母子等医療費助成金交付申請書
年 月 日
(宛先)野田市長
本人,世帯主 住 所 野田市
又は扶養者 氏 名 ㊞
電 話
受診者氏名 生年月日 年 月 日
加 入 保 険
1 健康保険 名 称
2 共済組合
3 国 保 会社名
4 そ の 他 助成金支給対象額 (本人支払額)①
高額療養費 ②
付加給付額 ③
助 成 金 支 給 額 ① ― ② ― ③
振込先
普・当 ふりがな
銀行 支店 口座番号 名 義
請
求
書
年 月 日
上記助成金支給額のとおり請求いたします。
(宛先)野田市長
住 所 野田市
氏 名 ㊞
診 療 点 数 票
診療機関 自 年 月 日
至 年 月 日
日間
診 療 区 分
入院 ・ 外来
診療総点数 左 の う ち 公 費 負 担 分 本 人 支 払 額
点
感 染 症 の 予 防 及 び 感 染 症 の 患 者
に対する医療に関する法律 点 医 円
合計
円
精 神 保 健 及 び 精 神 障 碍 者 福 祉 に
関する法律 点
入 院 時 食 事 療 養 費 標 準 負担額
(標準負担額)
円× 回= 円 食 円
上記のとおり診療いたしました。
年 月 日
様
所在地 医療機関 名 称
氏 名 ㊞
病名
※ 病名及び証明は、妊産婦の妊娠に係る疾患(医師が認定したものに限る。出産を起因とするもので出産後2か月以内の疾患を含む。)
で、社会保険各法に基づく医療を受けた時に記入してください。
第3号様式(第5条第3号)
医療付加金等の証明書
被保険者 氏名 住 所 野田市
受給資格者 氏名 生年月日 年 月 日
医療に係る付加金 等の有無
有 ・ 無
有の場合その内容 (積算の方法)
上記のとおり相違ないことを証明する。
平成 年 月 日
名称
健康保険組合 住所