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埼 玉 県 多 子 世 帯 向 け 新 築 住 宅 取 得 支 援 事 業 補 助 金
交 付 申 請 書 兼 実 績 報 告 書（戸建住宅）
年 月 日
（あて先）
埼玉県知事
平成３１年度埼玉県多子世帯向け新築住宅取得支援事業補助金交付要綱第９条第１項の規定に基づき、関係書類を添えて、 下記のとおり申請します。 様式第１号（新築戸建住宅）１ 世帯の状況
２ 「3 人目の子を希望する」ことの確認（子が２人の場合のみ）
※申請者と配偶者 2 名の署名が必要です。印鑑は不要です。 申請者署名（自署） 配偶者署名（自署） 私たちは３人目の子を希望しています。 ㊞名前
㊞
〒 －
（住民票に記載されている住所）埼玉県
Eメール
自宅☎
（本人・配偶者）
※県からの問合せにお答えいただける方の連絡先申
請
者
連
絡
先
住所
連絡先
携帯☎
千 百 十 一 抽選 番号 （右詰で記入） 千 百 十 一 ※抽選番号を正確に記入してください。誤りや記入漏れがないようお願いします。 氏 名 ※住民票に記載されている 世帯全員を記入 年齢 ※H31.4.1 現在 続柄 申請者 歳 配偶者 歳 歳 歳 歳 歳 歳 歳 ※住民票に記載のある「（住所を定めた）届出年月日」を記入 前の住宅の住所 世 帯 状 況 （ 住 民 票 を 参 照 し て 記 入 ） 生年月日（出産予定日も記入） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 住民票移転完了日 ※建替の場合は記載不要 年 月 日 年 月 日 年 月 日- 2 -
３ 住宅の状況
敷地面積㎡
床面積㎡
敷地面積㎡
延べ面積㎡
取 得 し た 住 宅 取 得 前 の 住 宅
全 部 事 項 証 明 書 （ 登 記 簿 ） 等 ※4LDKなどで間取りを記入すること 住宅取得額 平 面 図 住宅の間取り 不 動 産 売 買 等 契 約 書総 額 円
※建物の全部事項証明書（登記簿）の「権利部（甲区）」に記載されている所有者 ※申請者及び配偶者の所有権の持分が合わせて1/2以上であることが必要埼 玉 県
登記簿面積 売買等契約日年 月 日
※建物の取得に関する契約日が平成29年4月1日以降であること ※土地の売買と建築の請負がある場合は、建築の請負契約日を記入すること ※契約書に記載された金額を記入（土地の売買と建築の請負がある場合は、それぞれの金額を合算して記入） 建物の用途（種類）1F ㎡＋2F ㎡＋3F ㎡＝
「 敷 地 面 積 」 は 「 宅 地 」110㎡以上必 要 「 床 面 積 」 は「居宅」100㎡以上必 要 ※土地と建物の全部事項証明書（登記簿）表題部の「地積」と「床面積」をそれぞれ記入すること 建物の新築年月日 建物の取得者 □ 申 請 者 （ 持 分 / ） □ 配 偶 者 （ 持 分 / ） □ そ の 他 （ ） （ 持 分 / ）1F ㎡＋2F ㎡＋3F ㎡＝
※詳細は記入例と解説を参照 取得住宅の所在地年 月 日
※建物の全部事項証明書（登記簿）の「権利部（甲区）」所有権保存受付年月日を記入□
居 宅 ㎡□
そ の 他 （ ） ㎡ ※建物の全部事項証明書（登記簿）の表題部に記載されている「➀種類」の内容を記入 登記完了日 ※それぞれの用途ごとに面積を記入する。居宅以外の用途がある場合記入例を参照 検査済証等面積年 月 日
※建物の全部事項証明書（登記簿）記載の表題部「所在」 を記入すること ※建物の全部事項証明書（登記簿）記載の表題部「原因及びその日付」 を記入 ※申請日において新築年月日から2年以内であり、 かつ誰も居住したことがない住宅が対象 （登記簿上面積 を満たさない場合のみ）- 3 - ・満たしている基準をチェックしてください。（どちらか一方で可） □（ア）【Ⅰ】立地条件４点以上 【Ⅲ】設備条件６点以上 の両方の条件を満たす住宅 □（イ）【Ⅱ】親世帯との同居又は近居 【Ⅲ】設備条件６点以上 の両方の条件を満たす住宅 ※条件の確認は次の【Ⅰ】、【Ⅱ】、【Ⅲ】を参照してください。
４ 子育て応援住宅の適合性等（以下（１）又は（２）のどちらかを満たせば申請可）
※１ 美術館、博物館、科学館、体育施設など ※２ 内科、小児科の治療が可能なものに限る ※３その他の例は記入例参照 【Ⅰ】 住宅の立地条件（必要点数：４点以上） ※基準（ア）の場合に記入が必要です。 （１）子育て応援住宅（ゆとり重視型）の証明書がある場合認定年月日・番号
（証明書に記載が無い場合は空欄で可）住宅棟番号
年 月 日 第 号 3点 2点 1点 施設 名称 住宅から施設までの距離 点数 1 幼稚園 m 点 2 保育園 m 点 3 小学校 m 点 4 中学校 m 点 5 児童館 m 点 6 その他教育施設※1 m 点 7 病院、診療所※2 m 点 8 図書館 m 点 9 公民館・集会所 m 点 10 公園 m 点 11 駅 m 点 12 コンビニエンスストア m 点 13 ショッピングセンター m 点 14 その他※３ m 点点数表
住宅から各施設の距離に応じて点数化
住宅から施設までの距離 400m未満 400m以上800m未満 800m以上1200m未満合計
点 （２）（１）の証明書がない場合 （ア）又は（イ）のどちらかを満たす住宅である場合、申請できます。 ※子育て応援住宅については県ホームページ参照。 ※要件確認チェックリストを見ながら記入してください。- 4 -
□ ①親世帯と同居
□ ②親世帯と近居
※ 近居 … 次の＜１＞＜２＞いずれかに該当 ＜１＞次のア、イ両方に該当 ア 親世帯と申請者世帯が同一市町村内又は埼玉県内の隣接市町村に居住 イ 住宅の取得により申請者世帯と親世帯の距離が近くなる ＜２＞申請者世帯の住宅の取得により、親世帯と申請者世帯の直線距離が２km 以内 【Ⅲ】住宅の設備など（必要点数：６点以上） ※基準（ア）、（イ）どちらの場合も、記入が必要です。 点数 子ども1人に1部屋以上の間取りである。 ※現在子どもが小さくて使えない場合でも将来的に使用できれば可。子ども部屋として使う予定が無い場合は不可 子どもが家族とのコミュニケーションを取りながら学べるよう、リビングやダイニングなどで勉強 できるスペースや環境が確保されている。 ※ダイニングテーブルなどで子どもが集中してお絵かきしたり、勉強できるのであれば可とします 子どもが遊ぶ庭やスペースがある。 ※ビニールプールを設置できるようなスペースや、砂場、花壇（植物栽培）、などがあれば可とします 4 □ 子どもへの目線が確保できるよう、対面キッチンを設置している。3点
子どもの成長にあわせて容易に間取りが変更できるようになっている。 ※工夫例：壁などが設置できるようになっている。簡易なパーテーションなどで仕切れるなど。空間を何らかの形で仕切ることができるもの であれば可 玄関にベビーカーや子どもの遊び道具などが置けるスペースがある。 ※スペースの目安：おおよそベビーカー１台分程度の広さ 指の挟みこみにくい形状のサッシ、ドアクローザーなどを採用したり、柱の面取り加工を行うな ど子どもの安全性の確保を行っている。 ※ドアなど建具による指の挟みこみを防止する設備であれば可。柱の面取り加工は角へのクッションカバーを装着して対応も可 駐車又は駐輪スペースがある。 ※スペースの目安 車：１台程度 自転車：子ども用３台程度と大人用１台程度のスペース テレビドアホンや防犯性の高い施錠設備等を設置し不正侵入を防止する措置を行っている。 ※その他屋外灯や防犯カメラ、特殊形状の玄関の鍵など、不正侵入を防止する措置が施されていれば可 10 □ 地域の自治会、町内会で子ども参加型イベント等を開催している。2点
地域の自治会、町内会で子どもの見守り活動を実施している。（防犯パトロール等） ※地域住民の方と交流する機会があるものがあれば分野は問いません2点
3点
基準3点
3点
2 □ □4点
3合計
点
9 11 □ □ □3点
□2点
5 1 6 7 82点
□ □ □3点
【Ⅱ】親との同居又は近居 ※基準（イ）の場合に記入が必要です。 ※該当する場合は①又は②にチェックし、同居又は近居を証する書類の添付をしてください。（添付書類は７ページに記載があります）- 5 - ※１ 申請可能な経費は平成２９年４月１日以降に領収書等が発行されたものに限ります。 ※２ 提出書類（補助対象経費の支払いを証する書類）については記入例と解説を参照してください。
申請内容に虚偽があるなど、補助条件に適合していなかったことが確認された場合は補
助金の交付決定取消等の措置を取ることがあります。
５ 交付申請額
項目 摘要 (記入しないこと) 円 申請する経費 ※支払を証する書類の写しを添付住
宅
取
得
に
係
る
補
助
対
象
経
費
① 司法書士報酬・登録免許税 金額 円 ④その他住宅ローンに係る諸経費 （ ） 金額 円 ⑦ ② 土地家屋調査士報酬 金額 円 ③ 住宅ローン保証料 住宅ローン事務取扱手数料 （融資手数料） 金額 円 ⑤ 仲介（媒介）手数料 金額 円 ⑥ 印紙代（住宅取得にかかったもの） 金額 円補助金交付申請額（最大500,000円）
●合計が500,000円以上・・・500,000円 ●合計が500,000円未満・・・合計額 円 その他（ ） 金額 円合計
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６ アンケート（このページも提出してください）
○以下の QR コード又は URL からアンケートに回答してください。 回答後、以下の欄にチェックの上、提出してください。 チェック欄□
埼玉県電子申請サービスを使用してアンケートの回答を行った。
※回答が確認できない場合、補助金交付決定ができませんのでご注意ください。。◆平成
31 年度埼玉県多子世帯向け住宅取得支援制度アンケート◆
※リンク先はどちらも同一です。アクセスしやすい方法でご利用ください。 ※PC、スマートフォンからアクセスできます。 ※回答にかかる時間は１０分程度です。【QR コード】
【URL】
当様式を PDF で開き下記リンクを参照するとスムーズにページを開けます。 https://s-kantan.jp/pref-saitama-u/offer/offerList_detail.action?tempSeq=10239 【回答方法】アンケートは抽選申込と同様に埼玉県電子申請サービスで回答してください。 ①以下の QR コード又は URL から電子申請サービスのページを開く ②「利用者登録しない」をクリックする。 ※アンケート回答はメールアドレスの登録不要です。 ③電子申請サービスの利用について「同意する」をクリックする。 ④回答様式が表示されるので、順次回答を行う。 ※本人確認及び記入内容の確認のため当補助金交付申請書に記載した内容を入力していただく箇所がござい ます。あらかじめご了承ください。- 7 -
①から⑪は必須添付書類です。
７ 添付書類（このページも提出してください）
□ 埼玉県子育て応援住宅（マンション）証明書の原本（認定を受けた方のみ） ※住宅課長印の押印のある証明書を提出すること ※「埼玉県子育て応援住宅（マンション）証明書」の交付を受けるには「子育て応援住宅の認定」を受けることが必要です。 □ 母子手帳の写し（出産予定の子がいる場合のみ） ※表紙、親の氏名、出産予定日がわかる部分を添付 □ □ □ □ 親世帯と子世帯の新住所と旧住所の位置関係がわかる地図（ 親との近居で申請する場合のみ） ※インターネット上で提供されている地図を印刷して提出しても可 ※地図に親世帯と子世帯（新住所、旧住所両方）の住宅距離を記入してください。 建築基準法に基づく建築確認申請書第１面から第６面のコピー ※詳細は「記入例と解説」参照 住宅供給公社提出書類（長期優良住宅の助成金申請をする場合のみ） ※様式１助成金交付申請書兼実績報告書、様式３助成金交付申請書、長期優良住宅認定通知書、住宅の売買等契約書を提出。 ⑫ 建築基準法に基づく検査済証のコピー ※詳細は「記入例と解説」参照 ③ □ 建築基準法に基づく建築確認済証のコピー ※詳細は「記入例と解説」参照 ※日付は空欄にしてください。また、必ず記入例を参照してください その他必要な書類（必要に応じて提出してください） 建物の全部事項証明書（登記簿）（コピー不可） 土地の全部事項証明書（登記簿）（コピー不可） ※発行から3か月以内のものであり、登記官印の押印があるものに限る ※間取りがわかるもの（チラシ等でも可） 土地と建物に関する売買等契約書のコピー ※土地は筆が複数ある場合は、すべての筆について添付（住宅敷地のみ。道路やごみ置き場などの筆は省略可） アンケート調査票（インターネット上での提出です。紙面での提出書類はありません） 住民票（コピー不可） ※世帯全員及び続柄が記載された発行から３か月以内のもの ※詳細は「記入例と解説」参照 ※発行から3か月以内のものであり、登記官印の押印があるものに限る ※建築請負契約書に添付されている設計図、見積書、仕様書は省略可 ※借地の場合など名義が申請者又は配偶者のものであっても提出が必要 領収書など補助対象経費の支払いを証する書類のコピー ※契約の対象、契約者、契約年月日の記載されたページは必須 住宅の平面図 ① □ ⑤ □ ⑥ □ ⑦ □ ② □ ④ □ ⑪ □ □ ⑧ □ ⑨ ⑩ □ その他必要な書類 ※審査の過程などで必要になる場合があります 親世帯の住民票（親との同居・近居で申請する場合のみ） ※世帯全員及び続柄が記載された発行から３か月以内のもの □ 親子関係を確認できる戸籍抄本（親との同居・近居で申請する場合のみ） ※電子申請サービスでの入力が完了後、チェックしてください。 請求書（様式第５号） 続柄（「妻」や「子」など）が省略されて いないかよく確認してください- 8 -
