３
申請書の書き方と添付書類
１ 必要書類
番
号 種
別
書類 説明
申
請
書
指 定 許 可 申 請 書 第 32 号 様
式
付
表
付表 福祉用具貸与事業者 指
定 係 載事
○特定 介護予防 福祉用具販売 行う場合 付表
付表 種類 必要
添
付
書
類
申請者 開設者 定款 寄附行為
等及びそ 登 簿 謄本又 条例等
○介護保険 関 事業を実施 旨 載 あ 定
款 寄附行為 及びそ 登 簿謄本
○条例 あ 公報 写し
従業者 勤務体制及び勤務形態一覧
表 参考様式1 兼務職員一覧表
○管理者及び従業者全員 毎日勤務 べ 時間数
週間分
○職種 分類 次
管理者 専門相談員 そ 他
○資格 必要 職種 資格証 写しを 氏 を 載し
揃え 添付し く さい
○他 事業所 兼務し い 場合 提出し く さい
事業所 施設 管理者 経歴書
参考様式2
○住所 氏 電 番号 生 日 主 職歴等
○当 事業 関 資格を 場合 併 載し
く さい
事業所 施設 面図
○用途 面積を明示し Ａ 版又 Ａ 版
○当 事業 使用 備品等を 面図 余白 載し
く さい
福祉用具 保管及び消毒 方法
○福祉用具 保管及び消毒 方法 い 実態を 載
し く さい
○委 を 場合 当 委 契約書 写しを添付し
く さい
運営規程
○次 容 い 定 く さい
1 事業 目的及び運営 方針
2 従業者 職種 員数及び職務 容
3 営業日及び営業時間
4 指定福祉用具貸与 容及び利用料そ 他 費用 額
5 通常 事業 実施地域
6 そ 他運営 関 重要事
利用者 苦情を処理
講 措置 概要 参考様式6
○次 事 い 具体的 わ や く 載し く
さい
1 利用者等 相談ま 苦情 対応 常設 窓
口 担当者 設置
2 滑 迅速 苦情処理を行う 処理体制 手
誓約書
参考様式
9-1
○介護予防福祉用具貸与を行う場合
参考様式
9-1
誓約書
介護予防
併
提出
し
く
さい
役員等
簿
参考様式
9-2
当 申請 係 事業 係 資産 状 況
○次 書類 い 提出し く さい 1 資産 目録
2 そ 他資産 状況 わ 書類
損害賠償保険
賃貸借契約書等 写 ○自己所 場合 登 簿
介護報酬体制等届出書 体制等状況 一覧
○次 書類 い 提出し く さい 1 届出書 別紙2
2 一覧表 別紙1
3 一覧表 介護予防サ ビス用 別紙1-2
申請書等
書
方
①申請書
第
号様式
第
条
第
条
第
条関係
指定居宅サ
ビ
事業者
指定介護予防サ
ビ
事業者
指定居宅介護支援事業者
介
護
保
険
施
設
月
日
長崎市長
様
印
フ
称
主
事務所
8 5 0 － ○ ○ ○ ○ )所在地
都
道
郡
市
府
申請者連絡先
法人
種別
代表者
職
氏
生
月日
生
月日
代表者
住所
郵便番号
85
2
－
△
△
△
△
及び電
番号
都
道
郡
市
府
ビ 称等
長崎ビ
○○○
フ
ャ ンホウ ン サ サ ビ ョウ イ サ ョウ ョ称
事業所等
郵便番号
85
0
－
×
×
×
×
所在地
都
道
郡
市
府
事業所連絡先
指定
許可
申請をす
事業等
既に指定等を受け
い
事業等
事業開始予定
月日
指定
許可
月日
○
○
既に指定又 許可を受け い 場合
FAX番号
社団法人
長崎サ
ビ
協会
理事長
長崎
太郎
様式
大黒ビ
×××
H21.4.1
フ
介護予防短期入所療養介護
介護予防特定施設入居者生活介護
介護予防福祉用具貸与
特定介護予防福祉用具販売
介護予防居宅療養管理指導
介護予防通所介護
介護予防通所ﾘ
ﾘﾃｰｼｮ
介護予防短期入所生活介護
介護予防訪問介護
介護予防訪問入浴介護
介護予防訪問
護
介護予防訪問ﾘ
ﾘﾃｰｼｮ
居宅介護支援事業
介護老人福祉施設
介護老人保健施設
介護療養型
療施設
施
設
短期入所療養介護
特定施設入居者生活介護
福祉用具貸与
特定福祉用具販売
居宅療養管理指導
通所介護
通所
ハビ
テ
ョン
短期入所生活介護
訪問介護
訪問入浴介護
訪問
護
訪問
ハビ
テ
ョン
電 番号 9 - ×××- ××××
桜町○番○号
長崎市桜町○番○号
社団法人
長崎サ
ビ
協会
長崎
長崎介護保険法に規定す
事業者
施設
に係
指定
許可
を受け
い
次
お
関係書類を添え
申請します
指定
許可
申請書
住
所
サ ロウ
社団法人
法人所轄庁
長崎市福祉総務課
法人設立
月日
ビ 称等
介護保険事業所番号
療機関コ
等
事業所 分指
定
許
可
を
受
け
よ
う
す
事
業
所
施
設
種
類
所在地におい 行う事業等 種類
実施
事業
指
定
居
宅
サ
ー
ビ
指
定
介
護
予
防
サ
ー
ビ
ビ 称等
記入担当者 電 番号
申
請
開
設
者
職
9 - ○○○- ○○○○
滑石△
目△番△号
理事長
氏
長崎
太郎
長崎
郵便番号
受付番号
事業所所在地市町村番号
ャ
ンホウ
ン
サ
サ
ビ
ョウ
イ
長崎
電 番号 ＦＡＸ番号 9 - ○○○- ○○○○
社団法人
長崎サ
ビ
協会
長崎事業所
長崎
電 番号
大黒町××- ××
長崎
付表
9 - △△△- △△△△
ＦＡＸ番号 9 - ×××- ××××
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
成○○ ○月○日
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
称及び 代表者職･氏成○○ ○月○日
付表
所在地
氏
申請者
付表
付表
付表
付表
11
福祉用具貸
介護予防福祉用具貸
事業所
指定
係
記載事項
付番号事
業
所
フリ ナ ャ ンホウ ン ナ サ サ ビ ョウ イ ナ サ ョウ ョ
称
社団法人 長崎サ ビ 協会 長崎事業所
所在地
郵便番号 －××××
長崎県 長崎市 大黒町××－××
連絡先 電 番号 095-×××-×××× FAX番号 095-×××-××××
当 事業 実施 つい 定め あ 定款 寄附行為等 条文 第 条第 項第 号
管
理
者
フリ ナ ナ サ ロウ
住所
郵便番号 －△△△△
長崎市大橋町口△△△
氏 長崎 太郎
生年月日 昭和○年○月○日
当 事 業 所 兼 務 す 他 職 種 兼 務 場 合 記
入
一 敷 地 内 他 事 業 所
又 施 設 従 業 者 兼
務 兼務 場合記入
称
兼務す 職種
及び勤務時間等
従業者 職種 員数
専門相談員
専 従 兼 務
常 勤 人
非常勤 人
常勤換算後 人数 人
基準上 必要人数 人
適合 否
主
掲 示 事 項
営業日 月曜～土曜 し 12/29～1/3 祝日 除く
営業時間 ～ し土曜日 ～
扱う種目 車いす 車いす付属品 特殊寝 特殊寝 付属品 手す ロ プ
歩行補助つえ
利用料 法定代理 領分 別添運営規程 定め
法定代理 領分以外 別添運営規程 定め
そ 他 費用 別添運営規程 定め
通常 事業実施地域
長崎市 時津町 長 町
添付書類 別添
備考 1 付番号 基準上 必要人数 適合 否 欄 記入し い く さい
2 記入欄 足す 場合 適宜欄 設け 記載す 又 別様 記載し 書類 添付し く さい
3 主 掲示事項 つい 本欄 記載 省略し 別添資料 し 添付し 差し支えあ せ
4 当 指定居宅サ ビ 以外 サ ビ 実施す 場合 ､当 指定居宅サ ビ 部分 そ 以外 サ
ビ 部分 料金 状況 分 よう 料金表 提出し く さい｡
