「プレフレイル高齢大腸がん患者のための臨床的提言」支持・緩和医療に関する提言

総  説 I

「プレフレイル高齢大腸がん患者のための臨床的提言」

支持・緩和医療に関する提言

石黒　　洋

_{石橋　英樹}

_{山口　　崇}

_{綿貫　成明}

華井　明子

_{桜井なおみ}

_{辻　　哲也}

　厚生労働省科学研究がん対策推進総合研究事業の 1 つとして，がん治療は可能だが有害事象のため標準

治療が困難な脆弱（プレフレイル）な高齢がん患者を対象に「プレフレイル高齢大腸がん患者のための臨

床的提言」を作成した．多職種から構成される支持・緩和医療ワーキンググループでは，患者およびその

家族の視点に立ちプレフレイル高齢大腸がん患者における腸閉塞と末梢神経障害のマネジメントにフォー

カスした．腸閉塞のマネジメントに関し，「手術が QOL 低下につながる場合もしくはストーマ管理が難

しい場合はステント挿入を優先すべきか？」「プレフレイル高齢者に対して大腸ストーマを造設した場合

の問題点とは？」，またオキサリプラチン含む化学療法の有害事象に関し，

「プレフレイルな高齢大腸癌患

者に対して，オキサリプラチン含む抗がん薬を施行する（している）場合，配慮すべきことは何か？」に

ついてまとめた提言を紹介する．

索引用語：高齢者，大腸がん，プレフレイル，腸閉塞，末梢神経障害

はじめに

　「プレフレイル高齢大腸がん患者のための臨床的

提言」〜支持・緩和医療に関する提言は，多職種か

ら構成される支持・緩和医療ワーキンググループ

（WG）が担当し，患者およびその家族の視点で最も

要望の大きかった腸閉塞と末梢神経障害のマネジメ

ントを，がん治療は可能だが有害事象のため標準治

療が困難な脆弱（プレフレイル）な高齢がん患者に

おける重要な課題として選択した．有用な文献は少

ないながらも系統的な文献レビューを基盤とし，関

連する国内外のガイドラインや先に発刊された高齢

者医療 Q＆A 総論を参考に，本 WG で議論をしてま

とめたものである．プレフレイル高齢大腸がん患者

の特徴に関しては，本誌 74 巻 5 号を参照いただきた

い．

1 ．高齢プレフレイル大腸がん患者の腸閉塞

マネジメントに関する重要臨床課題と回答

CQ1：手術が QOL 低下につながる場合もしくはス

トーマ管理が難しい場合はステント挿入を優先すべ

きか？

A1：精神的・社会的サポートが難しく，ストーマケ

アが困難な場合には，ステント挿入を優先するほう

が望ましい．

解　説

1 ．大腸がんに伴う腸閉塞のマネジメントの概要

　進行性大腸癌による腸閉塞は，消化器癌における

oncological emergency であり，大腸癌患者の約 10

〜20％にみられる

_{．適切な治療が行われない場合，}

閉塞性大腸炎・腸管壊死・電解質異常などにより，

全身状態の悪化につながるため，迅速な対応を必要

とする

_．

・腸閉塞には大きく分けて「単発の閉塞病変」

（主に

原発巣による）と「多発の閉塞病異変」（腹膜播種に

よる）がある．

・単発病変の場合，手術・大腸ステントを検討．

・多発病変の場合，薬物療法・消化管ドレナージで

の対応．

2 ．腸閉塞の各治療手段について（手術，ステント，

薬物，消化管ドレナージ）

1 ）手術：進行性大腸癌による高度狭窄により腸閉

塞を併発している場合には，緊急手術（人工肛門造

設術）を要する．緊急手術に伴う合併症率および死

亡率は，非閉塞性大腸癌に対する待機的手術と比較

して高くなる

_{．プレフレイル高齢者においては，}

栄養状態が不良な症例や基礎疾患を有している症例

が多く，合併症率や死亡率は，さらに高くなること

が想定される．一方，緩和医療を目的とした外科手

術として，腸管閉塞による経口摂取不能状態の改善

のため，姑息的切除術・責任病巣のバイパス術・人

工肛門造設術が行われている．経鼻胃管やイレウス

管による腸管減圧や薬物療法で効果が不十分な場

合，緩和目的とした外科治療を行い，症状が緩和さ

れ QOL が改善される可能性がある．また，化学療

法や放射線療法などの追加治療を施行することによ

り，生存期間の延長も期待できる

_．

2 ）大腸ステント留置：大腸狭窄に対して，自己拡

張型金属ステント（Self-expandable metallic stent:

SEMS）を留置する手技である．本邦では，2012 年

より保険収載され，緊急手術の回避など，患者 QOL

の高い治療法として注目されている．ただし，穿孔

や多量出血，炎症，瘻孔を伴っている場合には禁忌

である．下部直腸の狭窄では，頻便の原因やステン

ト端が歯状線にかかり疼痛の原因になりうるので，

肛門縁に迫る狭窄については，適応を慎重に判断す

る必要がある．ステント留置術には，緩和治療を含

めた姑息的治療のためのステント留置術と根治的切

除前に縫合不全を回避する目的でステントを留置す

る Bridge to Surgery（BTS）目的のステント留置術

がある

_．

①緩和目的のステント留置術：外科治療が不可能で

薬物治療の予定のない腸管閉塞に対しては，ステン

ト留置が弱く推奨されている

_{．留置されたステン}

トの開存期間は 3 〜12ヵ月程度（システマティック

レビューでは 106 日）であり，約 80％（53〜90％）

の患者でステントが再閉塞することなく生存可能で

あったと報告されている

_{．また，切除不能な単発}

の悪性大腸閉塞病変（77％が大腸がん由来の病変）

に対しては，大腸ステント留置が人工肛門造設を含

む外科的治療と同等の生存期間が得られ，有意に高

い QOL が月単位にわたり得られたことが報告され

ている

_．

② BTS 目的のステント留置術：近年，大腸ステント

留置による術前腸管減圧の有用性が示され，BTS は

緊急手術と比べ，合併症率や死亡率が低下し，永久

人工肛門となるケースも少なく，入院期間も短縮し

たと報告されている

_{．本邦の BTS 目的の大腸ステ}

ント留置術に関する多施設共同前向き安全性観察試

験では，技術的・臨床的成功率は 90％以上と良好で

あり，安全性・有効性が示されている

_{．一方，長}

期的な生存率は，BTS 目的大腸ステント留置と緊急

手術を比較したメタ解析では，同等であったと報告

されている

_．

3 ）薬物療法

　閉塞部位が多発している場合，もしくは単発病変

でも何らかの理由で手術・大腸ステントの適応とな

らない場合には薬物療法が治療の主体となる．腫瘍

による腸閉塞に対する薬物療法としては，コルチコ

ステロイドとオクトレオチドが用いられる．また，

随伴する症状の緩和を目的に鎮痛薬や制吐薬も用い

られる．

①コルチコステロイド

　コルチコステロイドは腫瘍周辺の浮腫や消化管粘

膜の浮腫を軽減させることによる閉塞の軽減を期待

して投与される．これまでに報告された臨床研究の

メタ解析では，統計学的有意差は示されなかったも

のの，対照群と比較してコルチコステロイド投与群

で各種のがんに伴う腸閉塞の再開通が多い傾向が示

されている

_．

②オクトレオチド

　ソマトスタチンアナログであるオクトレオチドは，

消化管分泌抑制・消化液の吸収促進・消化管蠕動抑

制をもたらし，腸管内容物の減少や蠕動痛の抑制を

期待して投与される．各種がんに伴う腸閉塞におい

てオクトレオチドにより，ブチルスコポラミンと比

較して有意に各種症状の緩和が得られることが示さ

れているが

_{，プラセボと比較した有効性は十分に}

検討されていない

_．

4 ）消化管ドレナージ

　経鼻胃管や経鼻的にイレウスチューブを挿入し，

腸管内減圧を行う方法である．チューブ径により，

腸管内容物の除去までは難しいが，腸管ガス除去に

よる，臨床症状の改善に有用である．経鼻的イレウ

ス管挿入による腸管減圧を行った 78〜100％の患者

において，人工肛門造設術を避け，一期的根治手術

が可能であったと報告されている．しかしながら，

チューブの機能的問題，患者の鼻腔・咽頭の不快

感・看護の問題もあり，チューブによる消化管ドレ

ナージを継続することには限界がある

_．

5 ）放射線療法

　非高齢患者と同様，QOL 低下をきたす疼痛，出

血，腫瘍の圧排などによる症状がある場合に適応と

なり，年齢が治療適応の除外因子となることは少な

い．プレフレイル高齢患者では，患者の身体機能・

臓器機能・認知機能などを考慮し，短期の照射スケ

ジュールも選択肢となる．

CQ2：プレフレイル高齢者に対して大腸ストーマを

造設した場合の問題点とは？

A2：プレフレイル高齢者におけるストーマ管理は，

認知・感覚機能や視力の低下，手指巧緻性や精神・

社会面の問題により，困難な場合があるため，家族・

医療者の細やかなサポート，社会的支援が必要である．

解　説

1 ．事前に，本人・家族と医療者間で共有すべき情

報と具体的支援

　高齢大腸癌患者の腸閉塞のマネジメントとしてス

トーマ造設が必要な場合，本人・家族と医療者間の

情報共有，術前説明と術後の細やかな支援は必須で

ある．

　a. 医師からの説明

　術式（永久・一時的，開腹・腹腔鏡など）と術前

後の追加治療の説明と本人・家族の理解・同意を確

認する．

　b．看護師からの説明・支援

　ストーマ造設のイメージ：術前ケアでは，ストー

マ保有者と家族が退院後の生活をイメージできるよ

うにし，社会復帰への基礎づくりを行う．

・術前ケア：ストーマ造設術の前に，ストーマの概

要の説明，位置決めを実施し，本人・家族がストー

マを正しく認識できるようにする．

・ストーマ保有者・家族への対応：皮膚・排泄ケア

認定看護師，認知症看護認定看護師と協力し，事前

にストーマのセルフケアの説明（ストーマの受容・

認識，便排除の手技習得とタイミングなど），細かな

目標設定と反復練習による手技獲得を行う

_．

・退院支援：退院後のストーマ保有者（オストメイ

ト）に関する社会的支援の準備として，本人・家族・

医療者が目標を共有し，退院後の生活を予測した支

援の環境作りや社会資源活用

_{を説明しておく．}

2 ．高齢ストーマ保有者の管理上の課題（視力，手

指巧緻性，皮膚障害，体型変化など）

　高齢ストーマ保有者が経験する困難として，排泄

物の漏れや皮膚障害の予防行動に伴う知識・技術の

習得や日々の管理の負担感がある．高齢のため皮膚

表皮の菲薄化やバリア機能の低下で皮膚障害が起き

やすく，るい痩・骨突出・皮膚の皺・たるみなどの

体型変化で装具の密着性が課題となる

_{．高齢のス}

トーマ保有者は，交換が簡易な単品系装具やプレ

カット品が選択されることが多いが，白内障などに

よる視力・視野障害や手指巧緻性の低下で，装具貼

付や排泄口の閉鎖が不十分となり，排泄物の漏れが

起こりやすくなり，ストーマケアの負担感が高まる

場合がある．ストーマ造設後に追加治療のない場合，

通院が少なくなりストーマケアを受ける機会が減り，

さらに負担を感じる要因となる場合もある

_．認知

機能が低下した高齢者自身のストーマケアは難しい

ため，同居世帯では主介護者にケアを依頼する場合

が多くなる．高齢者の 32％が夫婦のみ世帯，27％が

単独世帯であり

_{，本人や家族の対応が困難なケー}

スも稀ではない．そのような場合，多職種による退

院支援や外来，在宅支援サービス導入，訪問看護師

によるストーマ装具交換が行われる場合もある

_．

ストーマケアの目標は，①高齢ストーマ保有者の“安

全”を確保する（装具装着時の違和感がない，皮膚

障害を起こさない，排泄物を漏らさない），②決定し

た装具で不安なく生活できる“安心”を確保する，

③装具交換や排泄物処理が自分で行える“自信”を

持てる，の 3 つが大切である

_{．介護度により訪問}

看護が困難な場合もあり

_{，ストーマ保有者が安心}

してストーマ指導が受けられる社会的支援体制のさ

らなる充実が望まれる．

3 ．ストーマ造設後の日常生活（食事・飲料・入浴）

　ストーマ排泄物を減らす目的で食事内容を変更し

たり減らすことは，高齢者によくみられる便秘や下

痢を誘発し，ストーマ周囲の皮膚障害やストーマ管

理困難につながる．したがって，高齢ストーマ保有

者には排便習慣を整えるための水分補給や食事指導

が必要である

_{．ストーマ造設後，基礎疾患による}

食事制限が必要な場合以外基本的に食事制限は不要

であるが，過食による肥満は要注意であり，バラン

スの取れた食事を心がけるようにする．肥満による

ストーマの陥凹や腹壁の変化は，ストーマ管理上支

障をきたすため，体重維持を指導する．回腸ストー

マは，食物残渣や繊維の塊がストーマ開口部などに

停滞して詰まり消化液や便の流れを阻害するフード

ブロッケージが起きやすいため注意を要する．よく

噛んで食べる，消化しにくい食物はあらかじめ刻む，

裏ごしするなどの工夫をする．また加齢・疾患によ

る咀嚼の問題がないかを評価する．

　回腸ストーマからは，水様性で多量の酵素を含ん

だ便が 1,000〜2,000mL/日排泄されるため，排泄量

過多で脱水や低ナトリウム血症などの電解質異常を

起こしやすい．潜在的に排泄量の減少を意識しがち

であり，排泄過多の場合に水分摂取を控え，脱水を

悪化させることがよくあるため注意する．排泄過多

の際，水・茶・コーヒー・アルコールなどの低浸透

圧性飲料を大量摂取すると，ナトリウムを喪失し脱

水が悪化するためこれらの摂取を控え，塩分や糖質

を含むスポーツ飲料・味噌汁・スープ・ジュースな

どをこまめに摂取するよう指導する．

　入浴は身体の清潔保持や疲労回復，リラクゼーショ

ン効果があり，日常生活に欠かせない．ストーマ造

設で大きく入浴習慣が変わらないよう，また誤った

知識を持たないよう支援する．入浴は制限せず，む

しろ入浴時に密閉状態のストーマ周りの皮膚を空気

に直接触れさせ，皮膚を丁寧に洗浄することが必要

である．

4 ．精神的サポート・社会的支援

　ストーマに起因する気力・意欲喪失も問題であ

る

_{．平均 67.9 歳のストーマ保有者対象の研究}

_で，

ストーマ造設後 4 年以上経過後も健康関連 QOL が

低下し，特に社会生活機能において身体・精神的理

由で親戚や友人とのかかわりが国民標準値より有意

に低かったことが報告されている．文献レビュー（平

均 61 歳）

_{では，合併症（皮膚炎，腸管脱出，狭窄な}

ど）は 21〜70％に発生し，抑うつ，排ガスや音，便

秘，外見変化，衣服の変更，旅行時の困難，疲労感，

性機能障害などの困難があったが，QOL と年齢・

性・治療後期間との関連は不明であった

_．高齢者

は，ストーマ排泄物の漏れや予定外の装具交換をし

ている時に，ストーマに対する悔しさやみじめさを

感じることがある

_{．高齢ストーマ保有者の家族構成}

や社会資源の活用を含め，退院後に起こりうる精神

的ストレスを含めた問題を予測し，継続看護を行う

必要がある

_．

2 ．オキサリプラチンを含む抗がん薬治療を

施行する（している）高齢プレフレイル

大腸がん患者に関する重要臨床課題と回答

CQ3：プレフレイルな高齢大腸癌患者に対して，オ

キサリプラチン含む抗がん薬を施行する（している）

場合，配慮すべきことは何か？

A3：オキサリプラチンによる末梢神経障害は発症

後の有効な対処法として推奨されるものがないた

め，身体機能の客観的評価を経時的に行い，重篤化

する前から身体機能の維持・向上による転倒リスク

低減を行う．

解　説

　高齢者には期間が短くかつ有害事象の少ないレジ

メンでの治療が選択されることが多く，有害事象発

症時にも減量や治療中断への閾値が低いため，有害

事象が少ない傾向にあることがⅢ期高齢大腸癌患者

を対象とした観察研究で示されている

_{．しかしな}

がら，同程度の有害事象であっても，脆弱な高齢者

では生活の質に及ぼす影響は大きくなると容易に想

像できる．ここでは，一旦発症すると遷延し高齢者

の生活の質に大きな影響を及ぼす有害事象，特にオ

キサリプラチン使用に伴う末梢神経障害について焦

点を当てる．

1 ．オキサリプラチン有害事象の特徴と高齢大腸が

ん患者に及ぼす影響

　オキサリプラチンは，他の神経毒性抗がん剤とは

質的および量的に異なる強い神経毒性を有する．90

％以上の患者で，投与後，数時間から数日後に発生

する急性神経障害（冷刺激によって誘発される手足

の異常感覚）の原因となる．急性の神経障害は通常

1 週間以内に自然に治まると言われているが，実際

は症状が改善したわけではなく患者が冷たいものを

避ける行動変容がその要因であることも示唆される．

コースがさらに進むにしたがい，よりシビアな行動

変容（常温の水道水にも触れられないなど）が必要

となってくる．化学療法の繰り返しにより，30〜50

％の患者では慢性の神経障害（異常感覚，しびれ，

感覚性失調）を生じる

_{．その結果，バランス障害，}

歩行速度の低下，下肢筋力低下などの運動障害を引

き起こし，日常生活活動（Activities of daily living：

ADL）が障害され，生活の質（Quality of life：QOL）

が低下してしまう．近年は，静脈ポート留置を必要

とする持続点滴を用いない XELOX（CAPOX）療法

も 使 用 さ れ る こ と が 多 く な っ て き た．XELOX

（CAPOX）療法を受けた患者の約 4 割で手足症候群

が認められ

_{，感覚性末梢神経障害と合併すること}

で QOL をさらに増悪させる可能性がある．オキサ

リプラチン投与中の高齢大腸がん患者においては，

化学療法誘発性末梢神経障害（CIPN）が転倒のさら

なる危険因子となり

_{，転倒率を増加させる}

_．

2 ．オキサリプラチン有害事象の評価

　オキサリプラチン治療開始前の簡便な感覚障害検

査と 2 〜 3 コース目でのしびれ症状が重度の末梢神

経障害予測に有用であるとの報告があり

_，感覚障

害検査と身体機能の客観的評価を投与前（ベースラ

イン評価），投与中早期（ 2 〜 3 サイクル目）から経

時的に実施することは，リハビリテーション治療の

必要性や転倒予防の方策を検討する上で重要であ

る．一方で，オキサリプラチンによる冷感過敏症状

（水道水で手を洗えないなどの不便さなど）を適切に

評価できる指標は現時点ではほとんど存在しない．

3 ．CIPN に対する薬物療法

　米国臨床腫瘍学会（ASCO）および欧州腫瘍内科

学会（ESMO）の最新のガイドライン（2020 年）によ

ると，末梢神経障害，特に感覚性障害は一旦発症す

ると有効な対処法として推奨できるものはない

_．

したがって，発症後の治療よりも発症予防の方が，

QOL への影響が大きい高齢者では特に重要である．

国内で使用されることの多い，ビタミン B，牛車腎

気丸，アミトリプチリンなどの抗うつ薬（デュロキ

セチン除く），プレガバリンなどの抗痙攣薬，カルシ

ウム・マグネシウムなどは，ASCO ガイドラインで

は予防に関する一定程度のエビデンスの中でベネ

フィットが認められなかったため使用しないことを

推奨しており，ESMO ガイドラインでも，ビタミン

B や牛車腎気丸は推奨度 D（generally not

recom-mended），アミトリプチリンなどの抗うつ薬やカル

シウム・マグネシウムなどは推奨度 E（never

rec-ommended）と記載されている

_．

4 ．CIPN に対する非薬物療法

　CIPN に対して有効性を示唆する報告が複数みら

れる非薬物療法（冷却や圧迫など）は，タキサン系

薬剤による末梢神経障害における報告が主である．

オキサリプラチンによる冷感過敏症状が出現してい

る場合には冷却療法は施行困難であり，大腸がん患

者が 6 割登録された予防効果を調べたランダム化試

験でも明らかな有用性は示されていない．

5 ．オキサリプラチン投与患者におけるリハビリ

テーション治療

　CIPN を対象とした運動療法に関する質の高い研

究は数少ない．Streckmann らは，悪性リンパ腫の

CIPN 患者 61 名を対象にしたランダム化比較試験に

おいて，介入群として有酸素運動，筋力増強訓練，

バランス訓練を 36 週間実施することで，深部感覚症

状，バランス能力，活動レベルが向上したことを示

した

_{．また，Schwenk らは CIPN 患者 22 名（大腸}

癌は 1 名のみ）を対象にしたランダム化比較試験に

おいて，バランス訓練を 4 週間実施し，バランス能

力や神経症状が改善したことを示した

_{．しかし，オ}

キサリプラチン投与による CIPN に焦点を当てた研

究は存在しない．実際の臨床場面においては，神経

症状の程度や上述の身体機能の客観的評価を実施し，

神経症状が重篤化し身体機能が低下してしまう前か

ら，在宅での自主トレーニング（筋力増強訓練，ス

トレッチ，ウォーキングなど有酸素運動）による運

動習慣の確立や活動的なライフスタイルを促進し，

必要に応じてリハビリテーション科と連携して監視

下でのリハビリテーション治療を実施することが，

身体機能を維持・向上させ，転倒のリスクの低減や

QOL を改善するために必要である

_．

　臨床適応性に関しては，入院中の大腸がん患者で，

｢がんの治療のための手術，骨髄抑制をきたしうる化

学療法，放射線治療が行われる予定の患者または行

われた患者｣に該当する場合には，｢がん患者リハビ

リテーション料｣ の算定が可能である．自宅療養中

の場合には，医療機関に通院して行う外来リハビリ

テーション治療の実施は，末梢神経障害の診断名が

あれば，｢脳血管リハビリテーション料｣での算定が

可能であるが，対応可能ながん診療連携拠点病院は

少ない．一方，介護保険の申請を行い，要支援もし

くは要介護認定を受けられれば，要介護度に応じて，

訪問リハビリテーションや通所リハビリテーション

（デイケア）の実施が可能である．

本論文内容に関する著者の利益相反：桜井なおみ

（株式会社キャンサー・ソリューションズ），辻　哲

也（社会医療法人北斗）

文  献

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Provisional Clinical Opinions Recommended by the Supportive and Palliative

Care Working Group for Vulnerable Elderly Patients with Colorectal Cancer

Hiroshi Ishiguro

_{, Hideki Ishibashi}

_{, Takashi Yamaguchi}

_{, Nariaki Watanuki}

_,

Akiko Hanai

_{, Naomi Sakurai}

_{and Tetsuya Tsuji}

1）_{Department of Breast Oncology Service, Saitama Medical University International Medical Center,} 2）_{Department of Gastroenterology, Fukuoka University Faculty of Medicine,}

3）_{Department of Palliative care medicine, Konan Medical Center,} 4）_{National Center for Global Health and Medicine, National College of Nursing,} 5）_{RIKEN, Cluster for Science, Technology and Innovation Hub,} 6）_{Cancer Solutions,}

7）_{Division of Rehabilitation Medicine, Keio University Faculty of Medicine}

Fit elderly patients with cancer can tolerate standard therapy with anticipated efficacy similar to non-elderly patients; however, frail patients are unlikely to tolerate such toxic treatment due to poor general condition, in which case only the best supportive care is indicated. Prefrail patients, in a condition between fit and frail, can tolerate only less-intensive can-cer therapy due to their reduced general condition, and managing these patients with confidence is difficult as no guideline is available due to the paucity of evidence. Here, provisional clinical opinions recommended by the Supportive and Pallia-tive Care Working Group are provided for vulnerable elderly patients with colorectal cancer. We have focused on bowel obstruction and chemotherapy-induced peripheral neuropathy and provided answers to questions on important topics such as the following recommendations from multi-occupational teams, including physicians and nurses, occupational therapists and patients family. For bowel obstruction, Should insertion of a mechanical stent be prioritized for patients who are poor candidates for surgical procedure? , What kind of issues exist for colostomy placement in prefrail elderly patients with colorectal cancer? and What should be considered for prefrail elderly patients with colorectal cancer who receive oxaliplatin-based chemotherapy?

Key words: Elderly, Colorectal cancer, Prefrail, Bowel obstruction, Peripheral neuropathy

（2021 年 1 月 22 日受付） （2021 年 3 月 2 日受理）