慢性の非特異的腰痛患者に対するMcKenzie 法とストレッチング，その両方の介入効果
10
0
0
全文
(2) 306. 理学療法学 第 43 巻第 4 号. 図 1 研究デザイン ROM：Range of Motion，VAS：Visual Analogue Scale，SF-36：MOS Short-Form 36-Item Health Survey ver.2，JOABPEQ：JOA Back Pain Evaluation Questionnaire，ODI：日本語版 Oswestry Disability Index 2.0， DP：directional preference，M 群：McKenzie 法，S 群：ストレッチング４種，M+S 群：McKenzie 法＋ストレッ チング４種. りも身体機能（ROM，role physical，ODI）に高い効果. れ，準ランダム化は午前・午後どちらの時間帯を希望す. を認めた。しかしながら，ストレッチング単独（以下，. るかで行い M 群 39 名，S 群 41 名，M+S 群 41 名に割. S 群）との効果比較を行っていないため，M+S 群の相. りつけられた。この中には，我々が先行研究. 乗効果については S 群との比較が必要である。. した M 群 24 名，M+S 群 23 名も含まれている。初回介. 本研究の目的は，6 ヵ月以上持続している非特異的腰. 入後，それぞれ 8 名，6 名，9 名が DP 不明として除外. 痛患者を対象に，DP を認めた症例に McKenzie 法やス. されたため，M 群 31 名，S 群 35 名，M+S 群 32 名の計. トレッチング，その両方を実施した場合の効果を検証. 98 名（男性 36 名，女性 62 名，平均年齢 67.2 ± 7.8 歳）. し，もっとも有効な治療法について明らかにすることで. が研究の対象になった。薬物服用に関しては M 群 2 名，. ある。. S 群 4 名，M+S 群 3 名が消炎鎮痛剤を服用していた。. 対象と方法. 5）. で報告. 治療実施者は McKenzie 法講習会パート B まで受講 した理学療法士 2 名で，初回のみ 2 名（指導に 1 名，研. 対象は千葉県福祉ふれあいプラザで 2010 ∼ 2014 年に. 究概要説明などの補助に 1 名） ，2 回目以降は 1 名で指. 年 2 期（4 月，10 月）開催した腰痛改善教室の参加者. 導した。DP の評価は，そのうち 1 名が症例ごとに 5 ∼. 188 名のうち，下肢症状の有無を問わず 6 ヵ月以上持続. 10 分程度で評価した。具体的には，腹臥位，パピーポ. する非特異的腰痛患者とした。除外基準は，特異的腰痛，. ジションなどと段階的に体幹伸展方向の運動を進め，腰. 罹病期間 6 ヵ月未満，脊椎手術後 1 年以内，麻痺，腫瘍，. 痛，下肢痛，下肢しびれの VAS とそれを人体図に図示. 感染，骨折，骨粗鬆症，妊娠，精神科・心療内科通院，. してもらうことで確認した。もし，悪い反応である. 賠償と関連がある症例，初回 DP 不明，McKenzie 法治. peripheralization（近位の痛みが遠位に移動する現象）. 療歴を有するものとした。研究デザインは単盲検準ラン. が出現した場合には，背臥位膝抱え，座位体幹屈曲など. ダム化比較試験（図 1）とし，バイアスを減らすため 3. と屈曲方向に切り替えて DP を評価した。教室は 1 回. 群で同一の内容，治療時間，時間帯，時期となるように. 90 分，週 1 回，合計 4 回実施した。条件を合わせるた. 教室形態をとった。教室は 1 期ごとに午前・午後の 2 つ. めに，McKenzie 法で指導する日常生活での姿勢指導と. を設け，1 教室に 1 群ずつ順に 3 群を振り分けた。対象. 腰痛教育は同じものを 3 群に実施した。内容は腰椎の生. および除外基準である DP 不明者を含む 121 名が選出さ. 理的前弯を維持した日常生活動作および腰痛の理解，自. 6）.
(3) 慢性腰痛に対するマッケンジー法とストレッチとその両方の効果. 図 2 ストレッチング４種 a：背臥位膝抱え，b：背臥位腰回旋，c：背臥位下肢挙上タ オル使用，d：パピーポジション膝屈曲. 307. 図 3 胸腰部 ROM 測定 a：胸腰部屈曲，b：胸腰部伸展 検者が第 1 胸椎棘突起と第 5 腰椎棘突起を指差して撮影. 己管理，再発予防の重要性について指導した。加えて. した。撮影環境を統一するために，マーキングとしてカ. M 群には，McKenzie 体操（DP が伸展の場合は腹臥位. メラの位置（脚部）と対象者の立ち位置には十字にテー. や立位での腰椎反復伸展運動，屈曲の場合はその逆）を. プを貼りつけ，全員が同じ部屋，同じセッティングで撮. 指導した。S 群には，腰椎機能に関与している隣接関. 影を行った。胸腰部屈曲・伸展の基本軸は仙骨後面，移. 節・筋へのアプローチを目的にスタティックストレッチ. 動軸は第 1 胸椎棘突起と第 5 腰椎棘突起を結ぶ線とした。. ングとして①背臥位膝抱え，②背臥位腰回旋，③背臥位. 測定手順は，床面に印した位置に立位姿勢をとってもら. 下肢挙上タオル使用，④パピーポジション膝屈曲の 4 種. い，骨盤の他動的な固定はせず，体幹前屈・後屈を膝伸. を指導した（図 2）。M+S 群にはその両方を指導した。. 展位で実施してもらった。測定の妨げとなる洋服の弛み. ストレッチングの持続時間，回数は各 10 秒を 10 回とし. やしわは適宜修正した。検者は目印として第 1 胸椎棘突. た。 負 荷 量 は McKenzie 法 の 中 止 基 準 で あ る. 起と第 5 腰椎棘突起の位置を指差し，動作が止まり最大. peripheralization が出現しない範囲とし，持続時間は. 角度まで達した時点で撮影をした（図 3）。角度測定は，. 20 ∼ 30 秒へと徐々に拡大していくよう指導した。3 群. プラスチック角度計を用い A3 サイズに拡大したモニタ. とも参加者には，それぞれ指導した内容のパンフレット. （EIZO 社製，EV2436W）上で仙骨後面と目印を基に計. を配布し，セルフエクササイズとして McKenzie 法に準. 測した。. じて各種目を 10 回ずつ実施した場合を 1 セットとし，. 解析ソフトは SPSS ver19.0 を使用した。介入前の基. 毎日 5 ∼ 6 セット実施することを推奨した。セルフエク. 礎情報と評価項目に関する 3 群間の比較には，一元配置. ササイズの実施状況を把握するために，日誌を配布し. 2 分 散 分 析，χ 検 定，Kruskal Wallis 検 定 を 用 い た。. 日々の実施回数の記録を依頼した。また，介入前の趣味. ROM は測定の再現性を検討するために，1 週間以上の. や社会活動などの生活状況は変更しないよう説明した。. 間隔を置いて，再度同一画像にて計測を行い，初回と 2. 評価項目は腰痛，下肢痛，下肢しびれの独立記帳式. 回目の値で級内相関係数を求めた。効果判定には，治療. VAS，胸腰部 ROM 屈曲・伸展（測定 5°刻み），SF-36，. 法（M 群，S 群，M+S 群）と測定時期（介入前，介入後）. JOABPEQ，ODI とし，測定は介入前後に実施した。介. の 2 要因を独立変数とし，各評価項目（VAS，ROM，. 入直後の評価は治療者側にとって優位になりかねないた. SF-36，JOABPEQ，ODI）を従属変数とした対応のな. め，介入後の測定はバイアスを減らすために最終介入の. い要因と反復測定要因の 2 要因による分散分析（以下，. 4 回目が終了してから 1 週間後に実施した。. 二元配置分散分析）を用いて，反復測定因子である測定. 胸腰部 ROM の測定は，対馬らなどの先行研究. 10‒12）. 時期の主効果と，治療法と測定時期の間の交互作用で検. を参考に，補助者 1 名の協力を得てデジタル画像撮影を. 討した。交互作用を認めた場合の事後検定は，介入前後. 用いた。検者は事前に十分な測定方法の練習を行ったう. については 1 標本 t 検定を用い，群間については介入前. えで，同一の検者が測定を実施した。デジタルスチルカ. 後の変化量で一元配置分散分析を行った。有意な主効果. メラ（SONY 社製，DSC-W380 有効画素数 1,410 万画素）. を認めた場合には 2 標本 t 検定を行い，得られた p 値に. を用い，ズームは最大広角に固定，対象者の矢状面に対. 対し，検定数 3 を乗ずる Bonferroni 法を用いて補正し. し垂直になる方向および計測部が画面中心に写るように. た。また，効果量（r）を計算式 √ t2 /(t2 + df) から算出. 4 m 離れた位置に設置し，床から 95 cm の高さに固定. した。.
(4) 308. 理学療法学 第 43 巻第 4 号. 表 1 3 群の基礎情報と評価項目の初期値. 年齢 ( 歳 ) † 性別 ( 男性 / 女性 ). M 群 (n ＝ 31). S 群 (n ＝ 35). M+S 群 (n ＝ 32). 平均値 (SD). 平均値 (SD). 平均値 (SD). 67.9(6.6). 67.7(8.2). 65.8(8.7). N.S.. 11/20. 14/21. 11/21. N.S.. 群間比較. Body Mass Index(kg/m2) † 罹病期間 ( 月 ) ‡. 21.5(2.2). 21.8(2.6). 22.0(3.7). N.S.. 36.5(47.9). 45.7(53.5). 41.2(41.9). N.S.. 腰痛 (mm) †. 33.5(18.2). 39.7(20.5). 37.6(24.3). N.S.. 下肢痛 (mm) †. 27.9(26.6). 29.4(22.6). 29.1(26.8). N.S.. 下肢しびれ (mm) ‡. 17.1(19.1). 25.3(22.4). 16.5(20.1). N.S.. 胸腰部屈曲 (degree) ‡ 胸腰部伸展 (degree) †. 45.5(9.7). 42.9(10.4). 42.7(8.4). N.S.. 22.1(11.4). 18.9(10.5). 22.6(9.8). N.S.. 身体機能 (PF) ‡. 43.8(10.9). 44.6(9.2). 44.5(9.9). N.S.. 日常役割機能 ( 身体 )(RP) † 身体の痛み (BP) †. 41.8(10.1). 42.2(12.5). 40.5(13.6). N.S.. 42.2(8.0). 41.3(8.1). 41.8(6.9). N.S.. 社会生活機能 (SF) ‡ 全体的健康感 (GH) †. 46.7(10.7). 48.3(10.1). 47.5(12.4). N.S.. 45.5(8.2). 45.9(8.2). 44.0(10.3). N.S.. 活力 (VT) †. 46.6(7.2). 49.9(7.9). 47.9(9.5). N.S.. 日常役割機能 ( 精神 )(RE) ‡ 心の健康 (MH) †. 45.8(10.9). 49.0(11.9). 45.9(12.4). N.S.. 48.9(7.8). 52.4(5.6). 49.0(9.9). N.S.. 疼痛関連障害 ‡ 腰椎機能障害 ‡. 76.4(28.3). 65.9(23.1). 71.8(26.7). N.S.. 73.5(17.7). 65.1(23.3). 70.0(19.8). N.S.. 歩行機能障害 ‡ 社会生活障害 ‡. 85.9(28.5). 82.5(23.1). 78.7(22.9). N.S.. 63.9(17.9). 60.7(16.2). 60.9(16.7). N.S.. 心理的障害 †. 53.3(14.8). 54.1(11.0). 52.6(13.0). N.S.. 9.0(4.7). 10.7(5.2). 10.1(5.2). N.S.. VAS. ROM. SF-36. JOABPEQ. ODI(%) †. M 群：McKenzie 法，S 群：ストレッチング４種，M+S 群：McKenzie 法＋ストレッチング４種 †：一元配置分散分析，‡：Kruskal Wallis 検定，性別：χ 2 検定，N.S.：Not significant PF：physical functioning，RP：role physical，BP：bodily pain，SF：social functioning，GH：general health，VT：vitality， RE：role emotional，MH：mental health. 近年提唱されてきている臨床的に意味のある治療効果 の最小差である minimal clinically important difference. 結 果. （以下，MCID）でも効果判定を行った。MCID は，統. 脱落者はなく 98 名が介入完遂可能であったため，M. 計学的な有意差ではなく，患者にとって臨床上有益であ. 群 31 名と S 群 35 名，M+S 群 32 名を解析対象とした。. る か を 示 す 指 標 で あ る。VAS（ 腰 痛 ） は MCID ≧. 介入前の基礎情報（年齢，性別，Body Mass Index，罹. 20 mm. 13）. ，ODI は MCID ≧ 4 点. 14）. で判定した。しかし，. 病期間） ，評価項目（VAS，ROM，SF-36，JOABPEQ，. 腰痛に関するほかの評価項目についてはまだ十分な報告. ODI）とも 3 群間に有意差は認めなかった（表 1）。DP. がないため判定できなかった。. の方向は M 群，S 群，M+S 群それぞれ伸展 29 名，32 名，. セルフエクササイズの量と治療効果との関係を見るた. 30 名，屈曲 2 名，3 名，2 名で側屈はいなかった。胸腰. めに，4 週間に実施した全セット数から算出した 1 日あ. 部 ROM の級内相関係数は屈曲 0.98，伸展 0.99 と高い検. たりの平均実施セット数と各評価項目での介入前後の変. 者内信頼性を認めた。. 化 量 で， 正 規 性 に 応 じ て Pearson の 相 関 係 数 と. 介入前後の二元配置分散分析では，VAS（p ＜ 0.001） ，. Spearman の順位相関係数を求めた。有意水準は 5％と. ROM（p ＜ 0.001） ，SF-36（p ＜ 0.01） ，JOABPEQ（p. した。. ＜ 0.001），ODI（p ＜ 0.001）すべての評価項目で，3 群. なお本研究は，東京大学医学部倫理委員会の承認（承. とも 4 週後に有意な主効果を認めた。また，ROM 屈曲. 認番号 3029）およびすべての参加者から治療前に書面. （p ＜ 0.01） ，ROM 伸展（p ＜ 0.01）に関しては有意な. による同意を得て実施した。. 交互作用を認めた（表 2） 。その事後検定について，介 入前後では，M 群，S 群，M+S 群それぞれ ROM 屈曲（p ＜ 0.01. r = 0.78，p ＜ 0.05. r = 0.78，p ＜ 0.001. r =.
(5) 慢性腰痛に対するマッケンジー法とストレッチとその両方の効果. 309. 表 2 3 群における介入前後の二元配置分散分析結果 M 群 (n ＝ 31). ROM. SF-36. M+S 群 (n ＝ 32). 介入後 (4W). 介入前. 介入後 (4W). 介入前. 介入後 (4W). 平均値 (SD). 平均値 (SD). 平均値 (SD). 平均値 (SD). 平均値 (SD). 平均値 (SD). 33.5(18.2). 13.8(12.9). 39.7(20.5). 15.8(14.0). 37.6(24.3). 14.3(17.4). 腰痛 (mm) VAS. S 群 (n ＝ 35). 介入前. ｐ値 主効果 交互作用 ( 介入前後 ) <0.001. N.S.. 下肢痛 (mm). 27.9(26.6). 8.5(13.5). 29.4(22.6). 9.2(14.7). 29.1(26.8). 4.2(9.5). <0.001. N.S.. 下肢しびれ (mm). 17.1(19.1). 5.5(11.7). 25.3(22.4). 8.5(16.1). 16.5(20.1). 2.2(5.3). <0.001. N.S.. 胸腰部屈曲 (degree). 45.5(9.7). 51.9(8.8). 42.9(10.4). 48.6(10.1). 42.7(8.4). 52.4(7.5). <0.001. <0.01. 胸腰部伸展 (degree). 22.1(11.4). 32.3(11.8). 18.9(10.5). 30.6(9.7). 22.6(9.8). 38.4(8.6). <0.001. <0.01. 身体機能 (PF). 43.8(10.9). 47.3(8.4). 44.6(9.2). 48.1(7.4). 44.5(9.9). 48.1(7.3). <0.001. N.S.. 日常役割機能 ( 身体 )(RP). 41.8(10.1). 46.6(10.7). 42.2(12.5). 48.7(8.5). 40.5(13.6). 49.4(8.4). <0.001. N.S.. 身体の痛み (BP). 42.2(8.0). 45.1(8.0). 41.3(8.1). 45.4(6.4). 41.8(6.9). 47.4(9.7). <0.001. N.S.. 社会生活機能 (SF). 46.7(10.7). 50.1(7.9). 48.3(10.1). 53.3(7.0). 47.5(12.4). 51.4(9.3). <0.001. N.S.. 全体的健康感 (GH). 45.5(8.2). 48.5(9.0). 45.9(8.2). 50.0(8.9). 44.0(10.3). 46.7(9.6). <0.001. N.S.. 活力 (VT). 46.6(7.2). 52.4(5.7). 49.9(7.9). 53.1(7.2). 47.9(9.5). 52.8(7.6). <0.001. N.S.. 日常役割機能 ( 精神 )(RE). 45.8(10.9). 49.2(10.6). 49.0(11.9). 51.7(6.4). 45.9(12.4). 51.5(6.9). <0.01. N.S.. 心の健康 (MH). 48.9(7.8). 53.1(7.8). 52.4(5.6). 54.0(6.2). 49.0(9.9). 53.7(6.2). <0.001. N.S.. 疼痛関連障害. 76.4(28.3). 91.2(18.3). 65.9(23.1). 93.4(12.4). 71.8(26.7). 91.5(18.1). <0.001. N.S.. 腰椎機能障害. 73.5(17.7). 85.9(13.0). 65.1(23.3). 79.0(21.4). 70.0(19.8). 85.9(13.7). <0.001. N.S.. JOABPEQ 歩行機能障害. 85.9(28.5). 95.3(16.3). 82.5(23.1). 89.8(18.0). 78.7(22.9). 90.3(21.7). <0.001. N.S.. 社会生活障害. 63.9(17.9). 81.7(17.2). 60.7(16.2). 83.4(16.6). 60.9(16.7). 81.1(17.7). <0.001. N.S.. 心理的障害. 53.3(14.8). 65.6(12.9). 54.1(11.0). 67.5(12.0). 52.6(13.0). 66.7(12.5). <0.001. N.S.. 9.0(4.7). 5.6(4.7). 10.7(5.2). 6.1(3.8). 10.1(5.2). 6.1(4.1). <0.001. N.S.. ODI(%). M 群：McKenzie 法，S 群：ストレッチング４種，M+S 群：McKenzie 法＋ストレッチング４種 N.S.：Not significant. 表 3 胸腰部 ROM 屈曲・伸展の事後検定結果 効果量 (r) 介入前後 †. ROM. 群間 ‡. M 群 (n ＝ 31). S 群 (n ＝ 35). M+S 群 (n ＝ 32). M 群 vsS 群. M 群 vsM+S 群. 胸腰部屈曲. 0.78 **. 0.78 *. 0.91 ***. 0.07. 0.32 *. S 群 vsM+S 群 0.40 **. 胸腰部伸展. 0.85 ***. 0.88 ***. 0.91 ***. 0.12. 0.38 **. 0.29 *. M 群：McKenzie 法，S 群：ストレッチング４種，M+S 群：McKenzie 法＋ストレッチング４種 †：1 標本ｔ検定，‡：介入前後の変化量で一元配置分散分析を行い，有意な主効果を認めた場合には，次に 2 標本ｔ検定を行い， 得られたｐ値に対し，検定数 3 を乗じて補正（Bonferroni 法） *：ｐ＜ 0.05，**：ｐ＜ 0.01，***：ｐ＜ 0.001. 0.91），ROM 伸 展（p ＜ 0.001 = 0.88，p ＜ 0.001. r = 0.85，p ＜ 0.001. r. 検定も行ってみたが，結果は変わらなかった。. r=0.91）ともに有意で大きな介入効. MCID では，介入前後の平均差が M 群，S 群，M+S. 果を認めた。群間では，M 群 vs S 群は ROM 屈曲・伸. 群それぞれで VAS（腰痛）は 19.7，23.9，23.3，ODI は. 展ともに有意差を認めず，M 群 vs M+S 群（ROM 屈曲. 3.4，4.6，4.0 と S 群と M+S 群はカットオフ値を超え有. p ＜ 0.05. 効性を認めた。. r = 0.32，ROM 伸展 p ＜ 0.01. 群 vs M+S 群（ROM 屈曲 p ＜ 0.01. r = 0.38） ，S. r = 0.40，ROM 伸. セルフエクササイズの実施率について，1 日 1 セット. r = 0.29）では有意差を認め，M+S 群のみ. 以 上 を 休 ま ず 毎 日 実 施 し た 割 合 は M 群 89.7 ％，S 群. M 群，S 群よりも ROM 屈曲，ROM 伸展で中程度の効. 59.4％，M+S 群 58.1％であった。また，1 日あたりの平. 果量で有意な改善を示した（表 3） 。また，介入前後に. 均実施セット数は M 群 3.9 ± 1.6 回，S 群 2.9 ± 1.7 回，. おいて，服装が異なる参加者が M 群 4 名，S 群 4 名，. M+S 群 2.3 ± 1.0 回（平均値± SD）であった。実施率. M+S 群 3 名存在した。そのため，ROM 測定における. および 1 日あたりの平均実施セット数は，M 群＞ S 群. 信頼性の確認として，これらの参加者を除外して同様の. ＞ M+S 群の順に多かった。セルフエクササイズの量と. 展 p ＜ 0.05.
(6) 310. 理学療法学 第 43 巻第 4 号. 表 4 一日あたりの平均実施セット数と各評価項目の介入前後の変化量との相関 一日あたりの平均実施セット数 相関係数 介入前後の変化量 腰痛 § VAS. ROM. SF-36. S 群 (n ＝ 32). M+S 群 (n ＝ 31). ｐ値 †. 0.02. 0.10. ‒ 0.04. N.S.. 下肢痛 §. 0.11. 0.24. ‒ 0.01. N.S.. 下肢しびれ §§ 胸腰部屈曲 §§. 0.06. 0.36. 0.01. N.S.. ‒ 0.12. ‒ 0.26. 0.26. N.S.. 胸腰部伸展 §. 0.15. 0.07. 0.02. N.S.. 身体機能 (PF) §§. ‒ 0.13. ‒ 0.16. 0.05. N.S.. 日常役割機能 ( 身体 )(RP) § 身体の痛み (BP) §. ‒ 0.07. 0.14. ‒ 0.06. N.S.. 0.03. ‒ 0.14. 0.16. N.S.. 0.26. ‒ 0.04. 0.09. N.S.. 0.02. 0.23. ‒ 0.06. N.S.. ‒ 0.08. 0.08. 0.03. N.S.. 0.20. 0.13. ‒ 0.22. N.S.. 社会生活機能 (SF) § 全体的健康感 (GH) § 活力 (VT) § 日常役割機能 ( 精神 )(RE) § 心の健康 (MH) §. JOABPEQ. M 群 (n ＝ 29). 0.08. ‒ 0.15. ‒ 0.03. N.S.. 疼痛関連障害 §§ 腰椎機能障害 §§. ‒ 0.05. 0.12. ‒ 0.07. N.S.. 0.23. 0.09. ‒ 0.28. N.S.. 歩行機能障害 §§ 社会生活障害 §. ‒ 0.07. 0.25. ‒ 0.10. N.S.. 0.04. 0.09. 0.05. N.S.. 心理的障害 §. ‒ 0.18. 0.14. ‒ 0.11. N.S.. ‒ 0.04. 0.14. ‒ 0.09. N.S.. ODI §. M 群：McKenzie 法，S 群：ストレッチング４種，M+S 群：McKenzie 法＋ストレッチング４種 †：M 群，S 群，M+S 群すべてを表す，N.S.：Not significant §：Pearson の相関係数，§§：Spearman の順位相関係数. 治療効果との相関では，1 日あたりの平均実施セット数. 痛の再発予防・自己管理が可能で，その有効性を述べた. と各評価項目の介入前後の変化量との間に，ひとつも有. 報告は過去に数多くあり. 意な相関を認めなかった（表 4）。. しかし一方で，McKenzie 法は急性腰痛に対しては効果. 薬物服用に関しては，介入 2 回目の段階で M 群 1 名，. を認めるが，亜急性から慢性の腰痛に対する効果は明確. S 群 4 名，M+S 群 3 名，4 回目の段階で残りの M 群 1. でないとの報告がある. 名が消炎鎮痛剤の服用を終了していた。新規に服用を開. DP が考慮されていない事例が含まれている。230 人を. 始した者はなかった。. 対象にした Long らの報告によると，DP を基に治療を. 16‒18）. 本結果を支持している。. 19）. 。しかし，これらの論文には. 進めた場合，悪化者はなく 90％が有意に改善したと述. 考 察. べている. 20）. 。筆者らの先行研究 5）でも，今回と同様に. 1．3 群それぞれの治療効果についての検討. DP を認めた場合には疼痛・身体機能・精神機能すべて. 本研究では，6 ヵ月以上持続している慢性の非特異的. に有効性を示している。つまり，McKenzie 法で謳って. 腰痛患者のうち，DP を認めた症例を対象に週 1 回，計. いるように，DP を認め，DP に基づく治療がなされれ. 4 回の指導と 4 週間のセルフエクササイズの継続を依頼. ば，慢性腰痛でも McKenzie 法は有効であると考える。. し た。 そ の 結 果，M 群，S 群，M+S 群 と も に VAS，. 次に，S 群の有効性について検討する。今回 DP を認. ROM，SF-36，JOABPEQ，ODI の全項目で介入前後に. めた症例に 4 種のストレッチングのみを実施したとこ. 有意な主効果を認め，消炎鎮痛剤を服用していた患者も. ろ，こちらも疼痛・身体機能・精神機能すべてに有効性. 全員終了でき，統計学的に疼痛 ･ 身体機能 ･ 精神機能す. を認めた。そこでまず，疼痛・身体機能について考察す. べてに有効性を示した。. る。腰椎の機能は胸椎，肋骨，仙腸関節，股関節の可動. まず M 群の有効性について検討する。Batti らは，. 性が 2 次的に関与している。肋骨や胸椎の運動は呼吸時. 腰痛患者に対する治療法について 293 人のセラピストに. 以外にも上肢挙上や体幹屈曲，伸展など四肢体幹の運動. 調査を行ったところ，McKenzie 法がもっとも有効で. に伴っても起こる。また，仙腸関節の運動には体幹屈曲，. あったと報告している. 15）. 。ほかにも McKenzie 法は腰. 伸展などの対称的な運動に伴って起こるニューテーショ.
(7) 慢性腰痛に対するマッケンジー法とストレッチとその両方の効果. 311. ン（仙骨の前屈運動）とカウンターニューテーション. 癒と再燃を繰り返し長期化している痛みもあり，このよ. （仙骨の後屈運動）があり，体幹側屈，回旋，下肢の運. うな痛みは急性痛と同じ機序で生じ，その原因は末梢部. 動などの非対称的な運動に伴って起こる腸骨の前後回旋. 位に存在すると述べている. もある。大. 28）. 。非特異的腰痛の原因は，. 直筋やハムストリングスの伸張性は多関節. 筋・筋膜に起因する腰痛が大半を占めており，初期障害. 筋として腰椎の前弯，後弯に関与する。つまり腰椎以外. 組織の一次性疼痛だけでなく，疼痛に対する反応として. でも，これらの関節および筋のいずれかに機能障害があ. 筋緊張亢進や局所の循環障害により発生する二次性疼痛. れば腰痛に繋がり，慢性化の原因になり得る。ストレッ. を併発していることが多いとされている. チング 4 種はこれら腰部に関する筋や関節などの脊椎構. みは脊髄内で感作を引き起こし，別の筋にも波及し，痛. 成要素へのアプローチとして考案した。それぞれの狙い. みが拡大する悪循環を引き起こす 33）. 29‒31）. 。この痛. 32）. 。さらに Vlaeyen. が報告した慢性痛の悪循環 fear-avoidance モデル. は①背臥位膝抱えでは，腰椎屈曲，仙骨のニューテー. ら. ションの可動性改善および脊柱起立筋，大殿筋の伸張性. のように，身体的要因に起因する疼痛が発端となり，二. 改善，②背臥位腰回旋では，胸腰椎回旋，腸骨の片側前. 次的に心理社会的な問題が生じ，それが増幅することで. 方回旋・対側後方回旋の可動性改善および脊柱起立筋，. さらなる慢性疼痛の悪循環に陥ってしまっている患者は. 大胸筋，肋間筋，広背筋，腹斜筋，大臀筋，大. 筋膜張. 少なくないと思われる。これらのことから，DP を認め. 筋の伸張性改善，③背臥位下肢挙上タオル使用では，腸. た症例の場合には筋や関節などの末梢部位である機能的. 骨の片側前方回旋・対側後方回旋の可動性改善およびハ. 問題が慢性化の根源であったと考えられ，それらがスト. ムストリングス，腓腹筋の伸張性改善，④パピーポジ. レッチングにより改善したことで，二次的に波及してい. ション膝屈曲では腰椎伸展，仙骨のカウンターニュー. た精神面の問題も改善したと考える。つまり，DP は心. テーションの可動性改善および腹直筋，大. 理社会的要因を除外できる指標となる可能性が示唆さ. 直筋，腸腰. 筋の伸張性改善である。ストレッチングには，二次終末. れた。. からの放電を減少させ，γ 運動ニューロンを抑制させる. S 群の安全性について検討する。Long らは DP と反. 効果があり. 21）. ，末梢血液循環，筋緊張亢進，ROM，筋. 痛などの改善効果. 22）. があるとされている。よって，本. 対 方 向 や 無 関 係 に 運 動 を し た 場 合 は そ れ ぞ れ 23 ％， 42％の改善に留まり，15％は悪化したと述べている. 20）. 。. ストレッチング 4 種により腰部に 1 次的，2 次的に関与. 本ストレッチング 4 種には McKenzie 法では推奨されて. している筋の血流改善，伸張性改善，関節可動性の改善. いない DP 以外の方向が含まれている。McKenzie 法で. が図れ，疼痛や身体機能の改善に結びついたと考える。. ははじめ DP 方向のみの運動が許されており，逆方向は. Ohtsuki らは慢性腰痛患者に対しダイレクトストレッチ. リカバリーの期間まで実施されない. ングを行ったところ VAS，指床間距離，最大骨盤前傾・. 良好な結果を示した。これは，非荷重位で peripherali-. 後傾角度，骨盤可動域，腰椎後弯可動性に有意な改善を. zation が出現しない範囲で実施したことが良好な結果に. 23）. 6）. 。しかし，S 群は. 。Fran a らは慢性腰痛患者に. 結びついたと考える。Wilke らの報告によると，L4/5. 対しストレッチングを行ったところ VAS，ODI に有意. 椎間板内圧は直立位を基準値 100 とした場合，背臥位で. 認めたと報告している. な改善を認めたと報告している. 24）. 。いずれも慢性腰痛. 20％，端座位から体幹前屈では 160％，立位から体幹前 34）. 。荷重位では椎間板内圧が上. に対するストレッチングで疼痛，身体機能が改善した報. 屈では 220％にもなる. 告であり，本結果を支持している。. 昇し，椎間板症のリスクが高まるだけでなく，体幹前屈. 次に精神機能について考察する。Carragee らは，重. により腰背筋への負荷増大から筋・筋膜性腰痛の悪化リ. 25）. スクを伴う。本ストレッチングはすべて脊椎非荷重位で. Macfarlane らは心理社会的因子は力学的因子よりも疼. ある臥位のストレッチングを選択し，種類は伸張反射が. 篤な腰痛の予測因子は心理社会的因子と述べており 痛とその経過に強く影響すると述べている. ，. 26）. 。また，. Takahashi らは，痛みに比して QOL 障害が大きい症例 には心理社会的因子への介入が必要と述べている. 27）. 。. 起き難く筋損傷リスクの低いスタティックストレッチン グとした。負荷量については，McKenzie 法の中止基準 で あ る peripheralization が 出 現 し な い 範 囲 で 進 め た。. このように腰痛の慢性化には，心理社会的要因の関与が. その結果，脱落者 0 名ですべての評価項目で有意な改善. 報告されてきており，早期から身体的と心理社会的アプ. を認めた。よって，McKenzie 法で謳われている伸展原. ローチの併用が推奨されている。しかし，今回，6 ヵ月. 則の期間でも，椎間板などへのストレスが少ない臥位. 以上続いていた慢性の非特異的腰痛患者に対し身体機能. で，peripheralization が出現しない負荷量であればスト. 面にのみアプローチをした結果，短期間で疼痛，身体機. レッチングは安全に可能で，むしろ有効であると考え. 能のみならず，精神機能にも有効性を認めた。これは，. る。またこれらのことから，McKenzie 法の中止基準で. DP を認めた症例の場合には，慢性化の根源が身体機能. ある peripheralization は腰痛患者に対するストレッチ. にある可能性を示唆している。熊澤は慢性痛の中には治. ングを実施する際の安全基準になる可能性が示唆された。.
(8) 312. 理学療法学 第 43 巻第 4 号. M+S 群の有効性について検討する。M+S 群も疼痛・. Khalil らは通常の腰痛治療とストレッチングの併用につ. 身体機能・精神機能すべてに効果を認めた。筆者らの先. いて報告しており，腰痛治療単独よりも疼痛，腰部機能. 行研究. 5）. でも M+S 群は，DP を認めた腰痛患者では疼. 改善に効果的である. 36）. と述べており，本結果を支持す. 痛・身体機能・精神機能すべてに有効性を示しており，. る内容である。しかし，緒言で記したとおり運動の種類. 今回も同様の結果を認めた。上述の通り M 群，S 群と. によって効果に差は認めないとの報告. もに有効性を示したことから，これらを組み合わせた. を認めた本結果とは矛盾する。本研究は DP を認めた症. M+S 群も有効性を認めたと考える。. 例に対し同一条件で実施した結果，運動の種類によって. 今回，非特異的腰痛患者 121 名のうち 98 名（79％）. 有効性に差を認めた。一般的に身体機能の問題であれ. に DP を認めた。過去の報告でも 312 名のうち 230 名. ば，治療法の違いで効果に差が生じるのは自然なことで. 20）. 3）4）. もあり，差. ，おおよそ 7 ∼ 8 割が. ある。つまり，上述してきた通り DP を認めた症例は，. DP のある非特異的腰痛となる。つまり，非特異的腰痛. 身体機能に問題のある腰痛である可能性が高いと考える。. 患者の 7 ∼ 8 割は本法で改善できることを示唆しており，. セルフエクササイズの実施率および 1 日あたりの平均. 臨床的意義は大きいと考える。. 実施セット数に関しては，M 群＞ S 群＞ M+S 群の順に. （74％）に DP を認めており. 多い結果を示した。これはセルフエクササイズの種目数 2．3 群の中でもっとも有効な治療法についての検討. に反比例していることから，単純に課題が多いほど実施. 交互作用と MCID の結果を統合すると ROM 屈曲，. 頻度が減ったものと考える。しかし，実施割合が低いに. ROM 伸展，VAS（腰痛） ，ODI の項目で群間に差を認. もかかわらず，M+S 群のほうが M 群，S 群よりも疼痛. めた。. と身体機能に改善を認めたことは，より M+S 群の有効. ROM 屈曲・伸展では M+S 群が M 群，S 群よりも中. 性を示唆していると考える。また，セルフエクササイズ. 程度の高さで介入効果を認めた。McKenzie 法は最大可. の量と治療効果との相関について調べたが，3 群ともす. 動域までを目標にした治療法ではあるが，胸腰部の屈. べての評価項目でひとつも有意な相関を認めなかった。. 曲・伸展方向へのアプローチが主体となる。一方，S 群. これは，DP を認めた症例の場合には，運動療法の効果. では下肢挙上や回旋方向へのアプローチもあり，腰部に. は量や頻度よりも，エクササイズの種類に影響される可. 関与する筋・関節を万遍なくストレッチングできる。し. 能性が高いことを示唆している。運動の継続が難しいこ. かし，胸腰部の屈曲・伸展方向へのアプローチは M 群. とは周知のことであり，長期の成功は患者が治療勧告を. より少ない。腰椎の可動性は，前述のとおり複数の筋や. 順守するかどうかにかかっている。M+S 群がもっとも. 関節が複合的に関与しているため，それぞれの特長から. 有効ではあったが他の 2 群よりも運動の種類は多く，. M 群と S 群では有意差も群間の効果量もほとんど認め. McKenzie 法を指導するには受講が必要である。一方 S. なかったと考える。一方，M+S 群ではその両方の相乗. 群は資格の必要がないため，治療者に依存しないという. 効果により，介入前後で非常に大きな効果量を認め，他. 利点がある。したがって，治療者の能力と個人の性格や. の 2 群よりも中程度高い効果量を認めたと考える。. 仕事などを総合的に考慮して，長期的に継続できる治療. VAS（腰痛）では S 群と M+S 群が M 群よりも高い. 法を選択していくことが大切であると考える。. 改善を認めた。胸腰部の屈曲・伸展方向のみにアプロー チした M 群よりも，S 群と M+S 群の方が有効であった. 本研究の限界. ということは，McKenzie 法だけでは補えない脊椎構成. 今回，胸腰部 ROM の検者内信頼性は高かったが，骨. 要素に疼痛の原因があったと推察される。4 種のスト. 盤を固定していないこと，仙骨後面にマーカーを印して. レッチングにより，それらの血流改善，伸張性改善，関. いないことから妥当性は高いとはいえない。また，胸腰. 節可動性の改善が図れたことで，S 群と M+S 群の方が. 部屈曲ではハムストリングスの柔軟性が高い場合に過小. M 群よりも腰痛が軽減したと考える。. 評価となる可能性がある。S 群，M+S 群ではハムスト. ODI では S 群と M+S 群が M 群よりも高い改善を認. リングスのストレッチングを実施しているため，介入後. めた。ODI は身体機能面に高い相関をもつ評価法であ. の屈曲 ROM はより改善していた可能性がある。また，. 35）. 。よって VAS（腰痛）の結果と同様に，S 群と. 本結果は対照群を設定していないため，自然経過との比. M+S 群では McKenzie 法では補えない筋・関節の柔軟. 較ではなく，介入前後における有効性に止まる。DP が. 性が向上したことで，身体機能面に高い効果をもたらし. 心理社会的要因を除外できる指標になるかは，DP を認. たと考える。. めない症例に対する有効性の検証が必要である。今回，. これらを統合すると，3 群の中でもっとも有効な治療. セルフエクササイズの回数と治療効果には相関を認めな. 法は M+S 群となり，続いて S 群，M 群の順となった。. かったが，これはあくまで統計学上の結果であるため，. その有効性は疼痛，身体機能面において差を認めた。. たとえば 1 日 1 回の実施でも有効であるかなど具体的に. る.
(9) 慢性腰痛に対するマッケンジー法とストレッチとその両方の効果. 検証していく必要がある。本結果は 4 週間という短期成 績であるため，予防を含めた長期成績の検証が必要で ある。 しかしながら，平均罹病期間が 40 ヵ月前後という慢 性の非特異的腰痛が，4 回の介入とセルフエクササイズ で改善を認め，非特異的腰痛の 7 ∼ 8 割にその効果が期 待できるとする本法の臨床的意義は大きいと考える。今 後は，DP を認めない非特異的腰痛患者に対する有効な 治療法と DP によるサブグループ化について検証してい きたいと考えている。 結 論 6 ヵ月以上持続している非特異的腰痛患者のうち， DP を認めた症例を対象に M 群，S 群，M+S 群の効果 比較を行った。3 群とも介入前後で疼痛 ･ 身体機能 ･ 精 神機能すべてに有効性を認めた。群間比較では疼痛と身 体機能において，M+S 群＞ S 群＞ M 群の順に高い効果 を 認 め た。 ま た，McKenzie 法 の 中 止 基 準 で あ る peripheralization は，ストレッチングを実施する際の安 全基準になる可能性が示唆された。 文 献 1）厚 生 労 働 省 ホ ー ム ペ ー ジ 国 民 生 活 基 礎 調 査．http:// www.mhlw.go.jp/toukei/list/20-21.html（2015 年 8 月 5 日 引用） 2）Deyo RA, Weinstein JN: Low back pain. N Engl J Med. 2001; 344: 363‒370. 3）Hayden JA, van Tulder MW, et al.: Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 3: CD000335. 4）日本整形外科学会，日本腰痛学会：腰痛診療ガイドライン 2012．南江堂，東京，2012，pp. 48‒53. 5）山口正貴，高見沢圭一，他：慢性の非特異的腰痛患者に対 する McKenzie 法にストレッチングを加えた運動療法と McKenzie 法単独療法との比較 : 単盲検準ランダム化比較 試験．理学療法ジャーナル．2015; 49: 573‒580. 6）McKenzie R: TREAT YOUR OWN BACK. Spinal Publications New Zealand Ltd, New Zealand, 2006. 7）Fukuhara S, Bito S, et al.: Translation, adaptation, and validation of the SF-36 Health Survey for use in Japan. J Clin Epidemiol. 1998; 51: 1037‒1044. 8）Fukuhara S, Ware JE, et al.: Psychometric and clinical tests of validity of the Japanese SF-36 Health Survey. J Clin Epidemiol. 1998; 51: 1045‒1053. 9）福 原 俊 一， 鈴 鴨 よ し み：SF-36v2 日 本 語 版 マ ニ ュ ア ル． NPO 健康医療評価研究機構，京都，2004． 10）対馬栄輝，石田水里，他：デジタル画像上の角度測定に おける検者間・検者内信頼性．理学療法科学．2003; 18: 167‒171. 11）芥川知彰，西上智彦，他：2 次元での簡易的な身体角度計 測の信頼性．理学療法科学．2007; 22: 369‒372. 12）前岡 浩，福本貴彦，他：画像解析ソフト ImageJ 信頼性 の検証．理学療法科学．2008; 23: 529‒533. 13）Ostelo RW, de Vet HC: Clinically important outcomes in low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005; 19: 593‒607. 14）Lauridsen HH, Hartvigsen J, et al.: Responsiveness and. 313. minimal clinically important difference for pain and disability instruments in low back pain patients. BMC Musculoskelet Disord. 2006; 7: 82. 15）Batti MC, Cherkin DC, et al.: Managing low back pain: Attitudes and treatment preferences of physical therapists. Phys Ther. 1994; 74: 219‒226. 16）Donelson R, Aprill C, et al.: A prospective study of centralization of lumbar and referred pain: A predictor of symptomatic discs and annular competence. Spine. 1997; 22: 1115‒1122. 17）Danish Institute for Health technology assessment [Internet]. Denmark: Low-back pain frequency, management and prevention from an HTA persective. 1999. Available from: http://www.chiro.org/LINKS/ GUIDELINES/FULL/Low_Back_Pain_Frequency_ Management.shtml 18）Rasmussen C, Nielsen GL, et al.: Rates of lumbar disc surgery before and after implementation of multidisciplinary nonsurgical spine clinics. Spine. 2005; 30: 2469‒2473. 19）Machado LA, de Souza Mv, et al.: The McKenzie method for low back pain: a systematic review of the literature with a meta-analysis approach. Spine. 2006; 31: E254‒ E262. 20）Long A, Donelson R, et al.: Does it Matter Which Exercise? A Randomized Control Trial of Exercise for Low Back Pain. Spine. 2004; 29: 2593‒2602. 21）伊藤文雄：筋感覚研究の展開（改訂第 2 版） ．協同医書出 版，東京，2005，pp. 169‒281. 22）Brad Walker：ストレッチングと筋の解剖．栗山節郎（監 訳），南江堂，東京，2009，pp. 6‒7. 23）Ohtsuki K, Suzuki T: A Comparison of the Immediate Changes in Subjects with Chronic Lower Back Pain Effected by Lower Back Pain Exercises and Direct Stretching of the Tensor Fasciae Latae, the Hamstring and the Adductor Magnus. J of Physical Therapy Science. 2012; 24: 97‒100. 24）Fran a FR, Burke TN, et al.: Effects of muscular stretching and segmental stabilization on functional disability and pain in patients with chronic low back pain: a randomized, controlled trial. J Manipulative Physiol Ther. 2012; 35: 279‒285. 25）Carragee EJ, Alamin TF, et al.: Discographic, MRI and psychosocial determinants of low back pain disability and remission: a prospective study in subjects with benign persistent back pain. Spine J. 2005; 5: 24‒35. 26）Macfarlane GJ, Pallewatte N, et al.: Evaluation of workrelated psychosocial factors and regional musculoskeletal pain: results from a EULAR Task Force. Ann Rheum Dis. 2009; 68: 885‒891. 27）Takahashi N, Kikuchi S, et al.: Discrepancy between disability and the severity of low back pain: demographic, psychologic, and employment-related factors. Spine. 2006; 31: 931‒939 28）鈴木重行：疼痛の理学療法：慢性痛の理解とエビデンス 理学療法 MOOK3（第 2 版） ．三輪書店，東京，2008，pp. 2‒13. 29）van Tulder MW, Assendelft WJ, et al.: Spinal radiographic findings and nonspecific low back pain: A systematic review of observational studies. Spine. 1997; 22: 427‒434. 30）Fast A: Low back disorders: conservative management. Arch Phys Med Rehabil. 1988; 69: 880‒891. 31）Borg-Stein J: Treatment of fibromyalgia, myofascial pain, and related disorders. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2006; 17: 491‒510..
(10) 314. 理学療法学 第 43 巻第 4 号. 32）Strong J：ペイン：臨床痛み学テキスト．熊澤孝朗（監 訳），産学社エンタプライズ，東京，2007，pp. 219‒240. 33）V l a e y e n J W , L i n t o n S J : F e a r - a v o i d a n c e a n d i t s consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain. 2000; 85: 317‒332. 34）Wilke HJ, Neef P, et al.: New in vivo measurements of. pressures in the intervertebral disc in daily life. Spine. 1999; 24: 755‒762. 35）藤原 淳，野原 裕：Oswestry Disability Index ─日本語 版について─．日本腰痛学会雑誌．2009; 15: 11‒16. 36）Khalil TM, Asfour SS, et al.: Stretching in the rehabilitation of low ̶ back pain patients. Spine. 1992; 17: 311‒317.. 〈Abstract〉. The Effectiveness of the McKenzie Method or Stretching or Both, for Patients with Chronic Non-specific Low Back Pain: A Single-blind Controlled Clinical Trial. Masataka YAMAGUCHI, PT, Keiichi TAKAMIZAWA, PT, Miwa GOTO, PT, PhD, Kazuhiko YOKOTA, PT, Nobuhiko HAGA, MD, PhD The University of Tokyo Hospital Nobuhiro HARA, MD Japanese Red Cross Musashino Hospital. Purpose: The purpose of this study is to examine the effectiveness of the McKenzie method (M group) or stretching (S group) or both (M+S group), for patients suffering from chronic non-specific low back pain with a duration of more than 6 months. Methods: We divided 98 patients that showed the DP into 3 groups; 31 patients M group, 35 patients S group, 32 patients M+S group. We instructed once a week intervention and 4-weeks of self-exercise. Results: All 3 groups accepted significant improvement before and after the intervention in all items of the VAS, chest lumbar part ROM, SF-36, JOABPEQ, ODI. Only the M+S group was more significantly improved than M group and S group in the item of the ROM. S group and M+S group were more significantly improved than M group in the item of the VAS and the ODI. Conclusion: All 3 groups showed efficacy in all of pain, physical functions and mental functions before and after the intervention. The comparison between the groups showed a high effect in order of M+S group > S group > M group. Key Words: Chronic low back pain, Non-specific low back pain, McKenzie method, Stretching, Exercise therapy.
(11)
関連したドキュメント
Answering a question of de la Harpe and Bridson in the Kourovka Notebook, we build the explicit embeddings of the additive group of rational numbers Q in a finitely generated group
The object of this paper is to show that the group D ∗ S of S-units of B is generated by elements of small height once S contains an explicit finite set of places of k.. Our
Definition An embeddable tiled surface is a tiled surface which is actually achieved as the graph of singular leaves of some embedded orientable surface with closed braid
We give a Dehn–Nielsen type theorem for the homology cobordism group of homol- ogy cylinders by considering its action on the acyclic closure, which was defined by Levine in [12]
We establish the existence of a bounded variation solution to the Cauchy problem, which is defined globally until either a true singularity occurs in the geometry (e.g. the vanishing
Beyond proving existence, we can show that the solution given in Theorem 2.2 is of Laplace transform type, modulo an appropriate error, as shown in the next theorem..
It is known that quasi-continuity implies somewhat continuity but there exist somewhat continuous functions which are not quasi-continuous [4].. Thus from Theorem 1 it follows that
Moreover, in fashioning his theory of semisimple groups, Weyl drew on a host of ideas from such historically disparate areas as Frobe- nius’ theory of finite group characters,
