I．はじめに 優位半球の被殻出血では失語症が高頻度に出 現する。比較的小さな出血でも失語を生ずるこ とより，言語野皮質の直接損傷のみならず神経 線維連絡の損傷も重要な因子であり，失語症の 予後を規定する因子として，血腫量と同時に1,2）， 血腫の進展方向も重要視されている。これまで， 内包前脚あるいは後脚へ進展したものは言語 機能の予後が不良であるといわれているが3–5）， 個々の神経線維連絡の損傷との関連については 十分に解明されていない。大脳白質内の神経線 維には，同じ大脳半球の異なる部位の大脳皮質 を互いに結ぶ「連合線維」，正中線を交差して 左右大脳半球を互いに結ぶ「交連線維」，およ び大脳皮質と脳の他の中枢または脊髄とを結ぶ 求心性・遠心性の「投射線維」が存在する。今 回，これらの大脳白質内神経線維の損傷と失語 症予後との関係について CT 画像をもとに検討 したので報告する。 II．対象と方法 1988 年 4 月から 2004 年 12 月の間に当施設 へ入院し保存的治療を行った左被殻出血症例の
左被殻出血と失語症：血腫の進展方向と
言語機能障害の予後について
西 山 義 久
1），小 宮 桂 司
2），堀 越 徹
1），木 内 博 之
1） 1） 山梨大学脳神経外科，2）甲府城南病院言語聴覚室 要 旨：目的：左被殻出血後の失語症の予後を規定する因子として血腫量や血腫の進展方向が指摘 されており，いずれも言語に関連する神経連絡線維の損傷と関連したものと考えられているが，個々 の神経線維連絡との関連については十分に解明されていない。今回，被殻出血による白質損傷と失 語症予後との関係について検討した。対象と方法：1988 年 4 月から 2004 年 12 月に当施設へ入院 し保存的治療を行った左被殻出血症例の 26 例を対象とした。全例右利き，年齢は 38 − 84 歳（平均： 62.6 歳）で，男性が 17 例，女性が 9 例であり，血腫量は 0.1 − 30.0 cc であった。失語症は，発症 3 ヶ 月の時点で，標準失語症検査の重症度尺度により評価した。CT より，Broca 野，Broca/Wernicke 野， Wernicke 野，縁上回およびその上方をそれぞれ含む 5 断面を選択し，それらの各断面の中で関心 領域を設定し，各領域内での病巣占有度を計測した。これらの画像所見と後遺する失語症との相関 について統計学的検討を行った。結果：Broca 野を含む断面と Wernicke 野を含む断面の島関連領 域と，縁上回断面ならびにその上方の断面における脳室白質領域の前 1/3 と中央 1/3 へ血腫が進展 した症例において失語症が残存する傾向があり，統計学的に有意差を認めた。結論：本研究結果で は，上縦束あるいは鈎状束が損傷された場合，血腫量が大きくなくても失語症の残存と相関するこ とが示された。 キーワード 被殻出血，失語症，コンピューター断層撮影，標準失語症検査，連絡線維損傷原 著
〒 409-3898 山梨県中央市下河東 1110 番地 受付：2012 年 12 月 25 日 受理：2013 年 1 月 22 日26 例を対象とした。手術によって神経線維の 損傷範囲が拡大する可能性があるため，手術例 は対象から除外した。 失語症は，標準失語症検査の重症度尺度によ り，重度，中等度，軽度，なしの 4 段階に分類 し，発症後 3 ヶ月時点で評価を行った。 血腫量は，CT 上，軸位断における血腫の最 大径×これと直交する血腫径×血腫のスライス 厚（cm）÷ 2 として概算した6）。 CT 所 見 は，Broca 野，Broca/Wernicke 野， Wernicke 野，縁上回およびその上方をそれぞ れ含む 5 断面を選択し，それらの各断面の中で 白質も加えた重要な神経学的構造物を関心領域 として設定し，各領域内での病巣占有度を評価 した。関心領域としては，Broca 野，Wernicke 野，島関連領域，被殻，淡蒼球，運動皮質，感 Fig. 1. Areas of interest in each slice on CT
B slice: slice involving Broca’s area.
B/W slice: slice involving Broca/Wernicke’s area. W slice: slice involving Wernicke’s area. SM slice: slice involving Supramarginal gyrus. SM+1 slice: slice above the SM slice.
B: Broca’s area (45 area). T: The temporal lobe area anterior to Wernicke’s area. I: Insula related area (Insular region containing the insula, extreme capsule, claustrum, and external capsule). P: Putamen. GP: Globus pallidus. W: Wernicke’s area (22 area). PM: Pre-motor cortex. Mot: Motor cortex. Sens: Sensory cortex. Asm: Supramarginal gyrus (anterior part). Psm: Supramarginal gyrus (posterior part). Ang: Angular gyrus. PVWM: Periventricular white matter. A1/3: Anterior 1/3 of PVWM. M1/3: Middle1/3 of PVWM. P1/3: Posterior 1/3 of PVWM.
覚皮質，縁上回，傍脳室周囲領域とした（Fig. 1）。 これらの領域の損傷の程度と 3 ヶ月時におけ る失語症残存との相関について検討するため， それぞれの神経学的領域で血腫の病巣占有度が 半分未満の群と半分以上の群の 2 群に分類し， χ2 検定ないし Fisher の直接確率検定を用いて 検討した。 III．結 果 全例右利き，年齢は 38 – 84 歳（平均：62.6 歳） で，男性が 17 例，女性が 9 例であり，血腫量は 0.1 – 30.0 cc（平均：9.35 cc）であった（Table 1）。 発症 3 ヶ月後まで失語症が残存した症例は， 26 例中 6 例であった（Table 1）。2 例は血腫量 が 25 ml 以上であり，中等度から重度の失語 症が残存した。他の 4 例では，血腫量が 12.5 – 20 ml であり，軽度の失語症が残存した。血腫 量が 12.5 ml 未満の症例では，失語症は残存し なかった。 進展方向について検討すると，Broca 野ある いは Wernicke 野を含む断面における島関連領 域（被殻より外側へ進展）と，縁上回断面なら びにその上方の断面における傍脳室白質領域 の前 1/3 と中央 1/3（被殻の上前方へ進展）の 病巣占有度と失語症とが関連し，統計学的に も有意差を認めた。しかし島の中央部を通る Broca/Wernicke 断面の島関連領域と，傍脳室 白質領域の後 1/3 では統計学的有意差は認めら れなかった（Table 2）。 代表症例を呈示する。 ＜症例 4 ＞ 62 歳女性。 既往歴：高脂血症。 現病歴：2004 年 12 月 22 日，突然の右片麻 痺および失語症にて発症し，当院へ救急搬送さ れた。頭部 CT 上，左被殻出血を認めた。血腫 量は 18.0 cc であり，血腫は放線冠方向（被殻 の上方）へ進展していた（Fig. 2）。 入院時神経学的所見：意識清明で，MMT： 1 の重度右片麻痺を認めた。運動性優位の失語 症があり，簡単な指示動作に応じるが，発語は Table 1. Summary of cases
認めなかった。 失語症の経過：発症 1 ヶ月後には，言語了解 面から改善を示し，簡単なコミュニケーション が成立するようになったが，発語は単文レベル で，書字も障害されていた。発症 3 ヶ月後には， 発語量も増加し，ゆっくりであれば日常会話が 可能となったが，喚語・書字困難を中心に失語 症が残存した。 ＜症例 6 ＞ 50 歳男性。 Fig. 2. CT fi ndings of Case 4
A: B slice, B: B/W slice, C: W slice, D: SM slice, E: SM+1 slice. The hematoma superiorly extended to periventricular white matter area.
既往歴：アルコール性肝硬変，高尿酸血症。 現病歴：2004 年 4 月 8 日，突然の右片麻痺 および失語症にて発症した。頭部 CT 上，左被 殻出血の血腫量は 13.1 cc と少なかったが，島 皮質方向（被殻の外側）へ進展していた（Fig. 3）。 入院時神経学的所見：意識はほぼ清明で， MMT：1-2 の右片麻痺を認めた。全失語を認め， 発語なく言語了解も不良であった。 失語症の経過：発症 1 ヶ月後には，言語機能 は全体的に改善を示し，日常会話が成立するよ うになったが，長文理解の障害や，喚語・書字・ 計算能力の障害が残存した。注意障害，記銘力 障害も認められた。発症 3 ヶ月後には，ゆっく りであれば日常会話は可能となったが，喚語・ 書字困難を中心に失語症が残存した。 IV．考 察 左被殻出血後の失語症と血腫量との相関につ いては，血腫量が 25 cc を超えると，皮質下白 質の広範な器質的損傷により永続的な失語症が 残存する1）との報告や，逆に血腫量が小さい 症例では失語症は出現せず7），被殻自体は言語 予後と関係しない8）との報告がある。 本研究においても，血腫量が 10 cc 未満の症 例では失語症が残存した例はなく，25 cc 以上の 症例ではいずれも中等度から重度の失語症が残 存し，これまでの報告と一致する結果であった。 しかし，異なる点として，血腫量が比較的小さ い 10 – 20 cc の症例にも永続的な失語症が残存 することが明らかとなった。これまでに軽度の 失語症が重要視されていなかった点も否定でき ないが，患者満足度や障害受容などの点におい て軽度の失語症にも十分な対処が必要である。 左被殻出血後の失語症の発生と血腫の進展方 向について検討がなされており，被殻出血によ る失語には皮質下白質線維の損傷が深く関与し ているとの意見が多い1,2,4,9–11）。伊林らは，被 Fig. 3. CT fi ndings of Case 6
A: B slice, B: B/W slice, C: W slice, D: SM slice, E: SM+1 slice. The hematoma laterally extended to the insular cortex.
殻病変で生じる失語症は，前方領域は Broca 野を中心として前頭葉皮質との線維連絡が障害 され，後方領域では Wernicke 野や縁上回，角 回など側頭葉や頭頂葉皮質への投射が不十分 と な る 結 果 と 推 測 し て い る2）。Naeser らも， Broca 領域の深部白質，皮質運動野の発声発語 器官部分の投射線維を含む病変は非流暢型に近 い失語を，また側頭葉峡部において聴放線を横 切る病変は流暢型に近い失語を引き起こすと 述べているが4），白質線維損傷の観点からみる
と，前者は suplementary motor area などの前 頭葉皮質から Broca 野へ投射する線維の損傷， 後者は内側膝状体から Wernicke 野などの聴覚 野皮質へ投射する線維の損傷と推測される。ま た Geschwind らは，伝導失語は皮質病変によ るもの以外に，弓状束（上縦束）が損傷を受 けた時に出現すると報告している12）。これは Wernicke 野から Broca 野へいたる神経線維の 損傷と考えられる。 本研究結果では，言語予後と関連する神経 学的領域は，島関連領域と傍脳室白質領域で あることが示された。島関連領域においては， Broca 野を含む断面（下方）と Wernicke 野を 含む断面（上方）では失語との関連を認めたが， 中央部の Broca/Wernicke 両方を含む断面では 認めなかった。これは，下方に鈎状束，上縁に 上縦束が走行しており，いずれも感覚性言語野 と運動性言語野を連絡する線維を含み，中央部 では言語に関与する線維が走行していないこと に起因するものと考えられた。 一方，傍脳室白質領域においては，前方と中 央 1/3 で失語との関連を認めたが，後方 1/3 で は認めなかった。これは，傍脳室白質領域での 言語機能に関与し得る線維として，前後方向に 上縦束と上下方向に走行する運動皮質からの投 射線維があるが，運動皮質からの遠心性の投射 線維は前方寄りに位置するため，この線維損傷 の影響が強いのではないかと考えられた。しか し，傍脳室後方の機能解剖についてはいまだに 不明なことが多く，言語に関連する神経線維の 有無も十分に解明されていない。この点につい ては，MR tractgraphy 等を用いた神経線維ネッ トワークの描出を含むさらなる検討が必要と思 われる。 治療法と言語機能の予後との関連について， 手術による言語機能の改善効果を強調している 報告もみられる。村本らは被殻前半表層型の血 腫では手術例の方が言語障害の改善が良好で あったとしている13）。今回の検討では保存的 治療群のみを対象としたが，今後は定位的血腫 吸引除去術のような外科治療群との言語予後比 較検討も考慮している。 V．結 語 本研究において，血腫が島関連領域あるいは 傍脳室白質領域に進展した場合には，血腫量 が小さくても失語症が残存することが明らかと なった。これには上縦束及び鈎状束を通過する 白質線維損傷が強く関与していると考えられた。 引用文献 1） 杉本啓子，峰松一夫，山口武典：左被殻出血に よる失語症と血腫量 ―連続例における検討―． 臨床神経，29: 574–578, 1989. 2） 伊林克彦，田中隆一，武田憲夫，小池哲雄，今 村 均，他：被殻出血例における失語症の検 討．脳神経，41: 229–235, 1989.
3） Cappa SF, Cavalott G, Guidotti M, Papagno C, Vignolo LA: Subcortical aphasia: Two clinical ̶ CT scan correlation studies. Cortex, 19: 227–241, 1983.
4） Naeser MA, Alexander MP, Helm-Estabrooks N, Levine HL, Laughlin SA, et al.: Aphasia with pre-dominantly subcortical lesion site. Arch Neurol, 39: 2–14, 1982.
5） 堀越 徹，永関慶重，小俣朋浩，橋爪和弘，貫 井英明，他：被殻出血急性期における言語障害 の推移．脳神経外科，21: 411–416, 1993. 6） Kothari RU, Brott T, Broderick JP, Barsan WG,
Sauerbeck LR, et al.: The ABCs of measuring intracerebral hemorrhage volumes. Stroke, 27: 1304–1305, 1996.
7） Hier DB, Davis KR, Richardson EP, Mohr JP: Hypertensive putaminal hemorrhage. Ann Neu-rol, 1: 152–159, 1977.
8） Bhatia KP, Marsden CD: The behavioural and motor consequences of focal lesions of the basal
ganglia in man. Brain, 117: 859–876, 1994. 9） 山鳥 重，大平多賀子，芹生美岐，小倉 純： 左大脳基底核前方病変による超皮質性感覚失語 の3例．脳神経，36: 261–266, 1984. 10） 峰松一夫，杉本啓子，曽根憲昭，宮下孟士，山 口武典：超皮質性感覚失語を呈した左視床出血 の2例．脳卒中，5: 364, 1983.
11） Liepmann H: Zum Stande der Aphasiefrage.
Neurol Centralbl, 28: 449–484, 1909.
12） Geschwind N: Disconnection syndrome in ani-mals and man. Part II. Brain, 88: 585, 1965. 13） 村本真人，藤津和彦，小島妙子，金 一宇，桑
原武夫：被殻出血の機能予後 −特にSLTA fol-low upのパターンとCT分類との関係−．Neurol Med Chir (Tokyo)，21: 1169–1176, 1981.
Left Putaminal Hemorrhage and Aphasia: Relationship between Hematoma Extention and Prognosis of Speech Dysfunction
Yoshihisa NISHIYAMA1), Keiji KOMIYA2), Toru HORIKOSHI1) and Hiroyuki KINOUCHI1)
1) Department of Neurosurgery, Yamanashi University Hospital and 2) Department of Speech Therapy, Kofu Jonan Hospital, Yamanashi, Japan
Abstract: Objectives: Prognosis of aphasia after left putaminal hemorrhage is related to the volume of hematoma.
Persistent aphasia may be caused by injury of connection fi ber in the subcortical white matter. To clarify the rela-tionship between hematoma extension and aphasia, computed tomography (CT) image of cases with left putaminal hemorrhage were evaluated.
Methods: Twenty-six cases of patients with left putaminal hemorrhage treated conservatively were included in this study. Ahasia was assessed 3 months after the onset, and graded with severity scale of Standard Language Test for Aphasia. Hematoma extension was evaluated on the initial CT images. Ranges of interest were set on 5 slices includ-ing Broca’s area, Wernicke’s area, supramarginal gyrus.
Results: Hematoma extension in the insula-related area on the slice containing Broca’s area or Wernicke’s area, in the anterior and middle third of periventricular white matter on the slice of supramarginal gyrus were signifi cantly related to residual aphasia.
Conclusion: Present results indicate damages of the uncinate fascicle or superior longitudinal fascicle correlate with poor prognosis of speech disturbance even in non-massive left putaminal hemorrhage.
Key words: Putaminal hemorrhage, aphasia, computed tomography, standard language test for aphasia,
