高率表 (甲)第 ６号 建築・設備工事に適用 40 特例工事出来高率計算表 参考 41 出来高工種別内訳書 (甲)第 ７号 42 発生材報告書 (甲)第 ８号 工事発生品(有価売却材、引渡し材)に使用 43 発生材報告内訳書 (甲)第 ８号の２ (甲)第８号に添付 44 変更届 (甲)第 ９号 法人名称、所在地、代表者等の変更に使用 45 材料検査予定表 (甲)第１０号 材料検査請求書(別記様式甲第４号)に添付する。 46 材料検査請求書内訳書 (甲)第１１号 材料検査請求書(別記様式甲第４号)に添付する。 47 材料搬入予定調書 (甲)第１２号 材料検査請求書を省略できる検査等に使用する。 48 材料搬入予定内訳調書 (甲)第１２号の２ (甲)１２号様式に添付する。 49 材料検査報告書 (甲)第１３号 監督員または監理業務受託者が作成する。 50 試験委嘱指定申請書 (甲)第１４号 理化学試験を行う場合に使用する。 51 主要資材発注予定報告書 (甲)第１５号 建築・設備工事に適用 52 主要資材発注予定表 (甲)第１５号の２ (甲)第１５号に添付 53 事故報告書 (甲)第１６号 54 請求・通知・報告・協議書 (甲)第１７号 工事請負契約書に基づく、請 負者の「請求・通知・報告・協 議」に適用 55 工事工程表 参考 56 下請負届 (甲)第１８号 下請負契約を結んだ場合に提出する。 57 下請負者一覧表 (甲)第１８号の２ (甲)１８号様式に添付する。 58 細目により定められている様式（様式目次1/2） 現場代理人及び主任技術者 等通知書(別記様式甲第２号) に添付する。資格者証の裏面 に講習修了履歴がない場合 は、(甲)第１号の３を添付する。
名 称 様 式 備 考 頁 かし修補完了届 (甲)第１９号 59 経年調査立会報告書 (甲)第２０号 60 建設業退職金共済制度加入届 (甲)第２１号 61 掛金収納書 (甲)第２１号の２ (甲)第21号に添付する。 62 建設業退職金共済証紙購入状 況報告書 (甲)第２１号の３ (甲)第21号に添付する。 63 労働者災害補償保険加入確認 書 (甲)第２２号 65 施工体制台帳及び施工体系図 (甲)第２３号 工事適正化推進要領様式第1～3号を添付する。 66 協議・報告書 (甲)第２４号 標準仕様書・特記仕様書に基 づく請負者からの協議、報告 に使用する。 67 承諾申請書 (甲)第２５号 標準仕様書・特記仕様書で請 負者が承諾を義務付けられて いるものに使用する。 68 材料使用量確認申請書 (甲)第２６号 空袋、空缶等の使用量確認に使用する。 69 使用量確認内訳調書 (甲)第２６号の２ (甲)第26号に添付する。 70 記録の報告書 (甲)第２７号 土木工事等に適用 71 監督員資料提出届 (甲)第２８号 (甲)12号の2に記載した材料の資料提出に使用する。 72 施工計画書 (甲)第２９号 施工計画書・変更施工計画書等の提出時に使用する。 73 材料搬入実績調書 (甲)第３０号 74 材料搬入実績内訳調書 (甲)第３０号の２ 75 支給材料[請求・受領・返納] 内 訳書 (甲)第３１号 別記様式甲第５号に添付す る。 76 休日・夜間・予定時間外の施工 承諾申請書 (甲)第３２号 77 改善報告書 (甲)第３３号 発注者からの「改善要請書」に対する報告に使用する。 78 補助技術者通知書 (甲)第３４号 監理技術者等の職務を補助す る技術者を配置する場合に使 用する。 79 現場代理人一時不在承諾申請 書 (甲)第３５号 やむを得ない理由で工事現場 を離れ、運営及び取締りが行 えない場合に使用する。 80 細目により定められている様式（様式目次2/2） 材料搬入予定調書に記載した 材料の検査が全て完了した時 点で一括提出する。
（甲）第１号様式 年 月 年 月 年 月
経 歴 書 （ ）
生年月日 学 歴 住 所 求められる資格を有することを証するのに学歴を必要とする場合のみ記載のこと。 ふりがな 注１）表題の（ ）内には、現場代理人等該当する技術者分類の名称を記入。 注２）学歴欄には、建設業法による主任技術者等で、その資格が同法第７条第２号のイによる場合等、 氏 名 年 月 日 資 格 職 歴 験について記載にこと。 注３）職歴欄には、職歴を記載するとともに、建設業法による主任技術者等については、その資格に必 要な実務経験について、また仕様書等で必要な実務経験等が指定されている場合は、その実務経 注４）資格欄については、建設業法による主任技術者等については、その資格に必要な資格者証、合格 を添付すること。また、監理技術者講習修了証の写しについても同様に添付すること。 ついて記載する。 注５）専任の監理技術者の経歴書には、監理技術者資格者証（写）を用いて監理技術者資格者証の写し 証明書、免許証等について、また仕様書等で特に定められた資格がある場合には、その資格に（甲）第１号の２様式 （表面） （のりづけ） （裏面） （のりづけ）
監理技術者資格者証（写）
注）監理技術者を選任した場合は、別記様式甲第２号に添付のこと。（甲）第１号の３様式 （表面） （のりづけ） （裏面） （のりづけ） 注１）監理技術者が選任されている期間中いずれの日においても、講習を受けた日から５年 以内であることを確認すること。 注２）監理技術者を選任した場合は、別記様式甲第２号に添付のこと。
監理技術者講習修了証（写）
（甲）第２号様式 所在地 請負者 名称 氏名 印 前払金保証証書を提出したので下記のとおり前払金を請求します。 ） １ 件 名 ２ 契約番号 ３ 契約金額 ） ４ 変更契約金額 ） ５ 既領収済金額 ） ６ 今回請求金額 ） ７ 前払金の率 契約金額の ％ （限度額 円） ８ 請求根拠 契約条項第３４条 注）分割払いに使用する。 \ \ \ \ （うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 \ （うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 \ （うち取引に係る消費税及び地方消費税の額
前 払 金 請 求 書 （第 回）
様 \ 請 求 金 額 （うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 \ 年 月 日 \ \ （うち取引に係る消費税及び地方消費税の額（甲）第３号様式 課 長 担当係長 所在地 請負者 名称 氏名 印 下記の工事にかかる前払金を辞退します。 契 約 金 額 変 更 契 約 金 額 既 領 収 済 額 履 行 場 所 契 約 年 月 日 担当者 履 行 期 限 係 長
前 払 金 辞 退 届
年 月 日 様 契 約 番 号 件 名（甲）第４号様式 様 所在地 請負者 名称 氏名 印 下記のとおり請求します。 請 求 金 額 ￥ \ ） の 1 \ \ ） 2 \ \ ） 3 \ \ ） 4 \ 5 \ 6 \ \ ） 7 \ \ ） 注６）{一部しゅん功・既済部分｝の該当箇所を○で囲むこと。（一部しゅん功払いとそれ以外の既 済部分を合わせて受領した場合は両方に○。） 前 払 金 受 領 済 額 注２）予算科目が複数の場合は、金額内訳を表示する。（例 ABC分￥ いろは分￥ ） 注３）うち取引に係る消費税及び地方消費税の額は「対象額÷108」×8（円未満切り捨て）とする。 注４）今回請求に不要な記載事項は、記載しない。 注５）本請求書のほかに、必要に応じて「請求金計算書」を提出のこと。 （うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 総 前 払 金 出 来 高 充 当 額 今 回 前 払 金 出 来 高 充 当 額
請 求 書（第 回）
年 月 日 （うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ただし 契 約 金 額 （うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 変 更 契 約 金 額 （うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 ｛一部しゅん功・既済部分｝受領済額 （うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 注１）表題（ ）内は前払い金回数を含めない。 今 回 請 求 金 額 （うち取引に係る消費税及び地方消費税の額（参 考） ① 契約金額 \ \ ） ①’変更契約金額 \ \ ） ② 既済部分出来高 \ ②のうち ②’今回一部しゅん功出来高 \ ②'’出来高請求限度額 \ 9 10 10 10 ③ 前払金受領済額 \ \ ） ③' 総前払金出来高充当額 \ ＝③×（ ②÷①又は①' ） ③''今回前払金出来高充当額 \ ＝③'－前回の③' ④ 既済部分受領済額 \ \ ） ⑤ 今回請求金額 \ \ ） ＝②''－③'－④の範囲内 ⑥ 契約金残額 \ \ ） ＝①又は①'－③－④－⑤ ただし一部しゅん功払いとそれ以外の既済部分払いとを合わせて行う場合の算式は 9 10 注１） ③'における端数計算方法について、出来高割合（②÷①又は①'）は小数点４位以下 を切り上げ小数点３位までとし、金額は１，０００円未満を切り捨てる。 複数科目も同様とする。 注２） 予算科目が複数の場合は、各科目ごとに計算し、金額内訳を表示すること。 ………分 \ ） ………分 \ ） 注３） 一部しゅん功の場合は②と②'は同額とする。 （うち消費税及び地方消費税の額 \ （うち消費税及び地方消費税の額 （うち消費税及び地方消費税の額 ②''においては（②－②'）× ＋②'である。 （うち消費税及び地方消費税の額 \ （うち消費税及び地方消費税の額 （一部しゅん功を含む今回までの既済部分出来高） （今回合わせて請求する一部しゅん功部分の出来高） （うち消費税及び地方消費税の額 ＝②× 又は
今回請求金額計算書
（うち消費税及び地方消費税の額 （うち消費税及び地方消費税の額（甲）第５号様式 件 名 請 求 回 次 出来高 工事種別 。 出来形 の内容 出 来 高 率 出来形 の内容 出 来 高 率 出来形 の内容 出 来 高 率 出来形 の内容 出 来 高 率 計 （特殊仮設） 累 計 （一部しゅん功） 仕 上 工 事 中 間 注）建築及び設備工事に使用する。但し、設備工事については（特殊仮設）欄を抹消する。既 済部分請求の都度提出のこと。
段階別部分払出来高率表
第 回 第 回 第 回 第 回（参 考） 件 名 組合内訳書による 分 割 構 成 率 １ ２ ３ ４ ５ ６ 注１）建築及び設備工事に使用。 既済部分請求の都度提出する。 注２）構成率は少数第三位を四捨五入。出来高率は少数第三位を切り捨てる。
段階別出来高率計算表
工 事 工 種 構 成 率 認 定 率 出 来 高 及 び 請 求 回 次（甲）第６号様式 件 名 請 求 回 次 第 回 第 回 第 回 出来高 工事種別 出 来 高 率 出 来 高 率 出 来 高 率 計 （ 特 殊 仮 設 ） 累 計 （一部しゅん功） 注）建築及び設備工事に使用、但し、設備工事については、（特殊仮設）欄抹消する。既済部分 請求の都度、請求する。
特例工事部分払出来高率表
（参 考） 件 名 組合内訳書による 請求回次 構 成 率 出 来 高 出来高率 出 来 高 出来高率 出 来 高 出来高率 出 来 高 出来高率 注１）建築及び設備工事に使用。 既済部分請求の都度提出する。 注２）構成率は少数第三位を四捨五入。出来高率は少数第三位を切り捨てる。
特例工事出来高率計算表
工 事 工 種 別 1 2 3 4（甲）第７号様式 出 来 高 形 状 ・ 寸 法 単位 金 額 出 来 高 金 額 摘 要 内 訳 円 ％ 円 注２）出来高（％）欄は、１．０％未満切捨とする。 注１）土木工事に使用する。 既済部分請求の都度提出のこと。 請負者は金額、出来高金額欄を空白のまま作成する。
出 来 高 工 種 別 内 訳 書
数 量 種 別 工 程 今回既済部分 出来高金額 出来高歩合 出来高年月日 ％ 現在（甲）第８号様式 課 長 担当係長 所在地 請負者 名称 氏名 印 下記の工事に際し、別紙の発生材が生じたので報告します。 件 名 契 約 番 号 契 約 年 月 日 履 行 期 限 履 行 場 所 監 理 業 務受 託者 印 担当者 係 長
発 生 材 報 告 書（第 回）
注）工事発生品「有価売却材、発注者引渡し材等」が生じた場合に、その都度提出する。 事務所名 担当者名 年 月 日 契 約 金 額 様（甲）第８号の２様式
注）発生材報告書に添付する。
発生材報告内訳書
（甲）第９号様式 課 長 担当係長 様 所在地 請負者 名称 氏名 印 新 旧 印 係 長 担当者
変 更 届
年 月 日 年 月 日から下記のとおり変更したので関係書類添付のうえ届け出ます。 件 名 契 約 番 号 契 約 年 月 日 年 月 日 契 約 金 額 ￥ 履 行 期 限 年 月 日 履 行 場 所 変 更 区 分 事 由 名称変更・代表者変更・所在地変更・印鑑変更・技術者等変更 その他（具体的な事項を記入 ： ） 注２）技術者等の変更の場合は、「経歴書」及び「監理技術者資格証（写）」「健康保険被保険 者証（写）」等、変更する技術者等の雇用関係を証明できる書類を添付すること。 監理 業 務 受 託者 事務所名 担当者名 注１）技術者等の変更以外は、「競争入札参加資格審査受付票（写）」を添付すること。（甲）第１０号様式
機 器 及 び 材 料 製 作 者 名 数 量 単 位 検査場及びその所在地 電 話 交 通 機 関 備 考
材 料 検 査 予 定 表
（甲）第１１号様式 前回までの 合格数量 合 格 不合格 数 量 数 量 注）材料検査請求書「別記様式第４号様式」に添付する。 契約数量 形 状 寸 法 品 名 累 計 残 量 摘 要 単 位 検 査 対 象 総 数 量 合格数量
（甲）第１２号様式 課 長 担当係長 所在地 請負者 名称 氏名 印 下記工事に使用する材料の搬入予定は別紙のとおりです。 監理業務受託者 印 注）この様式は、当組合「材料検査実施基準」第6において材料検査請求書の提出が省略できる検 査に適用する。なお、対象品目を搬入する前に提出する。
材 料 搬 入 予 定 調 書
事務所名 担当者名 監督員 職氏名 印 年 月 日 履 行 場 所 年 月 日 受付年月日 様 担当者 係 長 履 行 期 限 現場代理人氏名 契 約 年 月 日 契 約 番 号 件 名 契 約 金 額（甲）第１２号の２様式 試験 確認 照合 書類 注）（甲）第12号に添付する。 品質検査の方法は、原則として標準的なものに○をつける。 摘 要
材料搬入予定内訳調書
品質検査の方法 品 名 形状 寸法 数量 単位（甲）第１３号様式 課 長 担当係長 様 印 監理業務受託者 件 名 検 査 場 所 検 査 品 目 検 査 種 別 検 査 年 月 日 印 ※ 検 査 の 判 定 付 記 事 項 注１）※は、該当するものに○を付けること。 注２）報告書は監理委託の工事で受託事務所の担当者と組合の監督員の両者が立ち会った場合は、 受託事務所が報告する。 注３）本様式は、材料検査請求書を提出した材料試験等が完了したときに提出する。 年 月 日 担 当 別紙のとおり 下記のとおり、材料検査を完了したので報告します。 試験及び立会 確認 名 称 合 格 ・ 不合格 立会い者 照合 印 所在地 年 月 日 監督員氏名 担 当 者
材料検査報告書
係 長（甲）第１４号様式 課 長 担当係長 所在地 請負者 名称 氏名 印 下記の資料の試験について委嘱機関等の指定を申請します。 契 約 番 号 件 名 又 は 用 途 試 料 名 呼 び 名 （種 類） 産 地 又 は製 造者 備 考 印 試 験 委 嘱 機 関 試 験 項 目 成 績 通 知 先 試 料 数 採 取 月 日 採 取 場 所 封 印 者 の 氏 名 監 理 業 務受 託者 印 試料採取対象数量
試 験 委 嘱 指 定 申 請 書
担当者 係 長 年 月 日 年 月 日 （セメント・コンクリート材令 日）試 験 委 嘱 指 定 書
注）表記の検査員とは、材料検査を執行する検査職員をいう。 電話番号 様 検査員職氏名 事務所名 担当者名 本件は下記のとおり指定する。（甲）第1５号様式 課 長 担当係長 所在地 請負者 名称 氏名 印 監理業務受託者 印 担当者 現場代理人氏名
主要資材発注予定報告書
様 年 月 日 係 長 注）建築及び設備工事に使用する。 履 行 期 限 事務所名 担当者名 下記の工事に使用する主要資材を別紙のとおり発注する予定ですので報告します。 契 約 番 号 契 約 年 月 日 履 行 場 所 件 名 契 約 金 額（甲）1５号の２様式
機 器 及 び 材 料 製 作 者 名 代 理 店 代 理 店 住 所 代 理 店 電 話 備 考
主 要 資 材 発 注 予 定 表
（甲）第１６号様式 課 長 担当係長 所在地 請負者 名称 氏名 印 下記工事について、事故が発生したので報告します。 件 名 契 約 番 号 契 約 年 月 日 契 約 金 額 履 行 期 限 履 行 場 所 現 場 代 理 人 監理業務受託者 印 係 長 担当者 年 月 日
事 故 報 告 書
事務所名 担当者名 様 事故発生の原因及び経過、事故による被害の内容、事故発生場所、発生時刻その他 主任技術者（甲）第１７号様式 課 長 担当係長
請求・通知
報告・協議
様 所在地 請負者 名称 氏名 印 〔請求・通知・報告・協議〕します。 件 名 契 約 番 号 契 約 年 月 日 契 約 金 額 履 行 期 限 履 行 場 所 監理業務受託者 印 〔請求・通知・報告・協議〕の内容 下記工事について工事請負契約書の第 条 項により書
担当者 注２）表題〔請求・通知・報告・協議〕の該当箇書に○をつけて使用する。 注１）工事請負契約書に基づく、請負者の発注者に対する〔請求・通知・報告・協議〕に使用する。 係 長 年 月 日 事務所名 担当者名（参 考）
工 事 工 程 表
種 別 出 来 高 （契約条項第3条に基づく工程表の参考例） 備考 予定は青色、実施は赤色で記入すること。 請負者 住所 氏名 印 課 長 係 長 担当係長 担 当 者 （工事件名）（甲）第1８号様式 課 長 係 長 担当係長 様 所在地 名称 氏名 印 件 名 契 約 番 号 契 約 年 月 日 履 行 期 限 総下請負金額 監理業務受託者 事務所名 担当者名 印 注）工事着手時に提出すること。 契 約 金 額 (建設業許可番号） 下記のとおり下請負により施工しますので届け出ます。 なお、下請負者に対する工事の調整、指導及び監督については、当社において一切の責任を もって行います。 担当者 請負者
下 請 負 届
年 月 日 下請負者名 別紙記載のとおり 履 行 場 所(甲）第１８号の２様式 予定 実績 下請業者名 建設業許可番号 電話番号 契約年月日 注２）下請負者等未定の場合は予定内容を記載のうえ提出する。なお、下請負契約締結後に実績を記入したものを作成し、随時提出のこと。 合 計
下 請 負 者 一 覧 表
注１）一次下請負のみ記載する。変更等があった場合その都度提出する。複数ページを使用する場合は、最終ページ末尾欄に合計欄を記載のこと。 現場責任者 契約金額 代表者名 所在地 記入年月日 年 月 日 元 請 負 者 が 自 ら 施工する工種 下請負に付する工 種及び数量 材料 込別（甲）第１９号様式 課 長 担当係長 様 所在地 請負者 名称 氏名 印 下記のかし修補を完了したので届け出ます。 件 名 契 約 番 号 契 約 年 月 日 履 行 場 所 所属 TEL 氏名 修 補 箇 所 請 負 側 担 当 別紙のとおり しゅん功年月日
か し 修 補 完 了 届
担当者 年 月 日 係 長（甲）第２０号様式 課 長 担当係長 所在地 請負者 名称 氏名 印 経年調査立会の結果を下記のとおり報告します。 所 属 氏名 所 属 氏名 所 属 氏名 所 属 氏名 所 属 氏名 所 属 氏名 所 属 氏名 所 属 氏名 注１）監督員確認 要 不要 左記２項目は課長決済終了後請負者に連絡する。 注２）かし修補完了届 要 不要 請 負 立 会 者 名 簿 調 査 工 事 施 設 監 理 年 月 日 件 名 履 行 場 所 報 告 事 項 担当者 係 長
経年調査立会報告書
様 しゅん功年月日 特になし 別紙のとおり 契 約 番 号 契 約 年 月 日（甲）第２１号様式 課 長 担当係長 所在地 請負者 名称 氏名 印 ・ 建設業退職金共済制度の加入について、 ・ ・ 件 名 契 約 番 号 契 約 年 月 日 契 約 金 額 履 行 期 限 履 行 場 所 監理業務受託者 担 当 者 様 標識(ｼｰﾙ)の工事現場 における掲示状況写真 係 長 を添えて届け出ます。
建設業退職金共済制度加入届
年 月 日 注）標識（シール）の工事現場における掲示状況写真を同時に提出できない場合は、後日この様式 を使用して別途提出すること。 事務所名 印 担当者名 掛 け 金 収 納 書 建設業退職金共済証紙購入状況報告書）を提出できない場合は、その理由を下記に記載すること。 建設業退職金共済証紙 ・建設業退職金共済制度加入届（掛金収納書、標識（シール）の工事現場における掲示状況写真、 購 入 状 況 報 告 書（甲）第２１号の２様式
掛 金 収 納 書
掛金収納書（下請業者が自ら証紙を購入した場合の掛金収納書を含む）を下記に添付すること。 注１ 元請負者は、下請業者の要する共済証紙分を含めて購入し、その掛金収納書を添付する。 注２ 下請業者が自ら証紙を購入する場合については、下請業者に建設業退職金共済証紙購入状況 報告書により計算した額の共済証紙を購入するよう指導し、その掛金収納書を添付する。標識（シール）の工事現場における掲示状況写真
標識（シール）の工事現場における掲示状況を示す写真を下記に添付すること。（甲）第２１号の３様式（１） 1 工事種別及び総工事費 ￥ ￥ ￥ 注 １ 工事種別には[表］中の該当する工事種別を記載する。 ２ 総工事費＝契約金額＋無償材料費評価額 ３ 契約金額には取引に係る消費税及び地方消費税の額を含む。 2 共済証紙購入額算出方法 A 建設業退職金共済制度加入労働者（加入労働者）及びそ の就労予定日数が分かっている。 B 全就労者数及び加入労働者は分かっているが、その就労 予定日数が定まっていない。 C 加入労働者が分からない。 注 １ 購入額算出方法の該当項目を○で囲む。 3 共済証紙購入額の算出 上記２の該当項目 （ A B C ） について、以下により共済証紙購入額を算出する。 A 加入労働者及びその就労予定日数が分かっている場合 ①加入労働者の就労予定日数の総和 人 ②掛金日額 ③共済証紙購入額（①×②） ￥ B 加入労働者は分かっているが、その就労予定日数が定まっていない場合 ①工事種別 ②総工事費 ￥ ③共済証紙購入代金率 （総工事費と工事種別に対する購入代金率を ［表］ より求める。） ④契約金額 ￥ ⑤全就労者数 人 ⑥加入労働者数 人 ⑦加入者率（⑥÷⑤） ⑧共済証紙購入額（④×③×⑦） ￥ （千円未満を増額調整し、掛金日額で割り切れる額とする。） ／１０００ 円／人
建設業退職金共済証紙購入状況報告
購入額算出方法 総 工 事 費 契 約 金 額 無償支給材料費評価額 工 事 種 別（甲）第２１号の３様式（２） C 加入労働者が分からない場合 ②総工事費 ③共済証紙購入代金率 （総工事費と工事種別に対する購入代金率を [表] より求める。） ④契約金額 ⑤加入者率 （７０％とする） ⑧共済証紙購入額（④×③×⑤） （千円未満を増額調整し、掛金日額で割り切れる額とする。） [表] （工事種別・総工事費に対する共済証紙購入代金率） 工事 種別 総工 事費 3.5 3.5 4.5 4.1 3.7 4.1 4.8 3.2 2.9 2.2 ９，９９９千円 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 3.3 3.2 3.6 3.8 2.8 3.6 2.9 3.0 2.1 1.7 ４９，９９９千円 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 ５０，０００～ 2.9 2.8 2.8 3.1 2.7 3.1 2.7 2.5 1.8 1.4 ９９，９９９千円 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 １００，０００～ 2.3 2.1 2.1 2.5 1.9 2.3 2.2 2.1 1.4 1.1 ４９９，９９９千円 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1.7 1.6 1.9 1.8 1.7 1.8 2.0 1.8 1.1 1.1 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 設 備 １０，０００～ ５００，０００千円 以上 注）屋外の電気等は、道路や公園の街路灯設置工事や信号機設置工事等の場合に適用する。 その他 住 宅・ 同設備 非住宅・ 同設備 屋外の 電気等 機械機 器設備 １,０００～ 舗 装 橋梁等 隧 道 堰 堤 浚 渫・ 埋 立 ０．７ ￥ 土 木 建 築 ￥ ①工事種別 ￥ ／１０００
(甲）第２２号様式 課 長 担当係長 所在地 請負者 名称 氏名 印 別紙のとおり労災保険の加入確認を受けたので提出します。 監理業務受託者 印 注）東京都労働局又は所轄の労働基準監督署に労働者災害補償保険加入の確認を受けたことを 証明する書類を添付すること。 履 行 期 限 受 付 年 月 日 年 月 日 契 約 金 額
労働者災害補償保険加入確認書
様 事務所名 担当者名 年 月 日 年 月 日 履 行 場 所 担当者 契 約 年 月 日 契 約 番 号 件 名 ￥ 係 長 年 月 日（甲）第２３号様式 様 所在地 請負者 名称 氏名 現場代理人氏名 印 下記工事について別添施工体制台帳及び施工体系図を提出します。 担当者 係 長 担当係長 契 約 金 額 履 行 期 限 件 名 課 長 契 約 年 月 日
施 工 体 制 台 帳 及 び 施 工 体 系 図
年 月 日 注）この様式は,適正化法関係の様式第１号,第２号等により作成した施工体制台帳（写）及び施 工体系図（写）を提出する場合に使用する。また、変更時の提出にも使用する。 監理業務受託者 担当者名 印 履 行 場 所 契 約 番 号 事務所名（甲）第２４号様式 課 長 係 長 担当係長
〔協議・報告〕書
所在地 請負者 名称 氏名 現場代理人氏名 印 件 名 契 約 番 号 履 行 場 所 監理業務受託者 担当者名 印 下記工事について仕様書に基づき〔協議・報告〕します。 様 担当者 年 月 日 事務所名 注２）表題〔協議・報告〕の該当箇所に○を付けて使用する。 注１）標準仕様書、特記仕様書に基づく請負者からの協議・報告に使用する。 〔協議・報告〕の内容（甲）第２５号様式 課 長 係 長 担当係長 様 所在地 名称 氏名 現場代理人氏名 印 件 名 契 約 番 号 契 約 年 月 日 履 行 期 限 上記の件について承諾します。 印 履 行 場 所 監理業務受託者 契 約 金 額
（ ）承諾申請書
年 月 日 下記工事について、別添（ ）の承諾を申請します。 請負者 （土木工事では、注１、注２の外に「材料検査実施基準」別表2の提出書類の区分欄「承諾」に○が記されてい る材料について使用する。） 注１）この様式は、標準仕様書・特記仕様書等で承諾を義務付けられているものについて使用する。 年 月 日 現場代理人 様 印 事務所名 注２）（ ）内には、工事記録写真撮影計画、製作図、○○施工計画、○○材料、○○見本等を記載する。 担当者名 担当者（甲）第２６号様式 様 所在地 請負者 名称 氏名 現場代理人氏名 印 下記工事に際し、材料使用量の確認を申請します。 課 長 係 長 担当係長 契 約 金 額 件 名 契 約 番 号 契 約 年 月 日 担 当 者
材料使用量確認申請書
年 月 日 注）この様式は、空袋、空缶等により監督員が使用量を確認する場合に使用する。 例：塗料・道路標示塗料・液体肥料・樹脂注入剤等 監理業務受託者 履 行 期 限 別紙内訳調書のとおり。 確認対象 事務所名 担当者名 印 履 行 場 所（甲）第２６号の２様式 注２）○○内には確認対象品を記入すること。 注１）必要に応じ、使用箇所の図面その他参考資料を添付すること。 摘 要
○ ○ 使用量確認 内訳調書
回数 確認年月日 単位 数量 累計 監督員氏名 印（甲）第２７号様式 様 所在地 請負者 名称 氏名 現場代理人氏名 印 下記工事の（ ）記録を報告します。 提出等に使用する。 等と記載する。 件 名
（ ）記録の報告書
履 行 場 所 事務所名 備 考 担当者 課 長 係 長 担当係長 注２）（ ）内には、出来形測定、ｱｽﾌｧﾙﾄ混合物抽出試験､ﾚﾃﾞｨｰﾐｸｽﾄｺﾝｸﾘｰﾄ圧縮強度試験 担当者名 年 月 日 契 約 番 号 注１）この様式は、土木工事施工管理基準等に基づく出来形測定結果、材料試験成績報告書の 監理業務受託者 印（甲）第２８号様式 様 所在地 請負者 名称 氏名 現場代理人氏名 印 印 担当者名 注）この様式は、（甲）12号の２「材料搬入予定内訳調書」に記載する材料の資料提出に使用する。 担 当 者
監 督 員 資 料 提 出 届
課 長 係 長 担当係長 件 名 履 行 場 所 契 約 番 号 年 月 日 事務所名 材 料 名 称 等 監理業務受託者（甲）第２９号様式 様 所在地 請負者 名称 氏名 現場代理人氏名 印 下記工事について別添（施工計画書）を提出します。 担当係長
施 工 計 画 書
契 約 金 額 履 行 期 限 件 名 契 約 年 月 日 担 当 者 課 長 係 長 年 月 日 注） この様式は、施工計画書（総合施工計画書）のほかに変更施工計画書、溶接工の名簿、ﾘｻｲｸﾙ報告 書、土木工事標準仕様書1.4.3の警戒宣言に伴う緊急時対策計画書等の提出にも使用できる。 なお、施工計画書のほかに使用する際は表記タイトルを変更して使用のこと。 監理業務受託者 履 行 場 所 事務所名 担当者名 印 契 約 番 号（甲）第３０号様式 課 長 担当係長 様 所在地 請負者 名称 氏名 印 下記工事に使用した材料の搬入実績は別紙のとおりです。 件 名 契 約 番 号 契 約 年 月 日 契 約 金 額 履 行 期 限 履 行 場 所 監督員 職氏名 監理業務受託者 事務所名 印 注）この様式は、「材料検査実施基準」第6において材料検査請求書の提出が省略できる検査に適用する。 担当者 係 長 年 月 日
材 料 搬 入 実 績 調 書
担当者名 年 月 日 印 受付年月日 現場代理人氏名（甲）第３０号の２様式
試験 確認 照合 書類 摘 要
材料搬入実績内訳調書
品質検査の方法 品 名 形状 寸法 数量 単位
（甲）第３１号様式 注）別記様式甲第５号に添付する。
支給材料（請求・受領・返納）内訳書
品 名 形状 寸法 単位 総数量 前回までの 受領数量 今回（請求・受 領・返納）数量 累計 残数量（甲）第３２号様式 課 長 担当係長 様 所在地 請負者 名称 氏名 現場代理人氏名 印 印 印 注）標記の〔休日・夜間・予定時間外〕の該当箇所に○を付けて使用する。 上 記 に つ い て 承 諾 し ま す 。 現場代理人 様 年 月 日 監 理 業 務 受 託 者 事務所名 担当者名 履 行 場 所 届 出 事 項 施 工 日 時 年 月 日 時 分から 時 分まで 理由、工事内容及び箇所等 契 約 年 月 日 年 月 日 契 約 金 額 ￥ 履 行 期 限 年 月 日 下記工事について工期に含まれていない〔休日・夜間・予定時間外〕の施工について承諾を申請します。 件 名 契 約 番 号 係 長 担 当 者
〔休日・夜間・予定時間外〕の施工承諾申請書
年 月 日（甲）第３３号様式 課 長 係 長 担 当 係 長 担 当 者 所在地 請負者 名称 氏名 現場代理人氏名 印 契 約 番 号 履 行 場 所 下記のとおり改善したので報告します。 注）東京二十三区清掃一部事務組合工事監督基準別記様式第３号に対する報告に使用する。 年 月 日
改 善 報 告 書
件 名 様（甲）第３４号様式 様 所在地 請負者 名称 氏名 補助技術者を下記のとおり 名定めたので別紙経歴書を添えて通知します。 注１）（甲）第1号、雇用関係を証明する書類（健康保険被保険者証等の写し）を添付すること。 注２）補助技術者欄が足りない場合は必要に応じて追加すること。 ふりがな ふりがな ふりがな ふりがな ふりがな 履 行 場 所 補助業務の内容 件 名 履 行 期 限 年 月 日 契 約 金 額 補助技術者氏名 契 約 番 号 契 約 年 月 日 技術者分類 技術者氏名 担 当 者 課 長 係 長 担当係長
補助技術者通知書
（甲）第３５号様式 課 長 担当係長 所在地 請負者 名称 氏名 現場代理人氏名 印 印 現場代理人 様 年 月 日 上 記 に つ い て 承 諾 し ま す 。 履 行 場 所 申 請 事 項 不 在 日 時 年 月 日 時 分から 時 分まで 現 場 代 理 人 の 連 絡 先 不 在 理 由 不 在 中 の 工 事 内 容 不 在 中 の 現 場 責 任 者 氏 名 下記工事について現場代理人の一時不在について承諾を申請します。 件 名 契 約 番 号 様 係 長 担 当 者
