【般】ＡＴＰ錠 20mg 加算1,2 【般】d-クロルフェニラミンﾏﾚｲﾝ酸塩錠 2mg 加算1 【般】d-クロルフェニラミンﾏﾚｲﾝ酸塩徐放錠 6mg 加算1 【般】d-クロルフェニラミンﾏﾚｲﾝ酸塩ｼﾛｯﾌﾟ 0.04% 加算1,2 【般】ＦＡＤ錠 5mg 加算1 【般】L-アスパラギン酸Ｋ錠 300mg 加算1 【般】アカルボース錠 100mg 加算1,2 【般】アクタリット錠 100mg 加算1,2 【般】アシクロビル錠 200mg 加算1,2 【般】アジスロマイシン錠 250mg 加算1,2 【般】アジスロマイシン細粒 10% 加算1,2 【般】アスコルビン酸・パントテン酸Ｃａ配合顆粒 加算1 【般】アスピリン腸溶錠 100mg 加算1 【般】アズレンスルホン酸Na・L-グルタミン配合顆粒 加算1,2 【般】アセトアミノフェン錠 200mg 加算1 【般】アセトアミノフェン錠 500mg 加算1 【般】アセトアミノフェンシロップ 2% 加算1 【般】アゼラスチン塩酸塩錠 1mg 加算1,2 【般】アゼルニジピン錠 8mg 加算1,2 【般】アゼルニジピン錠 16mg 加算1,2 【般】アゾセミド錠 60mg 加算1,2 【般】アテノロール錠 25mg 加算1,2 【般】アテノロール錠 50mg 加算1,2 【般】アトルバスタチン錠 5mg 加算1,2 【般】アトルバスタチン錠 10mg 加算1,2 【般】アナストロゾール錠 1mg 加算1,2 【般】アプリンジン塩酸塩ｶﾌﾟｾﾙ 10mg 加算1,2 【般】アフロクアロン錠 20mg 加算1,2 【般】アマンタジン塩酸塩錠 50mg 加算1,2 【般】アマンタジン塩酸塩錠 100mg 加算1,2 【般】アマンタジン塩酸塩細粒 10% 加算1,2 【般】アミオダロン塩酸塩錠 50mg 加算1 【般】アミオダロン塩酸塩錠 100mg 加算1,2 【般】ｱﾑﾛｼﾞﾋﾟﾝ 5mg・ｱﾄﾙﾊﾞｽﾀﾁﾝ 5mg配合錠 ：3 加算1,2 【般】ｱﾑﾛｼﾞﾋﾟﾝ 5mg・ｱﾄﾙﾊﾞｽﾀﾁﾝ 10mg配合錠 ：4 加算1,2 【般】アムロジピン口腔内崩壊錠 2.5mg 加算1,2 【般】アムロジピン口腔内崩壊錠 5mg 加算1,2 【般】アムロジピン口腔内崩壊錠 10mg 加算1,2 【般】アメジニウムメチル硫酸塩錠 10mg 加算1,2 【般】アモキシシリンｶﾌﾟｾﾙ 250mg 加算1,2 【般】アモキシシリン細粒 10% 加算1,2 【般】アラセプリル錠 25mg 加算1,2 【般】アリピプラゾール錠 3mg 加算1,2 【般】アリピプラゾール錠 6mg 加算1,2 【般】アリピプラゾール口腔内崩壊錠 12mg 加算1,2 【般】アルギン酸Ｎａ経口液 5% 加算1,2 【般】アルファカルシドールｶﾌﾟｾﾙ 0.25μｇ 加算1,2 【般】アルファカルシドール錠 0.5μｇ 加算1,2 【般】アルファカルシドールｶﾌﾟｾﾙ 1μｇ 加算1,2 【般】アルプラゾラム錠 0.4mg 加算1,2 【般】アルプラゾラム錠 0.8mg 加算1,2 【般】アレンドロン酸錠 5mg 加算1,2 【般】アレンドロン酸錠 35mg 加算1,2 【般】アロチノロール塩酸塩錠 10mg 加算1,2 【般】アロプリノール錠 100mg 加算1,2 1）双極性障害における躁症状の改善 2）うつ病・うつ状態 3）小児期の自閉スペクトラム症に伴う易刺激性
【般】アンブロキソール塩酸塩錠 15mg 加算1,2 【般】アンブロキソール塩酸塩徐放錠 45mg 加算1,2 【般】アンブロキソール塩酸塩シロップ 0.3% 加算1,2 【般】アンブロキソール塩酸塩シロップ用 1.5% 加算1,2 【般】イコサペント酸エチル粒状ｶﾌﾟｾﾙ 600mg 加算1,2 【般】イコサペント酸エチル粒状ｶﾌﾟｾﾙ 900mg 加算1,2 【般】イソソルビド経口液 70% 1ｍＬ 加算1,2 【般】ｲｿﾛｲｼﾝ･ﾛｲｼﾝ･ﾊﾞﾘﾝ配合顆粒 4.73ｇ 加算1 【般】イトプリド塩酸塩錠 50mg 加算1,2 【般】イトラコナゾールｶﾌﾟｾﾙ 50mg 加算1,2 【般】イトラコナゾール経口液 1% 加算1,2 【般】イフェンプロジル酒石酸塩錠 10mg 加算1,2 【般】イブプロフェン錠 100mg 加算1,2 【般】イプリフラボン錠 200mg 加算1,2 【般】イマチニブ錠 100mg 加算1,2 1）KIT（CD117）陽性消化管間質腫瘍 2）FIP1L1-PDGFRα陽性の好酸球増多症候群、慢性好酸球性白血病 【般】イミダプリル塩酸塩錠 5mg 加算1,2 【般】イルソグラジンマレイン酸塩口腔内崩壊錠 4mg 加算1,2 【般】イルベサルタン・アムロジピン 5mg配合錠 加算1,2 【般】イルベサルタン・アムロジピン 10mg配合錠 加算1,2 【般】イルベサルタン錠 100mg 加算1,2 【般】ウルソデオキシコール酸錠 100mg 加算1,2 【般】エカベトＮａ顆粒 66.7% 加算1,2 【般】エキセメスタン錠 25mg 加算1,2 【般】エチゾラム錠 0.5mg 加算1,2 【般】エチゾラム錠 1mg 加算1,2 【般】エトドラク錠 200mg 加算1,2 【般】エナラプリルマレイン酸塩錠 2.5mg 加算1,2 【般】エナラプリルマレイン酸塩錠 5mg 加算1,2 【般】エバスチン口腔内崩壊錠 10mg 加算1,2 【般】エパルレスタット錠 50mg 加算1,2 【般】エピナスチン塩酸塩錠 20mg 加算1,2 【般】エピナスチン塩酸塩シロップ用 1% 加算1,2 【般】エペリゾン塩酸塩錠 50mg 加算1,2 【般】エラスターゼ錠 1,800単位 加算1,2 【般】エンタカポン錠 100mg 加算1,2 【般】エンテカビル錠 0.5mg 加算1,2 【般】ｵｵｳﾒｶﾞｻｿｳｴｷｽ1.0mg・ﾊｺﾔﾅｷﾞｴｷｽ等配合錠 加算1,2 【般】オセルタミビルｶﾌﾟｾﾙ 75mg 加算1,2 【般】オセルタミビルシロップ用 3% 加算1,2 【般】オメプラゾール錠 10mg 加算1,2 【般】オメプラゾール錠 20mg 加算1,2 【般】オランザピン錠 2.5mg 加算1,2 【般】オランザピン口腔内崩壊錠 5mg 加算1,2 【般】オランザピン錠 10mg 加算1,2 【般】オルメサルタン口腔内崩壊錠 10mg 加算1,2 【般】オルメサルタン口腔内崩壊錠 20mg 加算1,2 【般】オルメサルタン口腔内崩壊錠 40mg 加算1,2 【般】オロパタジン塩酸塩口腔内崩壊錠 5mg 加算1,2 【般】オロパタジン塩酸塩顆粒0.5% 加算1,2 【般】カプトプリル細粒 5% 加算1,2 【般】カベルゴリン錠 0.25mg 加算1,2 【般】カベルゴリン錠 1mg 加算1,2 【般】カモスタットメシル酸塩錠 100mg 加算1,2 【般】カリジノゲナーゼ錠 50単位 加算1,2
【般】カルシトリオールｶﾌﾟｾﾙ 0.25μｇ 加算1,2 【般】カルテオロール塩酸塩錠 5mg 加算1,2 【般】カルバゾクロムスルホン酸Ｎａ錠 10mg 加算1,2 【般】カルバゾクロムスルホン酸Ｎａ錠 30mg 加算1,2 【般】カルバマゼピン錠 100mg 加算1,2 【般】カルバマゼピン錠 200mg 加算1,2 【般】カルバマゼピン細粒 50% 加算1,2 【般】カルベジロール錠 1.25mg 加算1,2 【般】カルベジロール錠 2.5mg 加算1,2 【般】カルベジロール錠 10mg 加算1,2 【般】カルベジロール錠 20mg 加算1,2 【般】カルボシステイン錠 500mg 加算1,2 【般】カルボシステインシロップ用 50% 加算1,2 【般】カルボシステインシロップ 5% 加算1,2 【般】ｶﾝﾃﾞｻﾙﾀﾝ 8mg・ﾋﾄﾞﾛｸﾛﾛﾁｱｼﾞﾄﾞ配合錠 加算1,2 【般】カンデサルタン・アムロジピン5mg配合錠 加算1,2 【般】カンデサルタン錠 4mg 加算1,2 【般】カンデサルタン錠 8mg 加算1,2 【般】ガンマオリザノール錠 50mg 加算1,2 【般】クアゼパム錠 15mg 加算1,2 【般】クエチアピン錠 25mg 加算1,2 【般】クエチアピン錠 100mg 加算1,2 【般】クエチアピン細粒50% 加算1,2 【般】クエン酸カリウム・クエン酸ナトリウム配合錠 加算1,2 【般】クエン酸カリウム・クエン酸ナトリウム配合散 加算1,2 【般】クエン酸第一鉄ナトリウム錠 50mg（鉄として） 加算1,2 【般】グラニセトロン経口ｾﾞﾘｰ 1mg 加算1 【般】クラリスロマイシン錠 50mg 加算1,2 【般】クラリスロマイシン錠 200mg 加算1,2 【般】クラリスロマイシンシロップ用 10% 加算1,2 【般】グリクラジド錠 20mg 加算1,2 【般】グリクラジド錠 40mg 加算1,2 【般】グリメピリド錠 0.5mg 加算1,2 【般】グリメピリド錠 1mg 加算1,2 【般】グリメピリド錠 3mg 加算1,2 【般】グルタチオン錠 100mg 加算1,2 【般】クレマスチンシロップ用 0.1% 加算1 【般】クレマスチン錠 1mg 加算1,2 【般】クレンブテロール塩酸塩錠 10μｇ 加算1,2 【般】クロチアゼパム錠 5mg 加算1,2 【般】クロピドグレル錠 25mg 加算1,2 【般】クロピドグレル錠 75mg 加算1,2 【般】クロモグリク酸Ｎａ細粒 10% 加算1,2 【般】クロルフェネシンカルバミン酸ｴｽﾃﾙ錠 125mg 加算1,2 【般】クロルマジノン酢酸エステル錠 25mg 加算1,2 【般】ケトチフェンシロップ 0.02% 加算1,2 【般】ケトチフェンシロップ用 0.1% 加算1,2 【般】サラゾスルファピリジン錠 500mg 加算1,2 【般】サラゾスルファピリジン腸溶錠 500mg 加算1,2 【般】サルブタモール硫酸塩錠 2mg 加算1,2 【般】サルポグレラート塩酸塩錠 100mg 加算1,2 【般】ジアゼパム錠 2mg 加算1,2 【般】ジアゼパム錠 5mg 加算1,2 【般】ジアゼパム散 1% 加算1,2 【般】ジエノゲスト錠 1mg 加算1,2 1）子宮腺筋症に伴う疼痛の改善 1）慢性心不全（軽症～中等症）の状態で、アンジオテンシン変換酵素阻害剤の 1）投与が適切でない場合
【般】シクロスポリンｶﾌﾟｾﾙ 25mg：ＮＥ 加算1,2 【般】シクロスポリンｶﾌﾟｾﾙ 50mg：ＮＥ 加算1,2 【般】ジクロフェナクＮａ錠 25mg 加算1,2 【般】ジクロフェナクＮａ徐放ｶﾌﾟｾﾙ 37.5mg 加算1,2 【般】ジソピラミドｶﾌﾟｾﾙ 50mg 加算1,2 【般】ジソピラミドｶﾌﾟｾﾙ 100mg 加算1,2 【般】ジソピラミドリン酸塩徐放錠 150mg 加算1,2 【般】シタフロキサシン錠 50mg 加算1,2 【般】ｼﾞﾋﾄﾞﾛｺﾃﾞｲﾝ・ｄｌ－ﾒﾁﾙｴﾌｪﾄﾞﾘﾝ等配合ｼﾛｯﾌﾟ 加算1,2 【般】ジピリダモール錠 12.5mg 加算1,2 【般】ジピリダモール錠 25mg 加算1,2 【般】ジピリダモール錠 100mg 加算1,2 【般】ジピリダモール散 12.5% 加算1 【般】ジフェニドール塩酸塩錠 25mg 加算1,2 【般】シプロヘプタジン塩酸塩シロップ 0.04% 加算1,2 【般】シベンゾリンコハク酸塩錠 50mg 加算1,2 【般】シベンゾリンコハク酸塩錠 100mg 加算1,2 【般】ジメチコン錠 40mg 加算1 【般】ジメチコンシロップ 2% 加算1,2 【般】シメチジン錠 200mg 加算1,2 【般】ジラゼプ塩酸塩錠 100mg 加算1,2 【般】ジルチアゼム塩酸塩錠 30mg 加算1,2 【般】ジルチアゼム塩酸塩徐放ｶﾌﾟｾﾙ 100mg 加算1,2 【般】シルニジピン錠 10mg 加算1,2 【般】シロスタゾール口腔内崩壊錠 50mg 加算1,2 【般】シロスタゾール口腔内崩壊錠 100mg 加算1,2 【般】シンバスタチン錠 5mg 加算1,2 【般】シンバスタチン錠 20mg 加算1,2 【般】スクラルファート経口液 10% 加算1,2 【般】スクラルファート細粒 90% 加算1,2 【般】スピロノラクトン錠 25mg 加算1,2 【般】スプラタストトシル酸塩ｶﾌﾟｾﾙ 100mg 加算1,2 【般】スマトリプタン錠 50mg 加算1,2 【般】スルピリドｶﾌﾟｾﾙ 50mg 加算1,2 【般】スルピリド錠 100mg 加算1,2 【般】セチリジン塩酸塩錠 10mg 加算1,2 【般】セチリジン塩酸塩シロップ用 1.25% 加算1,2 【般】セトラキサート塩酸塩ｶﾌﾟｾﾙ 200mg 加算1,2 【般】セフカペンピボキシル塩酸塩錠 100mg 加算1,2 【般】セフカペンピボキシル塩酸塩細粒 10% 加算1,2 【般】セフジトレンピボキシル錠 100mg 加算1,2 【般】セフジトレンピボキシル細粒 10% 加算1,2 【般】セフジニル細粒 10% 加算1,2 【般】セフポドキシムプロキセチル錠 100mg 加算1,2 【般】セフポドキシムプロキセチルシロップ用 5% 加算1,2 【般】セルトラリン口腔内崩壊錠 25mg 加算1,2 【般】セルトラリン口腔内崩壊錠 50mg 加算1,2 【般】セレギリン塩酸塩口腔内崩壊錠 2.5mg 加算1,2 【般】センナ・センナ実配合顆粒 加算1,2 【般】センノシド錠 12mg 加算1,2 【般】ゾテピン錠 25mg 加算1,2 【般】ゾニサミド錠 100mg 加算1,2 【般】ゾニサミド散 20% 加算1,2 【般】ゾピクロン錠 7.5mg 加算1,2 【般】ゾピクロン錠 10mg 加算1,2
【般】ゾルピデム酒石酸塩錠 5mg 加算1,2 【般】ゾルピデム酒石酸塩錠 10mg 加算1,2 【般】ゾルミトリプタン口腔内崩壊錠 2.5mg 加算1,2 【般】タクロリムスｶﾌﾟｾﾙ 0.5mg 加算1,2 【般】タクロリムスｶﾌﾟｾﾙ 1mg 加算1,2 【般】タムスロシン塩酸塩口腔内崩壊錠 0.2mg 加算1,2 【般】タモキシフェン錠 10mg 加算1,2 【般】タルチレリン錠 5mg 加算1,2 【般】タンドスピロンクエン酸塩錠 5mg 加算1,2 【般】タンドスピロンクエン酸塩錠 10mg 加算1,2 【般】チアプリド塩酸塩錠 25mg 加算1,2 【般】チクロピジン塩酸塩錠 100mg 加算1,2 【般】チザニジン錠 1mg 加算1,2 【般】ツロブテロール塩酸塩シロップ用 0.1% 加算1,2 【般】テオフィリン徐放錠 50mg（12～24時間持続） 加算1,2 【般】テオフィリン徐放錠 100mg（12～24時間持続） 加算1,2 【般】テオフィリン徐放錠 200mg（12～24時間持続） 加算1,2 【般】テオフィリンシロップ用 20% 加算1,2 【般】テオフィリン徐放錠 200mg（24時間持続） 加算1,2 【般】ﾃｶﾞﾌｰﾙ20mg・ｷﾞﾒﾗｼﾙ･ｵﾃﾗｼﾙ配合口腔内崩壊錠 加算1,2 【般】ﾃｶﾞﾌｰﾙ25mg・ｷﾞﾒﾗｼﾙ･ｵﾃﾗｼﾙ配合口腔内崩壊錠 加算1,2 【般】デキサメタゾンエリキシル 0.01% 加算1,2 【般】デキストロメトルファン臭化水素酸塩錠 15mg 加算1 【般】デノパミン錠 10mg 加算1,2 【般】テプレノンｶﾌﾟｾﾙ 50mg 加算1,2 【般】テプレノン細粒10% 加算1,2 【般】テモカプリル塩酸塩錠 2mg 加算1,2 【般】テモゾロミドｶﾌﾟｾﾙ 20mg 加算1,2 【般】テモゾロミドｶﾌﾟｾﾙ 100mg 加算1,2 【般】テルビナフィン錠 125mg 加算1,2 【般】テルミサルタン 40mg・アムロジピン配合錠 加算1,2 【般】ﾃﾙﾐｻﾙﾀﾝ 40mg･ﾋﾄﾞﾛｸﾛﾛﾁｱｼﾞﾄﾞ配合錠 加算1,2 【般】テルミサルタン 80mg・アムロジピン配合錠 加算1,2 【般】テルミサルタン錠 40mg 加算1,2 【般】テルミサルタン錠 80mg 加算1,2 【般】ドキサゾシンメシル酸塩錠 1mg 加算1,2 【般】ドキサゾシンメシル酸塩錠 4mg 加算1,2 【般】トコフェロールニコチン酸ｴｽﾃﾙｶﾌﾟｾﾙ 100mg 加算1,2 【般】トコフェロール酢酸エステル錠 50mg 加算1 【般】トスフロキサシントシル酸塩錠 150mg 加算1,2 【般】トスフロキサシントシル酸塩細粒 15% 加算1,2 【般】ドネペジル塩酸塩口腔内崩壊錠 3mg 加算1,2 【般】ドネペジル塩酸塩口腔内崩壊錠 5mg 加算1,2 【般】ドネペジル塩酸塩口腔内崩壊錠 10mg 加算1,2 【般】トピラマート錠 50mg 加算1,2 【般】トピラマート錠 100mg 加算1,2 【般】トフィソパム錠 50mg 加算1,2 【般】トラセミド錠 4mg 加算1,2 【般】トラセミド錠 8mg 加算1,2 【般】トラゾドン塩酸塩錠 25mg 加算1,2 【般】トラゾドン塩酸塩錠 50mg 加算1,2 【般】トラニラストｶﾌﾟｾﾙ 100mg 加算1,2 【般】トラネキサム酸ｶﾌﾟｾﾙ 250mg 加算1 【般】トラネキサム酸散 50% 加算1,2 【般】トラネキサム酸シロップ 5% 加算1,2 1）多発性筋炎・皮膚筋炎に合併する間質性肺炎 1）レビー小体型認知症
【般】トラピジル錠 100mg 加算1,2 【般】トランドラプリル錠 1mg 加算1,2 【般】トリアゾラム錠 0.125mg 加算1,2 【般】トリアゾラム錠 0.25mg 加算1,2 【般】トリクロルメチアジド錠 2mg 加算1,2 【般】トリヘキシフェニジル塩酸塩散 1% 加算1,2 【般】トリメブチンマレイン酸塩錠 100mg 加算1,2 【般】トリメブチンマレイン酸塩細粒20% 加算1,2 【般】トレミフェン錠 40mg 加算1,2 【般】ドロキシドパ口腔内崩壊錠 100mg 加算1,2 【般】トロキシピド錠 100mg 加算1,2 【般】ドンペリドン口腔内崩壊錠 10mg 加算1,2 【般】ドンペリドンシロップ用 1% 加算1,2 【般】ナテグリニド錠 90mg 加算1,2 【般】ナフトピジル口腔内崩壊錠 25mg 加算1,2 【般】ナフトピジル口腔内崩壊錠 75mg 加算1,2 【般】ナルフラフィン塩酸塩口腔内崩壊錠 2.5μｇ 加算1,2 1）透析患者、慢性肝疾患患者におけるそう痒症の改善 【般】ニカルジピン塩酸塩錠 20mg 加算1,2 【般】ニカルジピン塩酸塩徐放ｶﾌﾟｾﾙ 20mg 加算1,2 【般】ニカルジピン塩酸塩散 10% 加算1,2 【般】ニコランジル錠 5mg 加算1,2 【般】ニザチジン錠 150mg 加算1,2 【般】ニセルゴリン錠 5mg 加算1,2 【般】ニトラゼパム錠 5mg 加算1,2 【般】ニトレンジピン錠 5mg 加算1,2 【般】ニフェジピンｶﾌﾟｾﾙ 10mg 加算1,2 【般】ニフェジピン徐放錠 10mg（12時間持続） 加算1,2 【般】ニフェジピン徐放錠 20mg（12時間持続） 加算1,2 【般】ニフェジピン徐放錠 10mg（24時間持続） 加算1,2 【般】ニフェジピン徐放錠 40mg（24時間持続） 加算1,2 【般】ニルバジピン錠 2mg 加算1,2 【般】ニルバジピン錠 4mg 加算1,2 【般】ﾉﾙｴﾁｽﾃﾛﾝ・ｴﾁﾆﾙｴｽﾄﾗｼﾞｵｰﾙ0.035配合錠 加算1,2 【般】バラシクロビル錠 500mg 加算1,2 【般】バラシクロビル顆粒 50% 加算1,2 【般】バルサルタン・アムロジピン配合錠 加算1,2 【般】バルサルタン錠 80mg 加算1,2 【般】バルサルタン錠 160mg 加算1,2 【般】バルプロ酸Ｎａ錠 100mg 加算1,2 【般】バルプロ酸Ｎａ錠 200mg 加算1,2 【般】バルプロ酸Ｎａ徐放錠 100mg 加算1,2 【般】バルプロ酸Ｎａ徐放錠 200mg 加算1,2 【般】バルプロ酸Ｎａ細粒 40% 加算1,2 【般】バルプロ酸Ｎａシロップ 5% 加算1,2 【般】バルプロ酸Ｎａ徐放顆粒40% 加算1,2 【般】パロキセチン錠 5mg 加算1,2 【般】パロキセチン錠 10mg 加算1,2 【般】パロキセチン錠 20mg 加算1,2 【般】ハロペリドール錠 0.75mg 加算1,2 【般】ハロペリドール錠 3mg 加算1,2 【般】ハロペリドール細粒1% 加算1,2 【般】パンテチン錠 100mg 加算1,2 【般】パンテチン散 20% 加算1,2 【般】ピオグリタゾン錠 15mg 加算1,2 【般】ビカルタミド口腔内崩壊錠 80mg 加算1,2
【般】ピコスルファートＮａ経口液 0.75% 加算1,2 【般】ビソプロロールフマル酸塩錠 0.625mg 加算1,2 【般】ビソプロロールフマル酸塩錠 2.5mg 加算1,2 【般】ビソプロロールフマル酸塩錠 5mg 加算1,2 【般】ピタバスタチンＣａ口腔内崩壊錠 1mg 加算1,2 【般】ピタバスタチンＣａ口腔内崩壊錠 2mg 加算1,2 【般】ピタバスタチンＣａ口腔内崩壊錠 4mg 加算1,2 【般】ヒドロキシジンパモ酸塩ｶﾌﾟｾﾙ 25mg 加算1,2 【般】ビペリデン塩酸塩錠 1mg 加算1 【般】ビペリデン塩酸塩細粒 1% 加算1,2 【般】ピモベンダン錠 1.25mg 加算1 【般】ピリドキサールリン酸エステル錠 10mg 加算1 【般】ピルシカイニド塩酸塩ｶﾌﾟｾﾙ 25mg 加算1,2 【般】ピルシカイニド塩酸塩ｶﾌﾟｾﾙ 50mg 加算1,2 【般】ファムシクロビル錠 250mg 加算1,2 【般】ファモチジン口腔内崩壊錠 20mg 加算1,2 【般】ファモチジン散 10% 加算1,2 【般】フェキソフェナジン塩酸塩錠 30mg 加算1,2 【般】フェキソフェナジン塩酸塩錠 60mg 加算1,2 【般】フェノフィブラート錠 53.3mg 加算1,2 【般】フェノフィブラート錠 80mg 加算1,2 【般】ブシラミン錠 50mg 加算1,2 【般】ブシラミン錠 100mg 加算1,2 【般】ブチルスコポラミン臭化物錠 10mg 加算1,2 【般】プラバスタチンＮａ錠 10mg 加算1,2 【般】フラボキサート塩酸塩錠 200mg 加算1,2 【般】プラミペキソール塩酸塩徐放錠 0.375mg 加算1,2 【般】プラミペキソール塩酸塩徐放錠 1.5mg 加算1,2 【般】プラミペキソール塩酸塩錠 0.125mg 加算1,2 【般】プラミペキソール塩酸塩錠 0.5mg 加算1,2 【般】プランルカストｶﾌﾟｾﾙ 112.5mg 加算1,2 【般】プランルカストシロップ用 10% 加算1,2 【般】フルコナゾールｶﾌﾟｾﾙ 100mg 加算1,2 【般】フルスルチアミン錠 25mg 加算1,2 【般】フルタミド錠 125mg 加算1,2 【般】フルニトラゼパム錠 1mg 加算1,2 【般】フルニトラゼパム錠 2mg 加算1,2 【般】フルバスタチン錠 20mg 加算1,2 【般】フルバスタチン錠 30mg 加算1,2 【般】フルボキサミンマレイン酸塩錠 25mg 加算1,2 【般】フルボキサミンマレイン酸塩錠 75mg 加算1,2 【般】フレカイニド酢酸塩錠 50mg 加算1,2 【般】プロカテロール塩酸塩シロップ 0.0005% 加算1,2 【般】プロカテロール塩酸塩錠 0.025mg 加算1,2 【般】プロカテロール塩酸塩錠 0.05mg 加算1,2 【般】フロセミド細粒 4% 加算1,2 【般】フロセミド錠 20mg 加算1,2 【般】フロセミド錠 40mg 加算1,2 【般】ブロチゾラム口腔内崩壊錠 0.25mg 加算1,2 【般】プロパフェノン塩酸塩錠 150mg 加算1,2 【般】プロピベリン塩酸塩錠 10mg 加算1,2 【般】プロブコール錠 250mg 加算1,2 【般】プロプラノロール塩酸塩錠 10mg 加算1,2 【般】ブロマゼパム錠 2mg 加算1,2 【般】ブロマゼパム錠 5mg 加算1,2 1）小児用量 1）小児の強迫性障害
【般】ブロムヘキシン塩酸塩錠 4mg 加算1,2 【般】ブロムペリドール錠 3mg 加算1,2 【般】プロメタジン 1.35% 等配合非ピリン系感冒剤 加算1,2 【般】ブロモクリプチンメシル酸塩錠 2.5mg 加算1,2 【般】ベザフィブラート徐放錠 200mg 加算1,2 【般】ベタキソロール塩酸塩錠 10mg 加算1,2 【般】ベタヒスチンメシル酸塩錠 6mg 加算1,2 【般】ベタメタゾン・ｄ－クロルフェニラミン配合錠 加算1,2 【般】ベタメタゾン錠 0.5mg 加算1,2 【般】ベナゼプリル塩酸塩錠 5mg 加算1,2 【般】ベニジピン塩酸塩錠 4mg 加算1,2 【般】ベニジピン塩酸塩錠 8mg 加算1,2 【般】ベポタスチンベシル酸塩錠 10mg 加算1,2 1）小児用量 【般】ベラパミル塩酸塩錠 40mg 加算1,2 【般】ベラプロストＮａ錠 20μｇ 加算1,2 【般】ペリンドプリルエルブミン錠 4mg 加算1,2 【般】ペルゴリドメシル酸塩錠 250μｇ 加算1,2 【般】ベルベリン・ゲンノショウコｴｷｽ配合錠 加算1,2 【般】ペロスピロン塩酸塩錠 8mg 加算1,2 【般】ベンズブロマロン錠 50mg 加算1,2 【般】ﾍﾞﾝﾌｫﾁｱﾐﾝ25mg（Ｂ1）・Ｂ6・Ｂ12配合ｶﾌﾟｾﾙ 加算1,2 【般】ボグリボース口腔内崩壊錠 0.2mg 加算1,2 【般】ボグリボース口腔内崩壊錠 0.3mg 加算1,2 【般】ボセンタン錠 62.5mg 加算1,2 1）全身性強皮症における手指潰瘍の発症抑制 【般】ポラプレジンク口腔内崩壊錠 75mg 加算1,2 【般】ポリエンホスファチジルコリンｶﾌﾟｾﾙ 250mg 加算1 【般】ボリコナゾール錠 50mg 加算1,2 【般】ボリコナゾール錠 200mg 加算1,2 【般】ﾎﾟﾘｽﾁﾚﾝｽﾙﾎﾝ酸Ｃａ経口ｾﾞﾘｰ 20% 25g 加算1 【般】ホリナート錠 25mg 加算1,2 【般】マニジピン塩酸塩錠 10mg 加算1,2 【般】マプロチリン塩酸塩錠 25mg 加算1,2 【般】ミグリトール錠 50mg 加算1,2 【般】ミゾリビン錠 50mg 加算1,2 【般】ミチグリニドＣａ口腔内崩壊錠 5mg 加算1,2 【般】ミチグリニドＣａ錠 10mg 加算1,2 【般】ミドドリン塩酸塩錠 2mg 加算1,2 【般】ミノサイクリン塩酸塩ｶﾌﾟｾﾙ 50mg 加算1,2 【般】ミノサイクリン塩酸塩ｶﾌﾟｾﾙ 100mg 加算1,2 【般】ミノドロン酸錠 1mg 加算1,2 【般】ミノドロン酸錠 50mg 加算1,2 【般】ミルナシプラン塩酸塩錠 15mg 加算1,2 【般】ミルナシプラン塩酸塩錠 25mg 加算1,2 【般】メキシレチン塩酸塩ｶﾌﾟｾﾙ 50mg 加算1,2 【般】メキシレチン塩酸塩ｶﾌﾟｾﾙ 100mg 加算1,2 【般】メコバラミン錠 0.25mg 加算1 【般】メコバラミン錠 0.5mg 加算1 【般】メサラジン錠 500mg 加算1,2 【般】メサラジン腸溶錠 400mg 加算1,2 【般】メチルジゴキシン錠 0.1mg 加算1,2 【般】メトクロプラミド錠 5mg 加算1,2 【般】メトトレキサートｶﾌﾟｾﾙ 2mg 加算1,2 【般】メトプロロール酒石酸塩錠 20mg 加算1,2 【般】メトホルミン塩酸塩錠 500mg：ＭＴ 加算1,2 【般】メドロキシプロゲステロン酢酸ｴｽﾃﾙ錠 2.5mg 加算1,2 1）造血幹細胞移植患者における深在性真菌症の予防 2）小児用量
【般】メドロキシプロゲステロン酢酸ｴｽﾃﾙ錠 5mg 加算1,2 【般】メドロキシプロゲステロン酢酸ｴｽﾃﾙ錠 200mg 加算1,2 【般】メナテトレノンｶﾌﾟｾﾙ 15mg 加算1,2 【般】メペンゾラート臭化物錠 7.5mg 加算1 【般】メロキシカム錠 10mg 加算1,2 【般】モサプリドクエン酸塩錠 5mg 加算1,2 【般】モサプリドクエン酸塩散 1% 加算1,2 【般】モンテルカストチュアブル錠 5mg 加算1,2 【般】モンテルカスト錠 10mg 加算1,2 【般】モンテルカスト細粒 4mg 加算1,2 【般】ユビデカレノン錠 10mg 加算1,2 【般】ラクツロース経口ｾﾞﾘｰ 40.496% 加算1 【般】ラニチジン錠 150mg 加算1,2 【般】ラフチジン錠 10mg 加算1,2 【般】ラベプラゾールＮａ錠 10mg 加算1,2 1）低用量アスピリン投与時における胃潰瘍又は十二指腸潰瘍の再発抑制 【般】ラモトリギン錠 5mg 加算1,2 【般】ラモトリギン錠 25mg 加算1,2 【般】ラモトリギン錠 100mg 加算1,2 【般】ラロキシフェン塩酸塩錠 60mg 加算1,2 【般】ランソプラゾール口腔内崩壊錠 15mg 加算1,2 【般】ランソプラゾール口腔内崩壊錠 30mg 加算1,2 【般】リザトリプタン口腔内崩壊錠 10mg 加算1,2 【般】リシノプリル錠 10mg 加算1,2 【般】リスペリドン錠 1mg 加算1,2 【般】リスペリドン錠 2mg 加算1,2 【般】リスペリドン錠 3mg 加算1,2 【般】リスペリドン経口液 0.1%(0.5mL/包) 加算1,2 【般】リスペリドン経口液 0.1%(1mL/包) 加算1,2 【般】リセドロン酸Ｎａ錠 2.5mg 加算1,2 【般】リセドロン酸Ｎａ錠 17.5mg 加算1,2 1）骨ページェット病 【般】リトドリン塩酸塩錠 5mg 加算1,2 【般】リバビリンｶﾌﾟｾﾙ 200mg：ＲＥ 加算1,2 1）ｿﾎｽﾌﾞﾋﾞﾙとの併用による次のいずれかのC型慢性肝炎又はC型代償性肝硬変 1）におけるｳｲﾙｽ血症の改善 ① ｾﾛｸﾞﾙｰﾌﾟ2(ｼﾞｪﾉﾀｲﾌﾟ2)の患者 ② ｾﾛｸﾞﾙｰﾌﾟ1(ｼﾞｪﾉﾀｲﾌﾟ1)又はｾﾛｸﾞﾙｰﾌﾟ2(ｼﾞｪﾉﾀｲﾌﾟ2)のいずれにも該当しない患者 2）ｵﾑﾋﾞﾀｽﾋﾞﾙ水和物･ﾊﾟﾘﾀﾌﾟﾚﾋﾞﾙ水和物･ﾘﾄﾅﾋﾞﾙ配合剤との併用によるｾﾛｸﾞﾙｰ 2）ﾌﾟ(ｼﾞｪﾉﾀｲﾌﾟ2)のC型慢性肝炎におけるｳｲﾙｽ血症の改善 【般】リファンピシンｶﾌﾟｾﾙ 150mg 加算1,2 【般】リボフラビン酪酸エステル錠 20mg 加算1,2 【般】リマプロストアルファデクス錠 5μｇ 加算1,2 【般】リルマザホン塩酸塩錠 2mg 加算1,2 【般】レトロゾール錠 2.5mg 加算1,2 【般】レバミピド錠 100mg 加算1,2 【般】レボフロキサシン錠 250mg 加算1,2 【般】レボフロキサシン錠 500mg 加算1,2 【般】レボメプロマジンマレイン酸塩錠 25mg 加算1 【般】ロキシスロマイシン錠 150mg 加算1,2 【般】ロキソプロフェンＮａ錠 60mg 加算1,2 【般】ロサルタン50mg・ヒドロクロロチアジド配合錠 加算1,2 【般】ロサルタンＫ錠 25mg 加算1,2 【般】ロサルタンＫ錠 50mg 加算1,2 【般】ロスバスタチン口腔内崩壊錠 2.5mg 加算1,2 【般】ロスバスタチン口腔内崩壊錠 5mg 加算1,2 【般】ロピニロール錠 0.25mg 加算1,2 【般】ロピニロール錠 1mg 加算1,2 1）家族性高コレステロール血症 1）定型欠神発作に対する単剤療法 1）小児期の自閉スペクトラム症に伴う易刺激性 1）経口腸管洗浄剤によるバリウム注腸Ｘ線造影検査前処置の補助
【般】ロピニロール錠 2mg 加算1,2 【般】ロピニロール徐放錠 2mg 加算1,2 【般】ロピニロール徐放錠 8mg 加算1,2 【般】ロフラゼプ酸エチル錠 1mg 加算1,2 【般】ロフラゼプ酸エチル錠 2mg 加算1,2 【般】ロペラミド塩酸塩ｶﾌﾟｾﾙ 1mg 加算1,2 【般】ロペラミド塩酸塩細粒 0.05% 加算1,2 【般】ロラゼパム錠 0.5mg 加算1,2 【般】ロラタジン口腔内崩壊錠 10mg 加算1,2 【般】ロラタジンシロップ用 1% 加算1,2 【般】一硝酸イソソルビド錠 20mg 加算1,2 【般】塩化カリウム徐放錠 600mg 加算1,2 【般】球形吸着炭細粒 加算1,2 【般】酸化マグネシウム錠 330mg 加算1 【般】酸化マグネシウム細粒 83% 加算1 【般】硝酸イソソルビド徐放ｶﾌﾟｾﾙ 20mg 加算1,2 【般】硝酸イソソルビド徐放錠 20mg 加算1,2 【般】水酸化ｱﾙﾐﾆｳﾑｹﾞﾙ・水酸化ﾏｸﾞﾈｼｳﾑ配合ｼﾛｯﾌﾟ用 加算1 【般】耐性乳酸菌散 0.6% 加算1 【般】炭酸ランタン口腔内崩壊錠 250mg 加算1,2 【般】炭酸リチウム錠 100mg 加算1,2 【般】炭酸リチウム錠 200mg 加算1,2 【般】炭酸水素ナトリウム錠 500mg 加算1 【般】沈降炭酸カルシウム錠 500mg（高リン血症用） 加算1,2 【般】溶性ピロリン酸第二鉄シロップ 5% 加算1 【般】ＦＡＤ・コンドロイチン配合点眼液 加算1 【般】ＦＡＤ点眼液0.05% 加算1,2 【般】アズレンスルホン酸Ｎａ含嗽用液 4% 加算1 【般】アズレンスルホン酸Ｎａ点眼液 0.02%5mL 加算1 【般】アセトアミノフェン坐剤 200mg 加算1,2 【般】アダパレンゲル0.1% 加算1,2 【般】イソプロピルウノプロストン点眼液 0.12% 加算1,2 【般】インドメタシンクリーム 1% 加算1,2 【般】エストリオール腟錠 0.5mg 加算1 【般】オキシコナゾール硝酸塩腟錠 600mg 加算1,2 【般】カルテオロール塩酸塩点眼液 2%（持続性） 加算1,2 【般】カルテオロール塩酸塩点眼液 2%（非持続性） 加算1,2 【般】カルプロニウム塩化物外用液 5% 加算1 【般】グリセリン浣腸液 50% 120ｍＬ 加算1 【般】グリセリン浣腸液 50% 60ｍＬ 加算1 【般】クリンダマイシンリン酸エステルゲル1% 加算1,2 【般】クロベタゾールﾌﾟﾛﾋﾟｵﾝ酸ｴｽﾃﾙ外用液 0.05% 加算1,2 【般】クロベタゾールﾌﾟﾛﾋﾟｵﾝ酸ｴｽﾃﾙ軟膏 0.05% 加算1,2 【般】クロベタゾン酪酸エステル軟膏 0.05% 加算1,2 【般】クロモグリク酸Ｎａ吸入液 1% 加算1,2 【般】クロモグリク酸Ｎａ点眼液 2% 5ｍＬ 加算1,2 【般】クロモグリク酸Ｎａ点鼻液 2% 加算1,2 【般】ｸﾛﾗﾑﾌｪﾆｺｰﾙ・ﾌﾗｼﾞｵﾏｲｼﾝ等配合軟膏 加算1,2 【般】クロルヘキシジングルコン酸塩外用液 0.02% 加算1 【般】ｸﾛﾙﾍｷｼｼﾞﾝｸﾞﾙｺﾝ酸塩外用液 0.05% 加算1 【般】クロルヘキシジングルコン酸塩外用液 5% 加算1,2 【般】ケトコナゾールクリーム 2% 加算1,2 【般】ケトコナゾール外用液 2% 加算1,2 【般】ケトチフェン点眼液 0.05% 5ｍＬ 加算1,2 【般】ケトプロフェンテープ 20mg（7×10cm非温感） 加算1,2
【般】ケトプロフェンテープ 40mg（10×14cm非温感） 加算1,2 【般】ゲンタマイシン硫酸塩軟膏 0.1% 加算1,2 【般】サリチル酸メチル等配合パップ 10ｇ（温感） 加算1 【般】サリチル酸メチル等配合パップ 10ｇ（非温感） 加算1 【般】サリチル酸軟膏 10% 加算1 【般】シアノコバラミン点眼液 0.02% 加算1,2 【般】ジクロフェナクＮａゲル 1% 加算1,2 【般】ジクロフェナクＮａ坐剤 12.5mg 加算1,2 【般】ジクロフェナクＮａ坐剤 25mg 加算1,2 【般】ジクロフェナクＮａ坐剤 50mg 加算1,2 【般】ジフルコルトロン・リドカイン配合坐剤 加算1,2 【般】ジフルコルトロン・リドカイン配合軟膏 加算1,2 【般】ジフルコルトロン吉草酸ｴｽﾃﾙｸﾘｰﾑ 0.1% 加算1,2 【般】ジフルプレドナート軟膏 0.05% 加算1,2 【般】ジフロラゾン酢酸エステル軟膏 0.05% 加算1,2 【般】タカルシトール軟膏 0.0002% 加算1,2 【般】タクロリムス軟膏 0.1% 加算1,2 【般】チモロール点眼液 0.25%（非持続性） 加算1,2 【般】チモロール点眼液 0.5%（非持続性） 加算1,2 【般】チモロール点眼液 0.25%（持続性） 加算1,2 【般】チモロール点眼液 0.5%（持続性） 加算1,2 【般】ツロブテロールテープ 0.5mg 加算1,2 【般】ツロブテロールテープ 1mg 加算1,2 【般】ツロブテロールテープ 2mg 加算1,2 【般】デカリニウム塩化物トローチ 0.25mg 加算1 【般】デキサメタゾンﾌﾟﾛﾋﾟｵﾝ酸ｴｽﾃﾙ軟膏 0.1% 加算1,2 【般】デキサメタゾン口腔用軟膏 0.1% 加算1,2 【般】テルビナフィン塩酸塩クリーム 1% 加算1,2 【般】テルビナフィン塩酸塩外用液 1% 加算1,2 【般】トラニラスト点眼液 0.5% 加算1,2 【般】トラボプロスト点眼液 0.004% 加算1,2 【般】トリアムシノロンアセトニド口腔用軟膏 0.1% 加算1,2 【般】ドルゾラミド・チモロール配合点眼液 加算1,2 【般】ドンペリドン坐剤 10mg 加算1,2 【般】ドンペリドン坐剤 30mg 加算1,2 【般】ナジフロキサシンクリーム 1% 加算1,2 【般】ナジフロキサシン外用液 1% 加算1,2 【般】ニトログリセリン舌下錠 0.3mg 加算1 【般】ニプラジロール点眼液 0.25% 加算1,2 【般】ﾊﾞﾙｻﾙﾀﾝ・ﾋﾄﾞﾛｸﾛﾛﾁｱｼﾞﾄﾞ12.5mg配合錠 加算1,2 【般】ヒアルロン酸Ｎａ点眼液 0.1% 5ｍＬ 加算1,2 【般】ヒアルロン酸Ｎａ点眼液 0.3% 0.4ｍＬ 加算1,2 【般】ヒアルロン酸Ｎａ点眼液 0.3% 5ｍＬ 加算1,2 【般】ビダラビン軟膏 3% 加算1,2 【般】ビホナゾールクリーム 1% 加算1,2 【般】ピレノキシン点眼液 0.005% 5ｍＬ 加算1 【般】フェルビナクパップ70mg（10×14ｃｍ非温感） 加算1,2 【般】フェルビナク軟膏 3% 加算1,2 【般】ブセレリン酢酸塩点鼻液 0.15% 加算1,2 【般】プラノプロフェン点眼液 0.1% 加算1,2 【般】ブリンゾラミド点眼液 1% 加算1,2 【般】フルオロメトロン点眼液 0.02% 加算1,2 【般】フルオロメトロン点眼液 0.1% 加算1,2 【般】ﾌﾙﾁｶｿﾞﾝﾌﾟﾛﾋﾟｵﾝ酸ｴｽﾃﾙ点鼻液 25μg 56噴霧用 加算1,2 【般】ﾌﾙﾁｶｿﾞﾝﾌﾟﾛﾋﾟｵﾝ酸ｴｽﾃﾙ点鼻液 50μg 56噴霧用 加算1,2
【般】プレドニゾロンリン酸エステルＮａ注腸剤 20mg 加算1 【般】ﾌﾟﾚﾄﾞﾆｿﾞﾛﾝ吉草酸ｴｽﾃﾙ酢酸ｴｽﾃﾙ外用液 0.3% 加算1,2 【般】ブロムフェナクＮａ点眼液 0.1% 加算1,2 【般】ブロムヘキシン塩酸塩吸入液 0.2% 加算1,2 【般】ﾍﾞｸﾛﾒﾀｿﾞﾝﾌﾟﾛﾋﾟｵﾝ酸ｴｽﾃﾙ点鼻粉末 25μg 加算1,2 【般】ベタキソロール塩酸塩点眼液0.5% 加算1,2 【般】ﾍﾞﾀﾒﾀｿﾞﾝﾘﾝ酸ｴｽﾃﾙＮａ点眼点耳点鼻液 0.1%(眼用) 加算1,2 【般】ﾍﾞﾀﾒﾀｿﾞﾝﾘﾝ酸ｴｽﾃﾙＮａ点眼点耳点鼻液 0.1%(耳用) 加算1,2 【般】ﾍﾞﾀﾒﾀｿﾞﾝﾘﾝ酸ｴｽﾃﾙＮａ点眼点耳点鼻液 0.1%(鼻用) 加算1,2 【般】ベタメタゾン吉草酸エステル軟膏 0.12% 加算1,2 【般】ﾍﾞﾀﾒﾀｿﾞﾝ酪酸ﾌﾟﾛﾋﾟｵﾝ酸ｴｽﾃﾙｸﾘｰﾑ 0.05% 加算1,2 【般】ﾍﾞﾀﾒﾀｿﾞﾝ酪酸ﾌﾟﾛﾋﾟｵﾝ酸ｴｽﾃﾙ外用液 0.05% 加算1,2 【般】ﾍﾞﾀﾒﾀｿﾞﾝ酪酸ﾌﾟﾛﾋﾟｵﾝ酸ｴｽﾃﾙ軟膏 0.05% 加算1,2 【般】ヘパリン類似物質ゲル 0.3% 加算1,2 【般】ヘパリン類似物質外用液 0.3% 加算1,2 【般】ヘパリン類似物質軟膏 0.3% 加算1,2 【般】ポビドンヨードゲル 10% 加算1,2 【般】ポビドンヨード外用液 10%（ｴﾀﾉｰﾙ非含有） 加算1,2 【般】ポビドンヨード含嗽用液 7% 加算1,2 【般】マキサカルシトール軟膏 0.0025% 加算1,2 【般】ミコナゾール硝酸塩クリーム 1% 加算1,2 【般】メサラジン注腸剤 1ｇ 加算1,2 【般】モメタゾンフランカルボン酸ｴｽﾃﾙ軟膏 0.1% 加算1,2 【般】ラタノプロスト・チモロール配合点眼液 加算1,2 【般】ラタノプロスト点眼液 0.005% 加算1,2 【般】ラノコナゾール軟膏 1% 加算1,2 【般】レボカバスチン塩酸塩点眼液 0.025% 加算1,2 【般】レボフロキサシン点眼液 1.5% 加算1,2 【般】ロキソプロフェンＮａゲル 1% 加算1,2 【般】ﾛｷｿﾌﾟﾛﾌｪﾝＮａﾃｰﾌﾟ 50mg（7×10ｃｍ非温感） 加算1,2 【般】ﾛｷｿﾌﾟﾛﾌｪﾝＮａﾊﾟｯﾌﾟ 100mg（10×14cm非温） 加算1,2 【般】亜鉛華単軟膏 10% 加算1 【般】亜鉛華単軟膏 20% 加算1 【般】硝酸イソソルビドテープ 40mg 加算1,2 【般】精製白糖・ポビドンヨード配合軟膏 加算1,2 【般】尿素クリーム 10% 加算1,2 【般】尿素クリーム 20% 加算1,2
