産業廃棄物収集運搬業
許可申請書、記入要領及び記載例
（変更許可申請用）
1.
申請受付場所
長崎市環境部廃棄物対策課産業廃棄物係
〒
850-8685
長崎市桜町２番２２号（長崎市役所別館４階）
電話 ０９５－８２９－１１５９（直通）
ﾌｧｸｼﾐﾘ ０９５－８２９－１２１８
2.
申請方法等
1
申請方法
申請は、予約制とさせていただいています。あらかじめ前日までに上記の申請
受付場所に電話で予約の上、ご来庁ください。なお同時に２件以上の申請を行な
う場合は、予約時にその旨をお申出ください。
2
提出部数
正副２部です。副本は、正本の写し（コピーしたもの）で構いません。
3.
申請手数料
1
申請手数料
変更許可申請 ７１，０００円
2
納入方法
申請手数料は、廃棄物対策課の窓口で納入していただきますので、必ず現金を
ご用意ください。（その場で領収証書を発行いたします。）
4.
審査及び許可決定
1
審査の流れ
（
1
） 講習会の受講（６．講習会参照）
（
2
） 申請書作成
（
3
） 申請の予約
（
4
） 申請
（
5
） 審査
2
審査期間
審査の標準処理期間は申請書受付後５５日です。（予約日から申請までの期
間、休日（土・日・祝日）及び書類の修正・追加に要した期間は含まれませ
ん。）
3
審査
申請内容に誤りや不足がある場合、書類の補正や追加提出が必要です。
4
許可・不許可の連絡
（
1
） 許可の場合、許可決定を連絡します。
（
2
） 不許可の場合、不許可処分となったことを連絡した上、文書で通知しま
す。
5
許可証の交付
許可証は、窓口または郵送での交付となります。申請時にどちらを希望するか
申し出てください。
（
1
） 窓口交付を希望される場合
受領書に印鑑が必要となりますので、来庁される方の印鑑（認印可）及
び、旧許可証をお持ちください。（旧許可証は回収します。）
（
2
） 郵送による交付を希望する場合
申請時に角型２号（
A4
が折らずに入る）の返信用封筒持参してくださ
い。（返信先の住所を記載し、１２０円切手を貼ってください。）
許可証と受領書を郵送しますので、旧許可証と記載した受領書を窓口持
参又は返送してください。（旧許可証は回収します。）
5.
申請書類の提出方法
6.
講習会
【指定する講習会】
「財団法人日本産業廃棄物処理センター（電話）０３－３６６８－７３１１」が
実施する「産業廃棄物又は特別管理産業廃棄物処理業の許可申請に関する講習会
（収集運搬過程）」のことで、県内の受付
機
関は、「長崎県産業廃棄物
協
会（電話）
０９５－８３２－８６２０」となっています。
【
有効
期
限
】
指定する講習会の修
了
証を受けた
者
で修
了
日から
新規
講習会は５
年
、更
新
講習会
は２
年
を
経
過していないこと。
7.
登
記されていないことの証
明
書の申請に
つ
いて
【申請方法】
最寄
の法
務局
（本
局
）の
戸籍
課の窓口
へ
申請するか、または
東京地
方法
務局
の後
見
登録
課
へ
郵送で申請してください。
なお、郵送で申請する場合の申請書は、
最寄
の法
務局
（本
局
、
支局
、出
張
所）または
法
務局
の
ホ
ー
ムペ
ー
ジ
から
ダウ
ン
ロ
ー
ド
できます。
http://www.moj.go.jp/MINJI/certificate.pdf
申請用
紙
（
）
申請書、
登
記印
紙
及び切手貼付の返信用封筒（長３
サイズ：
A4
の
三つ
折りの
大
き
さ）を同封のう
え
、
東京
法
務局
に申請してください。
【申請先】
〒１０２－８２２５
東京都千代田区九段南
１－１－１５
九段第二
合同庁
舎
東京
法
務局民事
行
政
部後
見登録
課
申請書類チェックリスト【
個
人用】
□ 産業廃棄物処理業の事業範囲変更許可申請書（第１面～第３面）
□ 申請者、法定代理人、政令で定める使用人の「本籍地記載のある住民票」（外国人の場合には、
国籍等記載のもの）
□ 申請者、法定代理人、政令で定める使用人の「登記されていないことの証明書」 □ 講習会修了者に関する申告書（講習会修了証が添付のもの）
□ 事業計画の概要を記載した書類
□ 長崎県外の処分場に運搬する予定の場合、その予定運搬先の処分業の許可証の写し（最新の もの）（搬入承諾書等でも可）
□ 積み替え保管行為説明書（積み替え保管を行う場合のみ必要）
□ 事業の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法を記載した書類（様式第１号の ５）
□ 資産に関する調書
□ 誓約書（裏面記載のもの）
□ 所得税の納税証明書（過去３年分） □ 預金残高証明書
□ 事務所の平面図と位置図
□ 事業場の平面図と位置図
□ 事業場の土地登記簿謄本
□ 事業場の所有権が申請者でない場合は、使用契約書の写し又は使用承諾書 □ 収集運搬施設保管場所の平面図と位置図（事業場と重複する場合は不要） □ 収集運搬施設保管場所の土地登記簿謄本（事業場と重複する場合は不要）
□ 収集運搬施設保管場所の所有権が申請者でない場合は、使用契約書の写し又は使用承諾書 （事業場と重複する場合は不要）
□ 積み替え保管場所の平面図と位置図
□ 積み替え保管場所の土地登記簿謄本（事業場と重複する場合は不要）
□ 積み替え保管場所の所有権が申請者でない場合は、使用契約書の写し又は使用承諾書（事業 場と重複する場合は不要）
□ 車両（船舶）の写真（斜め前方、斜め後方から撮影し、全体（４面）が見えること及び表示
が確認できること。）
変更許可申請において、その内容に変更がない場合は省略ができます。
申請書類チェックリスト【法人用】
□ 産業廃棄物処理業の事業範囲変更許可申請書（第１面～第３面） □ 定款又は寄附行為
□ 法人登記簿謄本
□ 申請者、法定代理人、役員、発行済株式総数の５％以上の株式を有する株主又は出資総額の ５％以上を出資している者、政令で定める使用人の「本籍地記載のある住民票」（外国人の場 合には、国籍等記載のもの、株式を有する株主が法人の場合は、法人登記簿謄本）
□ 申請者、法定代理人、役員、発行済株式総数の５％以上の株式を有する株主又は出資総額の ５％以上を出資している者、政令で定める使用人の「登記されていないことの証明書」 □ 講習会修了者に関する申告書（講習会修了証が添付されたもの）
□ 誓約書（裏面記載のもの）
□ 事業計画の概要を記載した書類（様式第１号の１～４）
□ 長崎県外の処分場に運搬する予定の場合、その予定運搬先の処分業の許可証の写し（最新の もの）（搬入承諾書等でも可）
□ 積み替え保管行為説明書（積み替え保管を行う場合のみ必要）
□ 事業の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法を記載した書類（様式第１号の ５）
□ 資産に関する調書（様式第１号の６） □ 法人税の納税証明書（過去３年分）
□ 決算書の写し（過去３年分の貸借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書、個別注記表） □ 事務所の平面図と位置図
□ 事業場の平面図と位置図
□ 事業場の土地登記簿謄本
□ 事業場の所有権が申請者でない場合は、使用契約書の写し又は使用承諾書 □ 収集運搬施設保管場所の平面図と位置図（事業場と重複する場合は不要） □ 収集運搬施設保管場所の土地登記簿謄本
□ 収集運搬施設保管場所の所有権が申請者でない場合は、使用契約書の写し又は使用承諾書 □ 積み替え保管場所の平面図と位置図
□ 積み替え保管場所の土地登記簿謄本
□ 積み替え保管場所の所有権が申請者でない場合は、使用契約書の写し又は使用承諾書 □ 車両（船舶）の写真（斜め前方、斜め後方から撮影し、全体（４面）が見えること及び表示
が確認できること。）
□ 車検書の所有者又は使用者が申請者でない場合は、使用契約書の写し又は使用承諾書 □ 容器の写真
様 号（ 第十条 第十 式
の 関係） 第 面 九 （ １ ）
産
廃
棄
物
処
理
業
の
業
事
範
囲
変
更
許
可
申
請
書
業
平
成 ○ 年○ 月○ 日 ○ ○ ○
長 ○ ○ 様 市長 崎 ○ ○
申 者 請
〒
８ ５ ０ －００００
住 所 長崎市桜町２番２２号
氏
社 輸 名 株式 会 長崎市運
代 表 取
締 役 長崎 太郎 印
（ 名称 及び 代表者 人にあっては 法
の 氏名 ）
電 番号（ 話
Ｔ Ｅ
Ｌ ）０９５－８２ ９ － １１５９
（
Ｆ Ａ Ｘ ）０９ ５ － ８２９－１２１８
廃
棄 の処理及び 物
清
掃 関する法に の２ 第 項 規 第律 ４１ 条 １ の に 、りよ定の
事
業 添え すまし請申て。 範 の変更 図面 を 囲 の 許 受可をびけ及類書係、でのいた関
許 の 可
年
月 日及び許 ７０ 可 ９ 番 ０ ０００００００号 号 ○ 年○ 月○ 日 第 ○ ○ ○
収 区分 収 保え替積 含を管 搬（業業・運搬の業分処運 集 集
む ）
許 可 に 係 る
事
業 の
範 囲
（ 収 集 運 搬 業 に あ っ て は 、
取
り
扱
う 産 業
燃 殻 え
、 、廃 酸 リ廃、 泥汚 、廃 油 、廃 ルカア プラ スチック類、
金
属 種 く 類
ず 、 れき類 が 以上８
（
石 含 産業廃棄 取 扱 綿 物 を 有 り （う ） 積替え保 管を行う）
（
水 製品 産業廃棄物を ） 銀 含 使 用 む
＊ ＊
変 更 後 の 産 業 廃 棄 物 の
種
類 と
石 綿
含
有
産 業 廃
廃 棄 物 の
種
類 （
当 該
産 業 廃 棄 物 に
石 綿
含
有
産 業 廃 棄 物 、
水 銀 使
用
製 品
産 業 廃 棄 物 等 が 含 ま れ る 場 合 は 、 そ の 旨 を 含
棄 物 、
水 銀 使
む
。 ） 及 び
積 替 え
又 は
保
管 を 行 う か ど う か 、 処 分 業 に あ っ て は 、 処 分 の 方 法 ご と に
区
分 し て
取
り
扱
種
類 （
当 該
産 業 廃 棄 物 に
石 綿
含
有
産 業 廃 棄 物 、
水 銀 使
用
製 品
産 業 廃 棄 物 等 が 含 ま れ る 場 合 は 、 そ の 旨
を む 含
。
） を 記 載すること。）
変 容 廃 の内 更
酸 上以 リ 類の追加 ２ 、 カルア 種 廃
変 由 理 更
変 更 に 係 る
事
業 の 用 に
供
す る 施
設
の
種
類 、 数
量
、
設 置
場 所 、
設 置 年 月
日 、 処 理
能 力
、 許 可
年 月
業 廃 棄 物 処 理 施
設
の
許 を受けている場合に 可
限 る。）
変 更 に 係 る
事
業 の 用 に
供
す る 施
設
の 式 理方 処
、
構 造 概 及び 設備 の 要
※ 事 処 欄 務 理
（ 本 日
工 規格 業 Ａ列 ４番）
（
第 面 ２ ）
既
に 処 理
都 府 道
県
・ の請申、はに合場 月年 日） 市 名 許 中 請申（号 番 可
長 ０ 市９００００００００ 崎 ７
長 ０ 県２００００００００ 崎 ４
佐 保 世
業 の 許 可 （
他
の
都 。 道 府 県のも む ） の を 含
を
有
し て い る 場 合 は そ の 許 可 番 号 （ 申 請
中
の 年月 日） 場 合には、申請
申請者
（
個 人 で あ る場合）
（ふりがな） 氏
名
本 籍
住 所
（ 人である場合） 法
（ ふ
り が な ）
名
称
住 所
か
ぶ ゃ し ながさきしう ゆ き ん が いし
株 会 式
社 輸 長崎 市 運
長 市桜町２番２２号 崎
法定代理人（申請者が法第１４条第５項第２号ハに規定する未成年者である場合）
（ふりがな） 氏
名
本 籍
住 所
役員（申請者が法人である場合）
（ふりがな ） 氏
名
本 籍
役
職 ・ 名 呼称 住 所
な ろ さき た が
長 崎
太
郎 代 役 長 取締市桜町６番７号 表 崎
な ろ さき じ が
う
長 崎
二 郎
Ｓ
２ 地 ２ ．２．２２ 長 ○ 町○番 市 崎 ○
取 役 佐 保 締 世
市 地 ○町○ 番 ○
な さき はなこ が
長 崎
花 子
Ｓ
３ 地 ３ ．３．３ ○○市○ 町○ 番 ○ ○
監
査 地 役 ○○市○ 町○ 番 ○ ○ ○ ○
（
様 号（ 十条 の 産理処棄廃業物）関係 事 囲範 書請申可許更）変 式 業 第十 の 九 業
（
第 面 ３ ）
発 行
済 株 式 総
数 の １ ０ ０ 分 の ５ 以 上 の
株 式
を
有
す る
株 主
又 は 出
資
の
額
０ ０ 分 の ５ 以 上 の
額
に
相 す 当 る 出
資 者 者 該株主当 又は出 をてしいる るがきあと） をしている （申請 いが法人である場合にお、て 資 者
発行済株式の
総数 １０００
株 万 出資の額 ５ ０００ ，
（ふり がな） 保する株式の数又は出 有
資 の金額 本 籍
割
合 住 所
な ろ さき た が
う
長 崎
太 郎
Ｓ
１ ．３．４ ２
６ ０ ０
株 長 市桜町５番 崎
６ ％ 長 市桜町６番７号 ０ 崎
な さき はなこ が
長 崎
花 子
Ｓ
３ ．３．３ ３
３ ０ ０
株 地 ○○市○ 町○ 番 ○ ○
３ ％ ○○市○ 町○ 番 ０ ○ ○
地 ○ ○
＊ ５ ＊
％ 保有者 以上の をすべて記入 ＊＊
令 ６ 第
条 る定す 申（人用請 に ）が合場るあ用人 ０１の 規 使 者 使当該 に
（ふり がな） 氏
名
本 籍
役
職 ・ 名 呼称 住 所
な ろ さき いちた が
う
長 太郎 市 崎
Ｓ
４ 江戸 番１町２ ４ ３ ．４．４ 号 長 市 崎
工
場 長 長 市桜町２番２２号 崎
＊ 役 ＊
員 株主 と同等の 権限 持を つ 、 ものがいる場合に記入 ＊＊
備 考
１ ※欄
は 記 入しないこと。
代
理 人 」 の
欄
か ら 「
令 第
６
条
の １ ０ に
規
定 す る
使
用 人 」 ま で の
各 欄
に
つ
い て は 、
該 当
す る す べ て の
者
と
と 様式 書たし成作りよに例の 面 の、はきといなれきし載記、こ し
に 記 載 し て 、 そ の
書 を 付すること。 面 添
３ 役 「
員 に記載する役 員 を るす行 締取 、役 執 者 」の 欄 、はと業 務 執 社員 、 役準行る又ずにられこは をいい、 相談
役 、
顧 問
そ の
他
い か な る
名 称
を
有
す る
者
で あ る か を
問 わ
ず 、 法 人 に 対 し 業
務
を 行す 取締 こるず準にられは又役 者 を られるめ認とのもるす 者 。 る 執 社員 、 等同と以上の 配支力 有 を含 む
４長 とこるす出提を）部（１数部るめ定が長市。 崎
※手 料 数
欄
（
様 号（ 十条 の 産理処棄廃業物）関係 事 囲範 書請申可許更）変 式 業 第十 の 九 業
講
習
会
修
了
者
に
関
す
る
申
告
書講 の 習
種 許可 了 成 年 月 類 新 許 新 修 日 平 ○ 年○月○ 日 規 可 ○ ○ ・ 更
修
【 了 修 証
上
記
の
者
は
、
産
業
廃
棄
物
又
は
特
別
管
理
産
業
廃
棄
物
収
集
運
搬
業
に
関
し
、
廃
棄
物
の
処
平
成 ○ 年○月○ 日 ○ ○
申
告 者 氏名
株
式 会 長崎市運 社 輸
代表取 役 長崎 太郎 締
印
（ 人にあっては、 法
名
（ 本 日
工 規格 業 Ａ列 ４番）
（
第 ） ４面
事
業
概
計
の
要
画
１
事
．
業
の
画
全
計
体
（
変
更
可
申
請
時
許
に
は
分
を
更
部
変
明
確
に
し
て
記
載
す
る
こ
と
）
①
事
要
業
概
の
・
長
崎
市
内
の
建
設
現
建
設
系
自
保
え
替
積
社
所
場
管
し
搬
運
後
場
理
処
間
へ
場
る
出
ら
か
収
廃
集
棄
物
を
し
へ
積
替
え
中
運
搬
す
る
。
・
主
場
最
終
る
す
搬
運
に
場
分
処
。
か
出
る
ら
に
○
工
泥
汚
を
集
し
、
収
、
○
②
営
範
囲
業
長
佐
賀
県
、
福
岡
県
県
、
崎
２ 取 ．
り う産業廃 種 量 棄 物 廃の）物棄業産理管別特（ 扱 類及び運搬 等
(特 ) 管理 別
産 廃棄物 業
の 種
類
運 量 搬
(t/月
又 は
ｍ 3/月 )
性
状 予
定
排
出
事
業
場 名 及び所 の 称
在 地
積 替え
又
は 保 管を行 う
場 積替え 合には
又
は 保
管 在地 を行う場所の所
予 名称 及び所 定運搬先の
在 地
（ 処分場の
名
称 及び所 在地 ）
１木
く ず ○t/月 固 ○○建 (株) 形 設
長 ○ 市○ 崎 ○
あ り
長 ○ 市○○ 崎 ○
(株)○○○○
長 ○ 市○ 崎 ○
２が き類 れ
（
石 綿
含
有
産 業
廃 除 物を 棄
く ）
○t/月 固 同 あ 形 上 り
長 ○ 市○○ 崎 ○
同 上
３が き類 れ
（
石 綿
含
有
産 業
廃 物を含 棄
む ）
○t/月 固 同 あ 形 上 り
長 ○ 市○○ 崎 ○
○○○○(株)
長 ○ 市○ 崎 ○
４ガ ラ
○t/月 蛍
光 及 水銀灯 灯 び
同 あ 上 り
長 ○ 市○○ 崎 ○
(株)○○○○
ス く ず ・ コ ン ク リ ー ト く ず ・
陶 磁
器
く ず （
水 銀 使
用
製 品
産 業 廃棄物 ）
５
６
７
８
９
1 0
備 取 考
り う（ 類とこるす載記にとご。 特 別 の棄廃業産）理管物 扱 種
日（ 本
工 規格 業 Ａ ４ 列 番 ）
３ 運搬施 ．
設 概 の 要
(1) 運 車 一覧 搬 両
車 の 体
形
状 番号 自 車登録 動
又 車 番号 は 両
最 積 大
載 量
（kg）
所
１ 脱 着 装
置
付 用 コ ン テナ専 車
長 100 崎
あ 11－11
3,800 株 会 式
社 環境 ○ ○
２ キ ー ブオ ャ
バ ー 長 100 崎
い 22－22
8,000 株 会 式
社 環境 ○ ○
株 会 式
社 環境 ○ ○
３
４ 船 123456 6000 第○ 丸 舶 ○
５ ６ ７ ８ ９ 10
事 所 務 の 所
在
地 長 市桜町２番２２号 崎
駐
車 在地 地 者有 太郎 ㎡ ： 場 長 ○ 町○ 番 ○ 崎長 積面 ００ １０ ） 所市 の 崎 ○ ○ ○ （ 所
(2) そ 他 の
の
運 設 概 搬 施 の 要
運 容 搬
器 途 量 考 等の 名称 用 容 備
コ テ 木 ン ナ
く ず 、 が れ き
類 石 含 （ 綿
有 く） 産業廃棄物 除 を
○㎥
コ テ ガ ン ナ
ラ
ス く ず ・ コ ン
ク リ ー ト
く ・ ず
陶
磁 器 用 くず（ 水 製品 使 銀
産 廃棄物） 業
フ コ バ レ ン
ッ グ が
れ き
類 石 含 （ 綿
有 む 産業廃棄物 ） を 含
○㎥
（
第 ） ５面
（
(3) 積 施 替
設 管施 設 概 又は 保 の 要
①所
在 地
○ 長崎県長崎市 ○
②保
管 類び及 数管 量 す 物棄廃業産るの 種 保
木
く ず ○ ㎥ ○
が き類（ れ
石
綿 含 産業廃棄物を 除 有 く） ○ ㎥ ○
が き類（ れ
石
綿 含 産業廃棄物を含 ） 有 む ○㎥
ガ ス 及 陶 器 ラ く び 磁 ず ・コンクートくずリ
く
ず くず 合 用 の 、 属 混 材（水 製品 物産業廃棄 ） ○ ㎥ 使 金 銀 ○
※
構
造
を
明
ら か に す る
平 面 図
、
立
面 図
、
断
面 図
、 構
造 図
及 び
設 計 計 算
書 並 び に
当 該
施
設
（
第 ） ７面
４ 収集運搬業 ．
務 具 的 画計 （ 用の 途 う業行を間、休及日び時 業 を数含 。） の 体 な 両車 毎 業搬運集収、 務 従 員 む
(1)車 毎 両
の 用 途
脱 装 ① 着
置 テナ専 車 付コン 用
木
く ず 、
が き類（ れ
石
綿 含 を産業廃棄物 除 ガラ ンずくト・リクーコずくス・ くず（ 有 く） 有 ）、く 陶磁 器 石綿 含 業廃棄物を産 除
②キ ー ブオ ャ
バ ー
が き類（ れ
石
綿 含 産業廃棄物を含 ） 有 む
③バ
ン
ガ スくず 陶磁 器 ラ ・ コ ンリートくず及びク
く ず
（ 用 水銀使 製品 産業廃棄物）
(2)収 運搬業 集
務 を行う時間
９ ～17時 休 時 （
憩 １時 間 ）
(3)休 日 業
日
曜 日、 年 始年 （ ～ 月 、 祭 末 12月28日 １ ３日） 祝
従
業 数の 内 員 訳
平
成 １ 日 現 29年10月 在
申 政 6条 令第
請
者
又 は 申 請
者
の
登 記 員 上 の 役
で
準 第4条 用する
の
7
に
規 使 定す 用人 る
談
役
、
顧 問
等 申 請
者
の
登 外 記 の役 員
１ ３人 人
０ １ ５ ３人０人３人 人 人 人 １
５ 保全 措 環境 ．
(1)運 に 搬
際 置 し講ず 措 る
飛 のため ・ 散 防 止
荷
台 には シ ートがけを行う。
石 含 ・ 綿
有 の廃棄物と ッ るす搬運てれ入に。 産業廃棄物 他 ざ混 ならにいうよ レフ ンコ バ グ は
水 ・ 銀 使
用 損 と物廃の棄 。るす搬運てれ入に 製品 は産物業棄廃 破 、しないよう 他 ざ混 容うよいなら 器
(2)積 施 替
設 管施 設 措 又は 保 において講ずる 置
保
管 閉 錠 が るすにうよいなれ入ち。 場 い所は、作業のなはきと 門扉 を 施め、 てし 者三第 立
積 替 え
作 業 を 行 う
際
に は 、
飛 散
・ 流 出
し いよう な
（
第 ） ８面
（
第 ） ９面
運
車
の
写
真
搬
両
自 動 車
登 番 車両 番号 録 号 又 は
長 100 崎
あ 11－11
前
面
写
真
写真 等に つ の 向 てい 示図 するのが望ましい。 方
注 事項 意
・
車
両 の前 面 真 面 （ 正 ）を 撮影 すること。
・
ナ バ プ ートが 認できること。 ン ー レ 確
側
面
写
真
注 事項 意
・
車
両 の側 面 真 ）を 撮影 すること。 （ 横
・
名
称 等の 車体 の 確 表示 が 認できること
既 るの定所に合場はいてし にを可許 有 事項 （「産業廃棄物
車 収集運搬
」 、 「
会 名社 （ 業 事 者名 番）」号」可許「、）が
表示 れさていること。
車
体 の 読 大拡 した 表示 が 取み 、れ合はに場いな 示表 部分を
写
撮
○○
影
年
○
月
○
日
○
○
（
第 ） １ 面 ０
運 容 搬
器 真 等の写
運 容 搬
器
途
磁陶 器 等の 名称コ
テ
用
ガ ス くず ラ くン
ナ
ず ・コンクリートくず・金
属 水銀使 製品 産業廃棄物） く 用 ず （
注 事項 意
器 ・容
等
の 全体 が写るように 撮影 すること。
撮 影
○○
年
○
月
○
日
○
○
運 容 搬
器
ッ
途
綿石 含 含を物棄廃業産 ） 等の 名称フ
コ
バ
グ
用
が 有 む き（類 れレ
ン
注 事項 意
器 ・容
等
の 全体 が写るように 撮影 すること。
撮 影
（
第 ） １ 面 １
事
業 開始 に要する 資 金の 達調 方法 の の金 総額 びその及 資
内 訳 金 額
（ 円） 千
事
業 開始 に要する の
資
金 総 の 額
０，５００ ２
土
地 購 費 入 ５， ０ ０ ０
事 所１ 務
造 費 ００，５０ 成 ，２ 建設 費 ５ ０ ０
事 所 務 ２
造 費 ００，３０ 成 ，１ 建設 費 ５ ０ ０
収 車両 運搬 集
購 費 入 ２， ０ ０ ０
積 保 替
管
施 設 成 ２ 設建 費 ， ０ ００ 造 費 ４，０００
調
達
方
法
自
己 資 金 ５，０００
借
入 金 ５，５００ １
そ 他 の
増
資
備 内 考
訳 の つ 業 応 宜適 こるす更変と 欄 項事 に 、はてい 事 画計 に じ
（
第 ） １ 面 ２
資
産
に
関
す
る
調
書
個
（
人
用
）
平
成 ○ 年○ 月○ 日 在 ○ ○ ○ 現
資
産 種 量 格 （ 円） の 別 内 数 価 、 額 千 容 金
現 預 金
金 金 定 預 ３ ０００ 期 ，
有
価 券 株 証 株 １ ０００ 式 ，
未
収 入 金
売 金 掛
受
取 形 手
土
地 宅 地 宅 自
駐
車 場 地 土
１ ０ １
㎡ ２ ，０００ ０
建 物 自
宅 棟 １ １ ，０００ ２
備
品
車
両 ン 台 ダ プ １ ３００， ０
そ 他 の
資
産 計
３８，１００
負 の 債
種 量 格 （ ）円 別 内 数 価 、 額 千 容 金
長 借 期
入
金 １ ，０００ ９
短
期 入金 借 ５ ０ ０
未
払 金
預
り 金
前 金 受
買 金 掛
支
払 形 手
そ 他 の
負
債 計 １ ，５００ ９
（
誓
約
書
申 者 請
は
、 掃清 に関する法 廃 棄 物の処理及び 律第 14
条 ５ 第
項
第 号２ イ に 者 。すまし約 から ヘ 該当 いなし であことをる 誓
平
成 ○ 年○ 月○ 日 ○ ○ ○
長 市長 崎
田 様 上 富久
申 請
者
住 ○ 長崎県長崎市 所 ○
氏 名
株
式 会 環境 社 ○ ○
代表取 役 環境 締
太 郎 印
（ 名称 及び 代表者 人にあっては 法
の 氏名 ）
事
所 務 平 面 図
事 所 在地 長 市桜町２番２２号 務 所 崎
土
地 有者 太郎 所 住 長 氏 長 ６ 号７番町桜市 所 崎 名 崎
建
物 有者 所 住 長 氏 (株)長 輸 番２２号町桜市市運２ 所 崎 名 崎
２０ｍ
事務室
応接室
社長室
休憩室
備 考
１ 事 所の 位置 及び 寸 ． 務
法 等
が かるように記載すること。 わ
２
．
「
事
務
所
平
面
図
」
、
｢
事
業
場
平 図 面
｣ ｢ 設保 管場所 ｣ ようにしてるか 部 、施搬運集収 図平面 の内容が 複重 が容内は合場るす わ 一 省略 可。
（ 本 日
工 規格 業 Ａ列 ４番）
（
裏 ） 面
事
付
備 考
１ 事 所の付 ． 務
近 。を記載すること 宅 （ 住 図 地図 等の写し等でも可）
２
．
「
事
務
所
付
近
図
」
、
「
事
業
場
付
近
図
」
、
「
収
集
運
搬
施
設
保
管
場
所
付
近 」、 図 複重 が容内は合場るす わ 一 略省 。可 「 図 保え替積 所付場管 近 」が容内の かようにしてる 部
事
事
業 地 場 所 在地 長 ○ 町○ 番 ○ 市 崎 ○ ○ ○
土
地 有者 太郎 所 住 長 氏 長 ６ 号７番町桜市 所 崎 名 崎
建
物 有者 所 住 長 氏 (株)長 輸 番２２号町桜市市運２ 所 崎 名 崎
出入口
産業廃棄物
積替え保管場所
（縦２０ｍ横１０ｍ）
及び有価物保管場所
事務所
（縦１５ｍ横２０ｍ）
備 考
１ 事 ．
業
場 及び 事 駐 が分場部 わ の 図取見 用業 両車 の 車 載とこるすか記にうよる。
２ 土 ．
地 有 （書るす類 記 付とこるす。 の所 権有 を ことを証する 明 登 謄簿 本）を等 添
３
．
所
有
権
が
な
い
場
合
に
は
登
記
簿
謄
本
等
及 使 び
用
す 有 る（類書す 用 は又し写の書約 用 添 る 限権 を をとこるす証 明 使 契 使 諾承 書）を 付すること。
（ 本 日
工 規格 業 Ａ列 ４番）
（
裏 ） 面
事
付
近
を
付
し
て
く
だ
さ
い
図
添
備 考
１ 事 ．
業
場 近 。を記載すること 宅 の （ 付 住 図 地図 等の写し等でも可）
収 運搬施 集
設
保
管 在地 場 所所
土
地 有者 所 住 氏 所 名
建
物 有者 所 住 氏 所 名
事
業場と同
様
のため
省略
備 考
１
．
当
該
申 設保 が所場管 複 葉 い記載することて。 請 に係る収集運搬施 あるは数別合場 のそべてに、てしとす つ
２ 土 ．
地 有 （書るす類 記 付とこるす。 の所 権有 を ことを証する 明 登 謄簿 本）を等 添
３．所有権がない場合には登記簿謄本等及び使用する権限を有することを証明する書類（使用契約 書の写し又は使用承諾書）を添付すること。
（ 本 日
（
裏 ） 面
収集運搬施設保管場所付近図
事
業
様
省
略
場
と
同
の
た
め
備 考
積
替
え
保
管
場
所
平
面
図
積 管 え保 替
場 所 所
在 地
長 ○ 町○ 番 市 崎 ○ ○
地 ○ ○
土
地 有者 太郎 所 住 長 氏 長 ６ 号７番町桜市 所 崎 名 崎
建
物 有者 所 住 長 氏 (株)長 輸 番２２号町桜市市運２ 所 崎 名 崎
備 考
１ 当 申請に ． 該 係 る
積 替 え
保 管施 設 複 葉 とこるす載記てい。 が 別数ある場合は し、てにてべすのそと つ
２ 土 ．
地 有 （書るす類 記 付とこるす。 の所 権有 を ことを証する 明 登 謄簿 本）を等 添
３．所有権がない場合には登記簿謄本等及び使用する権限を有することを証明する書類（使用契約 書の写し又は使用承諾書）を添付すること。
（ 本 日
工 規格 業 Ａ列 ４番）
廃プラスチック類
縦４ｍ 横６ｍ 高さ１ｍ 面積２４㎡
２ ０ ｍ １０ｍ
廃油（容器保管）
縦２ｍ 横５ｍ
面積１０㎡
金属くず
縦１０ｍ 横３ｍ （高さ１ｍ）
面積３０㎡
（屋内）
（
屋
外）
有価物置き場
油水分離装置 設置場所
（
裏 ） 面
積替え保管場所付近図
付
近
を
付
し
て
く
だ
さ
い
図
添
備 考
車輌・船舶の写真
登 番 最 積 録 号 大
載 量
運搬する
廃 種 物の 棄
類
注
意 事 項
斜
め ン ー レ 船名 等）が 前 らか方 ナ バ プ ート（ 確
認 きるように写した写 で
真 を貼り付けること。
注
意 事 項
斜
め ン ー レ 船名 等）が 後 らか方 ナ バ プ ート（ 確
認 きるように写した写 で
真 を貼り付けること。
備 考
１ 車 に ． 両
つ 添 いては、 車検 を写しの証 付すること。
使
用 使 契 用 とこるす付。 す る 権限 が合場いな 用 は写又、の書約し 使 諾承 を書 添 は 、
２ 船 に ． 舶
つ 証、査 約写しをの証 添 い、はて 検舶船 舶国籍船 、証 契船傭 付すること。
３ 車 ・ ． 両
船
舶 の４ 面 確 真 添 が 写るきで認 を 付すること。
（ 本 日
運
搬
容
器
等
の
写
真運 容 搬
器 途 等の 名称 用
注
意 事 項
・ 器 容
の 全体 が写るよう 撮影 すること。 に
運 容 搬
器 途 等の 名称 用
注
意 事 項
・ 器 容
（ 本 日
工 規格 業 Ａ列 ４番）
土
地
・
車
両
等
使
用
承
諾
書
次
の 車両 産廃業を）等 使 物 棄 （件 物 用に業の理処 用することを 承諾 します。
土
地 長 地 ： 崎 市 ○ 町 ○ 番 ○ ○ ○ ○
（ １，０００
㎡ ）
車 ： 両
船 ： 舶
借 主 住 所
氏
名
○ 年○ 月○ 日 ○ ○ ○
長 市桜町２番２２号 崎
号２２番２町桜市崎長
株 会 式
社 輸 長崎 市 運
代 役 長崎 太郎 表 印 取 締
貸 主 住 所
氏
名
号７番６町桜市崎長
長崎
太
（ 本 日
工 規格 業 Ａ列 ４番）
様 号（ 第十条 第十 式
産
廃
棄
物
処
理
業
の
業
事
範
囲
変
更
許
可
申
請
書
業
年
日 月
長 市長 崎
様
〒
住 所
氏
印 名
（ 名称 及び 代表者 人にあっては 法
の 氏名 ）
電 (Ｔ ) 番号Ｌ 話 Ｅ
(Ｆ ) Ｘ Ａ
廃
棄 の処理及び 物
清
掃 関する法に の２ 第 項 規 第律 ４１ 条 １ の に 、りよ定の
事
業 添え すまし請申て。 範 の変更 図面 を 囲 の 許 受可をびけ及類書係、でのいた関
許 の 可
年
月 日及び許 年 月 第 可 番 号 日 号
収 区分 収 保え替積 を管 搬（業業・運搬の業分処運 集 集
除 む く ・ 含 ）
許 可 に 係 る
事
業 の
範 囲
（ 収 集 運 搬 業 に あ っ て は 、
取
り
扱
う 産 業 廃
棄 物 の
種
類 （
当 該
産 業 廃 棄 物 に
石 綿
含
有
産 業 廃 棄 物 、
水 銀 使
用
製 品
産 業 廃 棄 物 等 が 含 ま れ る 場 合 は 、 そ の 旨 を 含
。 ） 及 び
積 替 え
又 は
保
管 を 行 う か ど う か 、 処 分 業 に あ っ て は 、 処 分 の 方 法 ご と に
区
分 し て
取
り
扱
う 産 業 廃 棄 物 の
類 （
当 該
産 業 廃 棄 物 に
石 綿
含
有
産 業 廃 棄 物 、
水 銀 使
用
製 品
産 業 廃 棄 物 等 が 含 ま れ る 場 合 は 、 そ の 旨
を む 含
。
） を 記 載すること。）
変 容 の内 更
変 更 に 係 る
事
業 の 用 に
供
す る 施
設
の
種
類 、 数
量
、
設 置
場 所 、
設 置 年 月
日 、 処 理
能 力
、 許 可
年 月
業 廃 棄 物 処 理 施
設
の
許 を受けている場合に 可
限 る。）
変 更 に 係 る
事
業 の 用 に
供
す る 施
設
の 式 理方 処
、
構 造 概 及び 設備 の 要
※ 事 処 欄 務 理
（ 本 日
工 規格 業 Ａ列 ４番）
（
第 面 ２ ）
申請者
（
個 人 で あ る場合）
（ふ りがな） 氏
名
本 籍
住 所
（ 人である場合） 法
（ ふ
り が な ）
名
称
住 所
法定代理人（申請者が法第１４条第５項第２号ハに規定する未成年者である場合）
（ふ りがな） 氏
名
本 籍
役員（申請者が法人である場合）
（ふりがな ） 氏
名
本 籍
役
職 ・ 名 呼称 住 所
（
様 号（ 十条 の 産理処棄廃業物）関係 事 囲範 書請申可許更）変 式 業 第十 の 九 業
（
第 面 ３ ）
発 行
済 株 式 総
数 の １ ０ ０ 分 の ５ 以 上 の
を
有
す る
株 主
又 は 出
資
の
額
の １ ０ ０ 分 の ５ 以 上 の
額
に
相 す 当 る 出
資 者 者 該株主当 又は出 をてしいる るがきあと） をしている （申請 いが法人である場合にお、て 資 者
発行済株式の
総数 株 出資の額
（ふり がな） 保する株式の数又は出 有
資 の金額 本 籍
割
合 住 所
令 ６ 第
条 る定す 申（人用請 に ）が合場るあ用人 ０１の 規 使 者 使当該 に
（ふりがな） 氏
名
本 籍
役
備 考
１ ※欄
は 記 入しないこと。
２ 「 法 定
代
理 人 」 の
欄
か ら 「
令 第
６
条
の １ ０ に
規
定 す る
使
用 人 」 ま で の
各 欄
に
つ
い て は 、
当
す る す べ て の
者
を 記 載 す る こ と
と 様式 書たし成作りよに例の 面 の、はきといなれきし載記、こ し
に 記 載 し て 、 そ の
書 を 付すること。 面 添
３ 役 「
員 に記載する役 員 を るす行 締取 、役 執 者 」の 欄 、はと業 務 執 社員 、 役準行る又ずにられこは をいい、 相談
役 、
顧 問
そ の
他
い か な る
名 称
を
有
す る
者
で あ る か を
問 わ
ず 、 法 人 に 対 し 業
務
４長 とこるす出提を）部（１数部るめ定が長市。 崎
※手 料 数
欄
（
様 号（ 十条 の 産理処棄廃業物）関係 事 囲範 書請申可許更）変 式 業 第十 の 九 業
講
習
会
修
了
者
に
関
す
る
申
告
書講 の 習
種 許可 了 年 月 類 新 許 新 修 日 規 可 ・更
修
上
記
の
者
は
、
産
業
廃
棄
物
又
は
特
別
管
理
産
業
廃
棄
物
収
集
運
搬
業
に
関
し
、
廃
棄
物
の
処
平
成 月 年 日
申
告 者 氏名
印
（ 人にあっては、 法
名
（ 本 日
工 規格 業 Ａ列 ４番）
（
第 ） ４面
事
業
概
計
の
要
画
１
事
．
業
の
画
全
計
体
（
変
更
可
申
請
時
許
に
は
分
を
更
部
変
明
確
に
し
て
記
載
す
る
こ
と
）
①
事
要
業
概
の
②
営
範
囲
業
２ 取 ．
り う産業廃 種 量 棄 物 廃の）物棄業産理管別特（ 扱 類及び運搬 等
(特 ) 管理 別
産 廃棄物 業
の 種
類
運 量 搬
(t/月
又 は
ｍ 3/月 )
性
状 予
定
排
出
事
業
場 名 及び所 の 称
在 地
積 替え
又
は 保 管を行 う
場 積替え 合には
又
は 保
管 在地 を行う場所の所
予 名称 及び所 定運搬先の
在 地
（ 処分場の
名
称 及び所 在地 ）
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 1 0
備 考
工 本日（
３ 運搬施 ．
設 概 の 要
(1) 運 車 一覧 搬 両
車 の 体
形
状 番号 自 車登録 動
又 車 番号 は 両
最 積 大
載 量
（kg）
所
有 又は 使 者 者 用 備 考
１
２
３
４
５
６
７
８
９
10
事 所 務 の 所
在 地
駐
車 在地 場 の 所
(2) そ 他 の
の
運 設 概 搬 施 の 要
運 容 搬
器 途 量 考 等の 名称 用 容 備
（
第 ） ５面
（
４ 収集運搬業 ．
務 具 的 画計 （ 用の 途 う業行を間、休及日び時 業 を数含 。） の 体 な 両車 毎 業搬運集収、 務 従 員 む
(1)車 毎 両
の 用 途
(2)収 運搬業 集
務 を行う時間
(3)休 日 業
従
業 数の 内 員 訳
平
成
月 年 日現 在
申 請
者
又 は 申 請
政 6条 令第
の 10
で
準 第4条 用する
の 7
に
規 使 定す 用人 る
相 談
役
、
顧 問
等
事 運 員 務
転 計 手 作 員 そ 他 合 業 の
(3) 積替施設又は保管施設の概要 ①所在地
②保管する産業廃棄物の種類及び保管数量
者
の 記上 員 の 役 登 申
請
者
の 記 の役 員 登 外
人
人 人 人 人 人 人 人
（
第 ） ７面
５ 保全 措 環境 ．
(1)運 に 搬
際 置 し講ず 措 る
(2)積 施 替
設 管施 設 措 又は 保 において講ずる 置
（
（
第 ） ９面
運
車
の
写
真
搬
両
自 動 車
登 番 車両 番号 録 号 又 は
前
面
写
真
側
面
写
真
撮
年
影
月
日
（
第 ） １ 面 ０
運 容 搬
器 真 等の写
運 容 搬
器
途
等の 名称用
撮
年
影月
日
運 容 搬
器
途
等の 名称用
撮
年
影月
日
（
第 ） １ 面 １
事
業 開始 に要する 資 金の 達調 方法 の の金 総額 びその及 資
内 訳 金 額
（ 円） 千
事
業 開始 に要する の
資
金 総 の 額
土
地 購 費 入
事 所１ 務
造 費 成 建設 費
事 所 務 ２
造 費 成 建設 費
収 車両 運搬 集
購 費 入
積 保 替
管
施 設 成 建設 費 造 費
調
達
方
法
自
己 資 金
借
入 金
そ 他 の
増
資
備 考
（
第 ） １ 面 ２
資
産
に
関
す
る
調
書
個
（
人
用
）
平
成 月 年 日現 在
資
産 種 量 格 （ 円） の 別 内 数 価 、 額 千 容 金
現 預 金
金
有
価 券 証
未
収 入 金
売 金 掛
受
取 形 手
土
地
建 物
備
品
車
両
そ 他 の
資
産 計
負 の 債
種 量 格 （ ）円 別 内 数 価 、 額 千 容 金
長 借 期
入 金
短
期 入金 借
未
払 金
預
り 金
前 金 受
買 金 掛
支
払 形 手
そ 他 の
負
債 計
（
第 ） １ 面 ３
誓
約
書
申 者 請
は
、 掃清 に関する法 廃 棄 物の処理及び 律第 14
条 ５ 第
項
第 号２ イ に 者 。すまし約 から ヘ 該当 いなし であことをる 誓
平
成
月 年 日
長 市長 崎
田 様 上 富久
申 請
者
住 所
氏 名
印
（ 名称 及び 代表者 人にあっては 法
の 氏名 ）
事
所 務 平 面 図
事 所 在地 務 所
土
地 有者 所 住 氏 所 名
建
備 考
１ 事 所の 位置 及び 寸 ． 務
法 等
が かるように記載すること。 わ
２
．
「
事
務
所
平
面
図
」
、
｢
事
業
場
平 図 面
｣ ｢ 設保 管場所 ｣ ようにしてるか 部 、施搬運集収 図平面 の内容が 複重 が容内は合場るす わ 一 省略 可。
（ 本 日
工 規格 業 Ａ列 ４番）
（
裏 ） 面
事
備 考
１ 事 所の付 ． 務
近 。を記載すること 宅 （ 住 図 地図 等の写し等でも可）
２
．
「
事
務
所
付
近
図
」
、
「
事
業
場
付
近
図
」
、
「
収
集
運
搬
施
設
保
管
場
所
付
近 」、 図 複重 が容内は合場るす わ 一 略省 。可 「 図 保え替積 所付場管 近 」が容内の かようにしてる 部
事
事
業 場 所 在地
土
地 有者 所 住 氏 所 名
建
備 考
１ 事 ．
業
場 及び 事 駐 が分場部 わ の 図取見 用業 両車 の 車 載とこるすか記にうよる。
２ 土 ．
地 有 （書るす類 記 付とこるす。 の所 権有 を ことを証する 明 登 謄簿 本）を等 添
３
．
所
有
権
が
な
い
場
合
に
は
登
記
簿
謄
本
等
及 使 び
用
す 有 る（類書す 用 は又し写の書約 用 添 る 限権 を をとこるす証 明 使 契 使 諾承 書）を 付すること。
（ 本 日
工 規格 業 Ａ列 ４番）
（
裏 ） 面
事
備 考
１ 事 ．
業
場 近 。を記載すること 宅 の （ 付 住 図 地図 等の写し等でも可）
収 運搬施 集
設
保
管 在地 場 所所
土
地 有者 所 住 氏 所 名
建
物 有者 所 住 氏 所 名
備 考
１
．
当
該
申 設保 が所場管 複 葉 い記載することて。 請 に係る収集運搬施 あるは数別合場 のそべてに、てしとす つ
２ 土 ．
地 有 （書るす類 記 付とこるす。 の所 権有 を ことを証する 明 登 謄簿 本）を等 添
３．所有権がない場合には登記簿謄本等及び使用する権限を有することを証明する書類（使用契約 書の写し又は使用承諾書）を添付すること。
（ 本 日
工 規格 業 Ａ列 ４番）
（
裏 ） 面
備 考
１．収集運搬施設保管場所の付近図を記載すること。（住宅地図等の写し等でも可）
積替え保管場所平面図
積 管 え保 替
場 所 所
土
地 有者 所 住 氏 所 名
建
物 有者 所 住 氏 所 名
備 考
１ 当 申請に ． 該 係 る
積 替 え
保 管施 設 複 葉 とこるす載記てい。 が 別数ある場合は し、てにてべすのそと つ
２ 土 ．
地 有 （書るす類 記 付とこるす。 の所 権有 を ことを証する 明 登 謄簿 本）を等 添
３．所有権がない場合には登記簿謄本等及び使用する権限を有することを証明する書類（使用契約 書の写し又は使用承諾書）を添付すること。
（ 本 日
工 規格 業 Ａ列 ４番）
（
裏 ） 面
備 考
１．積替え保管施設の付近図を記載すること。（住宅地図等の写し等でも可）
登 番 最 積 録 号 大
載 量
運搬する
廃 種 物の 棄
類
備 考
１ 車 に ． 両
つ 添 いては、 車検 を写しの証 付すること。
使
用 使 契 用 とこるす付。 す る 権限 が合場いな 用 は写又、の書約し 使 諾承 を書 添 は 、
２ 船 に ． 舶
つ 証、査 約写しをの証 添 い、はて 検舶船 舶国籍船 、証 契船傭 付すること。
３ 車 ・ ． 両
船
舶 の４ 面 確 真 添 が 写るきで認 を 付すること。
（ 本 日
工 規格 業 Ａ列 ４番）
運 容 搬
器 途 等の 名称 用
運 容 搬
器 途 等の 名称 用
（ 本 日
土
地
・
車
両
等
使
用
承
諾
書
次
の 車両 産廃業を）等 使 物 棄 （件 物 用に業の理処 用することを 承諾 します。
土
地 ㎡ ： （
）
車 ： 両
船 ： 舶
借 主 住 所
氏
名
年
月 日
印
貸 主 住 所
氏
名
印
（ 本 日
