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Fig. 1 Left internal carotid angiograms (, ) and plain craniograms (, ) in case 1. The projection angles of and are identical to those of and, respect

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テクニカルノート

JNET 8:289–297, 2014

動脈瘤塞栓術中の逸脱コイルに対する

サポートカテーテルを使用した対処法

芳村雅隆 廣田 晋 寺門利継 伊藤なつみ 武井孝麿 冨士井睦 山本信二

A support catheter as an auxiliary tool to cope with a protruded coil during

endovascular embolization of an intracranial aneurysm: technical note

Masataka YOSHIMURA Shin HIROTA Toshitsugu TERAKADO Natsumi ITO Takamaro TAKEI Mutsumi FUJII Shinji YAMAMOTO

Department of Neurosurgery, Tsuchiura Kyodo General Hospital

● Abstract ●

Objective: We report two cases of coil protrusions which are successfully treated by using support catheters during

endovascular treatment of intracranial aneurysms.

Case presentation: Case 1. An 81-year-old woman had developed an anterior communicating artery aneurysm besides

a ruptured aneurysm. The fourth coil tail protruded into the left A2 during the endovascular surgery. The coil was successfully removed from the aneurysm by using a microsnare while pressing the support catheter tip against the coil mass in order to prevent protrusion of other coils. Case 2. A 73-year-old woman was admitted to our hospital due to an unruptured aneurysm located at the left superior cerebellar artery. The ninth coil tail protruded into the basilar artery during the procedure. The coil tail was pushed back into the aneurysmal cavity by using the support catheter and additional coils under microballoon assistance.

Conclusion: A support catheter can be an auxiliary tool to cope with protruded coils quickly, safely, and conveniently

in some cases.

● Key words ●

intracranial aneurysm, endovascular treatment, coil protrusion, support catheter

土浦協同病院 脳神経外科

<連絡先:芳村雅隆 〒 300-0053 茨城県土浦市真鍋新町 11-7 E-mail: mstkktsm@yahoo.co.jp > (Received June 8, 2014:Accepted August 20, 2014)

doi: 10.5797/jnet.tn.2014-0016

緒 言

 脳動脈瘤塞栓術中のコイルの母血管への逸脱は血 栓塞栓症を引き起こす危険性がある.対処法として 抗血栓療法を強化しての経過観察やステントによる 血管壁への圧着などがあるが,許容しがたい場合に は回収か瘤内に押し戻すかのいずれかが必要にな る.今回,動脈瘤塞栓術中の母血管へのコイルの逸 脱に対して,サポートカテーテルである Fubuki 4.2 Fr (朝日インテック,愛知,以下 Fubuki)を利用し,そ れぞれ異なる方法で挽回し得た 2 症例を報告する.

症例呈示

症例 1  患者:81 歳,女性 主訴:頭痛,失語,右上下肢不全麻痺 既往歴:特記すべきことなし. 現病歴:突然の頭痛で発症し,当院に救急搬送され た.

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Yoshimura M, et al

(E3V1M5).失語と右上下肢不全麻痺があり,World Federation of Neurosurgical Societies grade IVと診断し た.

入院時画像所見:頭部 CT でくも膜下出血(SAH)の 程度は Fisher group 3 であった.CTA では左内頚動脈 後交通動脈分岐部に最大径 9 mm の不整形動脈瘤と 最大径 6 mm の前交通動脈瘤を認めた. 入院後経過:動脈瘤の大きさ,形状から左内頚動 脈瘤の破裂と判断し,同日,瘤内塞栓術と腰椎ド レナージ術を施行した.全身麻酔から覚醒させ , 術 後は特に鎮静せずに経過観察した.翌日頭部 CT を 行ったところ,左脳梁膝部から左側脳室前角にかけ てわずかながら新たな出血が認められた.前交通動 脈瘤が破裂した可能性を完全には否定できず,塞栓 術を施行した. 血 管 内 治 療: 動 脈 瘤 の サ イ ズ は 6.3 mm×3.3 mm× 3.0 mm,neck 幅 は 2.5 mm で あ っ た(Fig.1A,B). Balloon assistも考慮したが,マイクロカテーテルの 安定性を求め Fubuki を使用した triple coaxial system で実施した.手術は全身麻酔下に行った.右大腿 動 脈 に 7 Fr シ ー ス(Radifocus introducer IIH; テ ル モ,東京)を留置した後に,ヘパリン 3000 単位で 全身ヘパリン化した.左内頚動脈に 7 Fr Roadmaster (グ ッ ド マ ン, 愛 知)を 留 置 し,Fubuki と Headway Fig. 1

Left internal carotid angiograms (A, B) and plain craniograms (C, D) in case 1. The projection angles of A and B are identical to those of C and D, respectively. The asterisks (*) show previously embolized posterior communicating artery aneurysm that caused subarachnoid hemorrhage.

A, B: Working-angle views. The tip of the Headway 17 catheter is in the aneurysm sac. C, D: The tail of the fourth coil is in the lumen of the left A2 (arrows). The tip of the microcatheter has been kicked out of the aneurysm sac into the left A2 (arrowhead).

A

C

B

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Yoshimura M, et al

17 preshaped 45˚(MicroVention TERUMO, Tustin, CA, USA)を同軸にして Chikai 14 200 cm(朝日インテッ ク)で誘導した.Fubuki は内頚動脈海綿静脈洞部に 留置し,Headway 17 を瘤内に留置した.Orbit Galaxy fill 3 mm×8 cm(Codman & Shurtleff, Johnson & Johnson, Raynham, MA, USA)を first coil と し, 次 い で Orbit Galaxy extrasoft 2.5 mm×3.5 cm と 2.5 mm×2.5 cm を留 置した.さらに 2.5 mm×3.5 cm を留置したが,離脱 後にマイクロカテーテルごとコイルテイルが左 A2 へ と逸脱した(Fig.1C,D).脳血管攣縮期に血管閉塞 をきたす事が懸念されたため,逸脱コイルを回収す る事にした.手技に先立ち,activated clotting time が

250以上となるようにヘパリンを追加した.Headway 17を下ろし,Prowler Select Plus(Codman & Shurtleff) を左 A2 へと進め,サポートを強めるために Fubuki を内頚動脈遠位端付近まで進めた(Fig. 2A).Amplatz Goose Neck Microsnare 4 mm(eV3 Covidien, Irvine, CA, USA)でコイルを捕捉し,回収を開始した(Fig. 2A). このとき,先に塞栓したコイル塊も連動して動き, かつ Fubuki が A1 へと進んだ(Fig. 2B).コイル塊ご との逸脱が懸念されたため,Fubuki を遠位に進めて 動脈瘤頚部でコイル塊に先端を押し当て(Fig. 2C), これを安定させつつ逸脱したコイルの回収を完了 した(Fig. 2D).再び Headway 17 を瘤内に誘導し, Fig. 2

Plain craniograms during retrieval of the protruded coil in case 1.

A: The 4.2Fr Fubuki catheter is at the tip of the left internal carotid artery (arrow). The microsnare is capturing the coil tail (arrowhead).

B: The fourth coil is tangled tightly with other coils and cannot be removed without leaving the coil mass intact. Fubuki is slipping into the left A1.

C: Fubuki is intentionally placed at the neck of the aneurysm to prevent protrusion of other coils out of the aneurysm.

D: The coil is successfully removed without the coil mass protrusion.

A

C

B

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Yoshimura M, et al

Target 360 Ultra 2.5 mm×4 cm(Stryker, Kalamazoo, MI, USA), Target Helical Ultra 2.5 mm×3 cm を 留 置 し た (Fig. 3A,B).Neck remnant ではあったが,破裂予防 処置は十分と判断し手技を終了した(Fig. 3C,D). 塞栓術後経過:全身麻酔から即座に覚醒させた.翌 日の評価で失語,右上下肢不全麻痺は残存していた が,新たな神経症状の出現はなく,MRI でも出血の 増大,梗塞,血管攣縮などの新規の異常所見を認め なかった.その後も症候性脳血管攣縮や水頭症の合 併はなく経過し,第 53 病日にリハビリテーション目 的で他院に転院した.現在は外来通院中であるが, 術後 6 カ月の段階の MRI,単純レントゲンで動脈瘤 の再発を示す所見はない. 症例 2 患者:73 歳,女性 主訴:めまい 既往歴:下肢静脈瘤術後.子宮癌術後. 現病歴:めまい精査の頭部 MRI で脳底動脈左上小脳 動脈分岐部,左内頚動脈,右中大脳動脈に多発脳動 脈瘤を認めた.その中で,脳底動脈瘤は径約 12 mm と大きかった.年齢は 73 歳であるが,破裂リスクが 比較的高いことを説明したところ,コイル塞栓術を 希望された. 入院時所見:神経学的異常所見はなかった. 血管内治療経過:動脈瘤のサイズは 11.9 mm×7.7 mm× 7.5 mm,neck 幅は 4.2 mm だった(Fig. 4A,B).比較 的大型の動脈瘤であったため,balloon assist と double catheter techniqueを 併 用 し,Penumbra Coil 400(PC 400)(Penumbra, Alameda, CA, USA)を使用した塞栓を 企図した.全身麻酔下に手技を開始した.7Fr シース を右大腿動脈に,5Fr シース(メディキットスーパー シース;メディキット,東京)を左大腿動脈にそれ Fig. 3

Post-procedural plain craniograms (A, B) and left internal carotid angiograms (C, D) in case 1. The projection angles of A and B are identical to those of C and D, respectively. The figure shows successful obliteration of the aneurysm.

A

C

B

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Yoshimura M, et al

ぞれ留置した後に Heparin 5000 単位で全身ヘパリン 化した.右椎骨動脈には 7Fr Roadmaster を,左椎骨 動脈には 5Fr Envoy(Codman & Shurtleff)をそれぞれ のシースから挿入した.Hyperform 4 mm×7 mm(eV3 Covidien)を 5Fr Envoy か ら neck を カ バ ー す る よ う に左後大脳動脈に誘導した(Fig. 4A,B).PX SLIM 130˚(Penumbra)を 7Fr Roadmaster から Chikai 14 で誘 導し瘤内に留置した.さらに Excelsior SL10 preshaped 45˚(Stryker)を瘤内に誘導しようとしたが,右椎骨動 脈環軸椎移行部に強い蛇行があり,これが直線化し たことにより狭窄したため断念した.PC 400 standard 10 mm×30 cm を balloon assist で 留 置 し, 続 け て standard 8 mm×15 cm,complex soft 6 mm×10 cm,extra

soft 4 mm×6 cm,4 mm×6 cm を balloon assist で留置し た.コイルが安定してきたため,balloon assist なしで extra soft 4 mm×4 cm を 2 本追加し,さらに extra soft 3 mm×5 cm を留置している際に動脈瘤の後壁をコイ ルとマイクロカテーテルで穿孔した(Fig. 4C,D). Balloonを拡張し,ヘパリンをリバースしてマイク ロカテーテルを引き戻しつつ,瘤内に巻き戻るよう にして extra soft 3 mm×5 cm を留置した.この際, 拡張させた balloon の影で視認できず,母血管にコ イルが逸脱した状態で離脱してしまった(Fig. 5A). コイルは血管壁に密着していたが,右上小脳動脈の 入口部にかかっていたため,血栓症を惹起する危険 性があると判断し,瘤内に押し戻す事にした.最初 Fig. 4

Left vertebral angiograms (A, B) and plain craniograms (C, D) in case 2. The projection angles of A and B are identical to those of C and D, respectively.

A, B: Working angle views. The tip of the PX Slim catheter is in the aneurysm sac, and Hyperform balloon catheter (4 × 7 mm) is placed just before the aneurysm.

C, D: Perforation of the aneurysm. Part of the eighth coil is beyond the posterior wall of the aneurysm (arrow).

A

C

B

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Yoshimura M, et al に balloon で押し戻す事を試したが無効だったため, Fubukiを利用する事にした.動脈瘤外への造影剤の 漏出がない事を確認後,Heparin 2000 単位を静注し て全身ヘパリン化を再開した.PX SLIM を抜去し, 7Fr Roadmasterか ら Fubuki を SL10 と 同 軸 に し て 挿 入し,脳底動脈へと誘導した.SL10 を瘤内に挿入 し,同軸に Fubuki を進めて先端を逸脱コイルに押し 当て(Fig. 5B),さらに Fubuki を進めて neck 付近ま で押し戻した(Fig. 5C,D).この状態で balloon を 拡張するとコイルが瘤内に押し戻せることが確認で きたため,balloon assist 下に Cashmere 4 mm×8 cm, 4 mm×8 cm,3 mm×6 cm,3 mm×4 cm,3 mm×4 cm

(Codman & Shurtleff)を留置して完全に瘤内に安定 させた(Fig. 6A,B).Neck remant ではあったが十分 な破裂予防処置ができたと判断し,手技を終了した (Fig. 6C,D). 塞栓術後経過:全身麻酔からの覚醒は良好で,神経 学的異常所見の出現もなかったが,術後の頭部 CT ではびまん性の SAH が見られた.翌日の拡散強調画 像では左小脳に径 3 mm 程度の高信号域が 2 カ所に 見られたが,無症状で経過し,術後 13 日目に自宅 退院となった.現在,外来で経過観察中であるが, 3カ月後の血管撮影では再発を示す所見はなかった. Fig. 5

Plain craniograms after the perforation. The projection angle of all the figures is identical to that of Fig. 4A.

A: We delivered the ninth coil for hemostasis. However, part of the coil is beyond the aneurysmal wall (arrow), and the coil tail is in the basilar artery (arrowhead).

B: The microcathter, which is guided by Chikai (0.014 inch) microguidewire is at the orifice of the aneurysm (arrow), and the tip of Fubuki is placed at the tail end of the coil (arrowhead). C: Fubuki is pushing the protruded coil tail into the aneurysm.

D: The coil tail is inside the aneurysm.

A

C

B

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Yoshimura M, et al

考 察

 近年,脳動脈瘤に対するコイル塞栓術は開頭によ るクリッピング術と同様に根治的治療法としての地 位を本邦でも固めつつある1).コイル塞栓術に伴う合 併症として最も多いのは虚血性合併症である1,2)が, 原因のひとつとしてコイルの母血管への逸脱があ り,2.5∼7%2–4)に起こりうる.Wide neck 例で起こり

やすく4,5),対策として balloon assist technique や stent

assist techniqueが行われているが,完全に防ぐことは 困難である4,6–12)  コイルの母血管逸脱時の対処としては様々な報告 があり,状況に応じた個別の対応が必要となる12) 山尾ら13)は未破裂瘤の検討で,術前からの抗血小板 療法により,コイルの逸脱の有無や程度で症候性虚 血性合併症の頻度に差はなかったと報告しており, Abdihalimら3)はコイルの逸脱の程度を母血管径と比 較し,母血管径の半分に満たない突出であれば抗血 小板療法のみでよいとしている.また,逸脱したコ イルが血管壁に密着している場合には抗血小板療法 を強化しての経過観察が推奨されている5,11,12).しか し,Yonaha ら4)はコイルの逸脱が生じた場合に,抗 血栓療法を強化しても,MRI 拡散強調画像での異常 が 50%に生じ,症候性合併症が 29%に生じたとして おり,抗血小板療法を強化しても血栓塞栓症を惹起 する危険性は残る.また,破裂例では脳血管攣縮の 合併により,逸脱コイルが血栓塞栓症の確率を上げ る危険性についても考慮しなければならない.  抗血小板療法の強化によっても,血栓塞栓症を合 併する危険性が高いと判断した場合,rescue stent1,9,13) Fig. 6

Post-procedural plain craniograms (A, B) and left vertebral angiograms (C, D). The projection angles of A and B are identical to those of C and D, respectively. The figures show successful obliteration of the aneurysm.

A

C

B

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Yoshimura M, et al が不適切と判断した場合,あるいは抗血小板療法の 継続を妨げる因子が存在する場合には逸脱したコイ ルを回収するか,もしくは瘤内に収めるための追加 手技が必要になる.症例 1 ではくも膜下出血急性期 であり,脳血管攣縮期の血管閉塞が懸念された事か ら回収を決断した.症例 2 では術中破裂の対処とし て挿入したコイルであったため回収の選択はなく, 上小脳動脈入口部にかかっていた事から,血栓塞栓 症を懸念し,瘤内に収める決断をした.   コ イ ル を 回 収 す る 方 法 と し て は snare を 用 い た方法11),simple wire technique10),Merci retriever

(Concetric Medical, Mountain View, CA, USA)7,8)

Solitaire(eV3 Covidien)9)を使用した方法など数多く が報告されているが,いずれの方法も逸脱したコイ ルに絡まった瘤内のコイル塊が共に抜け落ちる事が 懸念される5,7,10,11,14).症例 1 でも回収を試みた際に, 先に塞栓したコイル塊との絡みが容易に取れなかっ た.Dinc ら11)はこれを防ぐために balloon 補助下にコ イルを回収する方法を報告している.しかし,症例 1では,balloon の誘導のためには,Fubuki を抜去せ ねばならず,snare でコイルを捕捉するのが困難にな る可能性があったため,Fubuki をむしろさらに進め てサポート力を高める選択をした.これにより,結 果として Fubuki を動脈瘤頚部まで進め,他のコイル の逸脱を防ぎながら回収することができた.  Stent を使用せずに逸脱したコイルを瘤内に収める 方法としては,Sugiu ら14)が報告した rescue balloon

techniqueがある.症例 2 ではこれを試したが,瘤内 に押し戻せなかったため,Fubuki を使用した.  今回の 2 症例では Fubuki を頭蓋内血管の遠位まで 誘導した事による合併症はなかったが,比較的大径 のカテーテルを頭蓋内血管に誘導することには動脈 解離や血管攣縮を生じさせる懸念がある15,16).特に症 例 2 では,PX SLIM によっても右椎骨動脈環軸椎移 行部の強い屈曲が直線化して狭窄しており,Fubuki を誘導する事による血管解離のリスクは高かった可 能性がある.今回用いた Fubuki の頭蓋内血管の誘 導に関する安全性の報告はないが,Merci retriever の サポート用カテーテルである Outreach distal access catheter(Concentric Medical, 以下 DAC)の脳血管内治 療における有用性についてはいくつかの報告があ る16–18).Spiotta ら18)は 93 例,103 件の血管内治療に DACを使用し,DAC に関連した合併症はなかった と報告している.同報告18)では,Onyx(eV3 Covidien) による脳動静脈奇形塞栓術の際にも DAC が使用さ れ,しばしば問題となるカテーテルトラップに対し て DAC が Onyx cast ま で 進 む 事 に よ り, マ イ ク ロ カテーテル直近に支点ができ,容易にマイクロカ テーテルを抜去できたとしている.同様の手法は Newmanら17)によって push-pull 法として報告されて いる.これらは塞栓物質にサポートカテーテルをあ て,マイクロカテーテルを引くという点で症例 1 の 使用法と類似するが,push-pull 法では牽引力に対す る counter traction として用いられるのに対し,症例 1 では他のコイルの逸脱を防ぐ事(protect-pull)を目的と している点で若干異なる.サポートカテーテルでコ イルを瘤内に押し戻したとする報告は見られなかっ た.  今回用いたいずれの方法も動脈瘤内のコイル塊に 大径のカテーテルを押しあてる事が手技のベースと なっており,動脈瘤および母血管に負荷をかける方 法である事を認識して行う必要がある.今回の 2 症 例はいずれも動脈瘤がある程度塞栓された状態でコ イルの逸脱が生じたため,破裂のリスクはある程度 低減されていたと考えられるが,不十分な塞栓状態 では術中破裂を誘発する危険性が高い事を承知して おく必要がある.

結 論

 動脈瘤塞栓術中に生じたコイルの母血管逸脱への 対処法は種々報告されており,状況に応じた個別の 対応が求められる.今回使用した Fubuki の頭蓋内 血管への誘導に関する安全性は不明であるが,他の 方法での対処が困難な場合に,動脈瘤の塞栓状況に よっては試みる価値がある方法と考える.  本論文に関して,開示すべき利益相反状態は存在 しない. 文 献

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2) Henkes H, Fischer S, Weber W, et al. Endovascular coil occlusion of 1811 intracranial aneurysms: early angiographic

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Yoshimura M, et al JNET 8:289–297, 2014

要 旨

【目的】脳動脈瘤塞栓術中のコイルの母血管逸脱に対し,サポートカテーテルを使用して挽回し得た 2 例を報告す る.【症例 1】81 歳女性.前交通動脈瘤塞栓術中に左 A2 へコイルが逸脱したため,サポートカテーテルの先端をコ イル塊に押し当て,他のコイルの逸脱を防ぎながら snare で逸脱コイルを回収した.【症例 2】73 歳女性.脳底動脈左 上小脳動脈分岐部動脈瘤塞栓術中,母血管にコイルが逸脱した.サポートカテーテルで逸脱コイルを neck 付近まで 押し戻し,balloon 補助下に追加塞栓することで瘤内に絡め入れた.【結論】状況によっては,サポートカテーテルを 利用することで逸脱コイルに対して安全,簡便かつ迅速に対処しえる.

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参照

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