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母子等医療費助成金交付申請書

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Academic year: 2018

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全文

(1)

母子等医療費助成金交付申請書

年 月 日

(宛先)野田市長

本人,世帯主 住 所 野田市

又は扶養者 氏 名 ㊞

電 話

受診者氏名 生年月日 年 月 日

加 入 保 険

1 健康保険 名 称

2 共済組合

3 国 保 会社名

4 そ の 他 助成金支給対象額 (本人支払額)①

高額療養費 ②

付加給付額 ③

助 成 金 支 給 額 ① ― ② ― ③

振込先

普・当 ふりがな

銀行 支店 口座番号 名 義

年 月 日

上記助成金支給額のとおり請求いたします。

(宛先)野田市長

住 所 野田市

氏 名 ㊞

診 療 点 数 票

診療機関 自 年 月 日

至 年 月 日

日間

診 療 区 分

入院 ・ 外来

診療総点数 左 の う ち 公 費 負 担 分 本 人 支 払 額

感 染 症 の 予 防 及 び 感 染 症 の 患 者

に対する医療に関する法律 点 医 円

合計

精 神 保 健 及 び 精 神 障 碍 者 福 祉 に

関する法律 点

入 院 時 食 事 療 養 費 標 準 負担額

(標準負担額)

円× 回= 円 食 円

上記のとおり診療いたしました。

年 月 日

所在地 医療機関 名 称

氏 名 ㊞

病名

※ 病名及び証明は、妊産婦の妊娠に係る疾患(医師が認定したものに限る。出産を起因とするもので出産後2か月以内の疾患を含む。)

で、社会保険各法に基づく医療を受けた時に記入してください。

(2)

第3号様式(第5条第3号)

医療付加金等の証明書

被保険者 氏名 住 所 野田市

受給資格者 氏名 生年月日 年 月 日

医療に係る付加金 等の有無

有 ・ 無

有の場合その内容 (積算の方法)

上記のとおり相違ないことを証明する。

平成 年 月 日

名称

健康保険組合 住所

参照

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