様式第九 第十九条関係
薬 局 製 剤 製 造 販 売 業 許 可 申 請 書
薬 局 称
薬 局 所 在 地
許 可 種 類 薬局製剤製造販売業
総括製造販売責任者 氏
資格
薬剤師 簿登録
年 月 日
番号 第 号
住 所
申 請 者
法 人 に あ っ
そ
業 務 を 行 う 役 員 を 含 む
欠 格 条 項
(1) 法第75条第1項 規定に
許可を 消さ たこと
(2) 法第75条 2第1項 規定に
登録を 消さ たこと
(3) 禁錮 上 刑に処せ たこ
と
(4) 薬事に関す 法 又 こ に
基 く処分に違反したこと
(5) 後見開始 審判を け い
こと
備 考
上記に 薬局製剤 製造販売業 許可を申請します
年 月 日
住 所
法人にあっ 、主た
事務所 所在地
氏
法人にあっ 、 称
及び 表者 氏 ○印
電話番号 担当者