肩 関 節19巻2号253−259,1995.
肩-有
痛 性Bennett病
変 に対 す る関 節 鏡視 下手 術 の治 療 成績
大阪厚生年金病院整形外科
米
田
稔 ・林
田
賢
治
関西労災病院整形外科
井
澤
一
隆
国立大阪南病院整形外科
脇
谷
滋
之
関目病院院長
広
岡
淳
Arthroscopic Treatment for Painful Bennett Lesions of the Shoulder in
Baseball Players
by
M. Yoneda and K. Hayashida
Department of Orthopaedic Surgery, Osaka Kosei-Nenkin Hospital
K. Izawa and S. Wakitani
Department of Orthopaedic Surgery, Osaka University Medical School
A. Hirooka
Director of Sekime Hospital
To clarify the clinical effectiveness of arthroscopic treatment for painful Bennett lesions, we
retrospectively studied 6 baseball players. None of them responded to conservative treatment and
the mean duration of symptoms before operation was 28 months (12-36). The mean age at
operation was 26 years (17-42) and the mean follow-up period was 23 months (12-36). The only
consistent physical finding was tenderness over the posteroinferior glenoid region. Posterior pain on
forced forward elevation and on forced abduction/external rotation of the shoulder was observed in
3 patients each. Two patients had slight posterior and inferior laxity. The local anesthetic
throwing test under fluoroscopic control was performed in all patients before arthroscopy. After
this test, all the patients could throw with significant pain relief. Bulging of the posteroinferior
glenoid labrum was observed in all the patients arthroscopically. All the patients underwent
arthroscopic removal of the Bennett lesion. In the last 3 patients, we performed a reattachment of
the glenoid labrum using suture anchors or a capsular repair by the suture punch technique.
Associated lesions were detachment of the superior glenoid labrum in 3 cases and an articular-side
partial rotator cuff tear in two. These lesions were partially debrided. At 2-3 months, throwing
was started and a return to preinjury or vigorous throwing activity was allowed at 6 months. At
follow-up, all the patients noted a reduction of both tenderness and throwing pain, but pain-free
throwing was achieved in 4 only. All the patients could continue to play baseball, and 5 of them
returned to their preinjury performance level. Therefore, the overall success rate was 83% (5/6).
Thus, arthroscopic treatment of painful Bennett lesions achieves a successful outcome. In addition,
TheShoulderJoint,Vol.19,No.2,253−259,1995.
a positive local anesthetic throwing test is a good indication for this procedure.
key words : Shoulder joint (肩 関 節), Bennett lesion (Bennett病 変), Arthroscopic surgery(関 節 鏡 視 下 手 術), Painful throwing shoulder (投 球 障 害 肩),Posterior inferior glenohumeral ligament (後 下 関 節 上 腕 靱 帯) は じ め に 1941年,Be㎜ettに よ っ て 最 初 に 報 告 さ れ た 野 球 選 手 の 投 球 肩 に み られ る 関 節 窩 後 下 縁 の 骨 棘 形 成 は Bennettlesion(Bennett病 変)と 呼 ば れ る2). 1986年,広 岡 らは プ ロ野 球 選 手40名 の 検 診 結 果 に お いて,14名(35%)に レ 線 上Be㎜ett病 変 を認 め たが,障 害 を示 す もの は な か った と報 告 した5>.こ の よ う に,Bennett病 変 はハ イ レベ ル な また は長 期 間 野 球 を続 け る選 手 に しば しば認 め られ るが,投 球 時痛 の 原 因 に な る こ と は ほ とん ど ない.し か し,そ れ が 何 ら か の機 転 に よ って 一 旦 症 状 を呈 し,耐 えが た い 痛 み が 続 く場 合,外 科 的 療 法 が 考 慮 され る. わ れ われ は 同部 の 骨 折 や 遊 離 片 が 存 在 す る場 合 また は明 らか な付 着 部 炎 として の 刺 激 症 状 を有 す る場 合 は 骨 棘 切 除 術 の 適 応 と考 え,1989年 か ら 関 節 鏡 視 下 に 治療 を行 っ て きた ゆ.本 研 究 の 目的 は その 有 効 性 を 明 らか に す る こ とで あ る. 表1患 者 デ ー タ 表1っ づ き 一254一
肩 関 節19巻2号253−259,1995. 図1 局 麻 剤 ブ ロ ッ ク ー投 球 テ ス ト:X線 透 視 下 で のBennett病 変 部 へ の 局 麻 剤 ブ ロ ッ ク 後,投 球 を行 わ せ る. 図2 鏡 視 下Bennett病 変 切 除 術(右 肩).PIGHL:posteior
inferior glenohumeral ligament, HH : humeral head, SBS Subscapularis MGHL : Middle glenohumeral ligament, AIGHL : Anterior Inferior glenohumeral ligament.
対 象(表1) 保 存 的 療 法 が 無 効 の た め 鏡 視 下Bennett切 除 術 が 施 行 され た 症 例 中,術 後1年 以 上 追 跡 可 能 で あっ た6 例 の 野 球 選 手 をretrospectiveに 検 討 した.手 術 ま で の 罹 病 期 間 は平 均28ヵ 月(12∼36),手 術 時 年 令 は 平 均26歳(17∼42),術 後 追 跡 調 査 期 間 は 平 均23ヵ 月 (12∼36)で あ った. 野 球 の レベ ル は,社 会 人4例,高 校1例,草 野 球1 例 で,守 備 別 に は外 野 手3例,投 手2例,内 野 手1例 で あ った.ま た,野 球 経 験 年 数 は平 均15年(8∼28) で あ った. 全 例,投 球 動 作 時 の 肩 後 方 の 痛 み を訴 え,さ らに 肩 関 節 後 下 方部 の 圧 痛 を 有 して い た.前 方挙 上 強 制 時 の 肩 後 方 の 痛 み3例,最 大 外転 外旋 時 の 肩後 方 の痛 み3 例,ま た 軽 度 の 後 方 お よび 下 方 へ の 関 節動 揺 性 を しめ す もの を2例 認 め た. X線 透 視 下 で の 同部 へ の局 麻 剤 ブ ロ ック が5例 に対 して行 わ れ た(図1).全 例 が投 球 時 痛 の 軽 快 と投 球 能 力 の 改 善 を示 した. 術 式 初 期 の3例 に お い て は,鏡 視 下 に病 変部 に対 応 す る 関 節 唇 お よ び 関 節 包(PIGHL:posteriorinferior glenohumeralligament)を 切 離 後 骨 膜 下 に十 分 剥 離 し,骨 棘 切 除 の み を 行 っ た(図2). 一 方,後 期 の3例 にお い て は,早 期 か らのROM拡 大 訓 練 が 行 え る よ う に,骨 棘 切 除後 の欠 損 部 に対 して 関 節 唇 また はPIGHLの 修 復 術 を施 行 した.修 復 術 の 2つ の パ ター ン を示 す. 図3−1は 関 節唇 と関 節 窩縁 の 間 を剥 離 ・進 入 して 骨 棘 切 除 後,関 節 唇 をsutureanchorを 用 い て 関 節 窩 縁 へ 再 縫 着 す る方 法 で あ る.こ の術 式 は関 節唇 が 断 裂(特 に付 着 部 断裂)を 伴 っ て い る場 合 に適 応 とな る. 図3−2は 関 節唇 とPIGHLの 間で 切 離 進 入 し骨 棘 切 除 後,suturepunchを 用 い て 再 びPIGHLと 関 節 唇 を縫 着 す る方法 で あ る.こ の術 式 は関 節唇 お よび そ れ と連 続 す る関 節 窩 軟骨 に損 傷 が な い もの が 適 応 とな る.そ の 鏡 視 像 を図4に 示 す.図5は 術 前 術 後 の レ線 像 で あ る. 図6はPIGHL修 復例 の術 後4カ 月 で の 再 鏡 視 像 を 示 す. 追 加 手 術 随 伴 して い た,上 方 お よび後 方 の 関 節 唇損 傷3例 に 対 して は デ ブ リー ドマ ン2例 と修 復 術1例,浅 層 型 の
TheSh◎ulderJ◎int,Vo1.19,No.2,253−259,1995. 図3−1 関 節 唇 を関 節 窩 縁 ヘ ア ンカ ー を 用 い て再 縫 着 す る方 法 。 図3−2 PIGHLと 関 節唇 を直 接 再 縫 着 す る 方法. 腱 板 関 節 面 不 全 断裂2例 に対 して はデ ブ リー ドマ ン2 例,さ ら に肩 峰下 滑 液 包 炎2例 に対 して は肩 峰下 除圧 術1例 が 施 行 され た. 後 療 法 ROM回 復 訓 練 は,修 復 例 で は術 翌 日か ら,非 修 復 例 で は2∼3週 後 か ら開始 した.積 極 的 な 後 療 法 プ ロ グ ラム の 後 に術 後2∼3カ 月で 投 球 動 作 を許 可 し,術 後6カ 月 を完全 復 帰 と し た. 結 果(表1) 6例 全 例,同 部 の 圧 痛 は消 失 した.投 球 時 痛 も全 例 改 善 し たが,完 全 に消 失 した もの は4例 で あ っ た.球 威 の 改 善 は5例 にみ られ,内3例 はほ ぼ 完 全 に 回 復 を 示 し た.全 例 野 球 を続 けて お り,障 害 前 と同 レベ ル ま で 復 帰 し た もの は5例 で あ った. 合 併 症 は認 め なか った 。 一256一
肩 関 節19巻2号253−259,1995. 図4 PIGHL一 関 節 唇 縫 着 法 の 鏡 視像(右 肩). Be皿ett病 変 は鏡 視 上,関 節 窩 縁 後 下 方 の 関 節 唇 部 の 隆 起 と して 確認 され る(A).同 部 を完 全 に骨 膜 下 に剥 離 し (B),骨 棘部 を 露 出 す る(C).右 奥 に外 旋 筋 の 筋 腹 が み ら れ る.骨 棘 切 除 後,PIGHLと 関 節 唇 を 直 接suture punchで 再 縫 着 す る(D).完 成(E). 図4の つ づ き 考 察 Bemett病 変 に 対 す る 切 除 術 に 関 し て,米 国 に お い て は,Lombardoら が 良 い 成 績 を 報 告 し て い る 以 外 一 般 に 悲 観 的 な 報 告 が 多 いD2)3)6}.し か し,本 邦 に お い て は,柚 木,尾 崎 ら ま た 最 近 で は 林 ら が そ の 良 好 な 成 績 を 報 告 す る に 至 っ て い る4)7)8)9)吻. 尾 崎 はBennett病 変 の 痛 み の 原 因 を 付 着 部 炎 や impi㎎eに よ る も の よ り もquarilateralspace syndromeと し て 捉 え て い る が,柚 木 は そ の 考 え 方 に 疑 問 を 投 げ か け て い る9).一 方,Ferrariは 鏡 視 下 に 処 置 を行 い,随 伴 した 関 節唇 損 傷 や腱 板 損 傷 に対 す る デ ブ リー ドマ ンが 効 果 的 で あ っ た と し,切 除 術 は不 要 で あ る と した3).い ず れ にせ よ,こ の病 変 を 治 療 す る に あた っ て最 も重 要 な点 は,柚 木 も指 摘 す る よ う に, レ線 上 み え るBennett病 変 が 果 た し て 責 任 病 巣 で あ る のか ど うか とい った 診 断上 の 問題 に絞 られ る とい え る.
TheShoulderJoint,Vol.19,No.2,253−259,1995. 図5 術前術後 のレ線像 =骨棘 は充分 に切除 されている. 図6 再 鏡視 像:PIGHL一 関 節 唇 間 の 良好 な修 復 が認 め られ る. す で に 著者 が述 べ て きた よ うに,投 球 障 害 肩 は様 々 な 病変 の 集合 体 で あ る.そ の 臨 床 像,画 像 所 見 お よ び 局 麻剤 一 投球 テ ス トを正 確 に評 価 し,さ らに 関節 鏡 所 見 を総 合 して最 終 的 に責 任 病 巣 診 断 を 下 す の が理 想 的 で あ るu).そ の点,こ の 鏡 視 下Bemett病 変 形 成 術 は 関 節 内,肩 峰 下 滑 液 包 内 に対 す る鏡視診 断,操 作 とい っ た 一連 の 流 れ の 中で 行 なわ れ る もの で あ り,随 伴 す る 病 変 に対 して も同時 に処 置 が 可 能 で あ る.欧 米 に お い て も ま と まっ た報 告 は な く,若 干 そ の 手技 に熟 練 を 要 す る もの の,そ の利 点 を考 え る と今後 普及 す る もの と 確 信 す る. 結 語 1)有 痛 性Bennett病 変 に対 す る 鏡 視 下 手 術:す なわ ち鏡 視 下Bennett病 変 形 成 術 は 良 好 な 治 療 成 績 を示 した. 2)こ の 術 式 の 適 応 決 定 上,局 麻 剤 ブ ロ ッ ク後 の 投 球 テ ス トは有 用 で あ った. 3)こ の術 式 を用 いれ ば,肩 関 節 内 や 肩 峰 下 滑 液 包 内 に随 伴 す る病 変 に対 し て も,同 時 に診 断 と処 置 が 可 能 で あ る. 文 献
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肩 関 節19巻2号253−259,1995. natusにinlunyが あ る と報 告 して い ま す が,先 生 の caseで は ど うで した か. 質 問 北 海 道 大 学 鈴 木 克 憲 骨 摺 生(Bennettlesion)は,関 節包 が骨 化 した も のか.あ る い は,関 節 外 の骨 棘 か. 回 答 大 阪 厚 生 年 金 病 院 米 田 稔 ① 小 竹 先 生 に 今 回 の 対 象 に は,浅 層 型 の 腱 板 関 節 面 不 全 断裂 が2 例 あ り ま した が,棘 上 筋 腱 に限 局 した軽 い もので あ り, 棘 下 筋腱 部 の もの はみ られ な か った.す な わ ち,本 対 象 に お い て は,腱 板 因 性 の 障 害 は考 え に くい.た だ し, 上 方 ∼後 方 の 関 節唇 断 裂 で 修 復 を行 っ た 症例 と,肩 峰 下 除圧 を 併 用 した 症例 にお い て は,こ れ らの投 球 痛 へ の 関与 も否 定 で きな い. しか し,術 後 全 例 同 部 の 圧 痛 が 消 失 した こ とか ら考 え る と,Bennett病 変 が最 も責任 病 巣 と して考 え ら れ る の で は な い か. ② 尾 崎 先 生 に 罹 病 期 間 の 平 均 が28ヵ 月 と,長 期 にわ た って保 存 的 療 法 が 行 わ れ て きた症 例 群 適 応 はか な り限 定 され て い る. ③ 鈴 木 先 生 に 一 般 にい うosteophyteの 形 態 は 示 し て い な い よ う だ. 骨棘 は,関 節 唇 の一 部 と関 節 包(PIGHL)の 両 者 をお し広 げ,お しあ げ る よ う に隆 起 して お り,後 方 に も広 が っ て い る.剥 離 の 際 に は骨膜 と関 節包 を明 確 に 区別 す る こ とは まず 不 可 能 で あ る. ④ 松 井 先 生 に 2例fragmentが あ り,や や 不安 定 性 を有 して いた. 関 節 唇 と関 節 窩 縁 の 問 で 部 分 的 にdetachし て い る よ うな例 で は,そ こか ら剥 離 をす す め る こ とに な り,や む を えずAnchorを 使 う必 要 が 生 じて くる.基 本 的 に は,Capsule(PLGHL)と 関 節 唇 の 間 で 切 離 し て 露 出 を行 う方 が,直 接 そ れ ら をrepairが で き るの で す す め られ る.