は じ め に ビリダンスレンサ球菌は口腔粘膜や歯肉表面に 常在菌として生息する．通常は病原性を呈さない が，宿主状態あるいは感染病態によって病原性を 呈する1）．2001 年 1 月∼2012 年 12 月の間に当科 では 5 例のビリダンスレンサ球菌性重症感染症 を経験した．これらの症例には基礎疾患のない症 例も認められた．症例検討を基に，ビリダンスレ ンサ球菌感染症の診療について考察したので報告 する． Ⅰ．症例要約 当科で経験した 5 例の症例要約を示す．各症例 の入院時血液検査および培養結果は表に示した． 1 ．症例 1：脳膿瘍 7 歳 10 カ月男児．入院 2 カ月前にう歯の治療 を終えた．入院 3 週間前に乳歯の自然抜歯があっ た． 現病歴：入院前日の昼から頭痛，入院日未明か ら嘔吐があり，当院救急外来を受診した．頭部 CT で脳浮腫と複数のリング状造影効果を伴う病変 （図 1）を認め入院となった． 入院時現症：体温 36.5℃，血圧 109／57 mmHg， 呼吸音清，心雑音なし，咽頭発赤なし，口腔内病 変なし，腹部平坦軟，項部硬直なし． 経過：頭部画像所見（図 1）から脳膿瘍と診断 し ceftriaxone（CTRX）120 mg／kg／日，vancomycin （VCM）40 mg／kg／ 日， metronidazole （MNZ）35 mg／kg／日（経口投与）による治療を開始した．入 院 3 日目に採取した膿瘍穿刺液から Streptococ-cus mitis が分離された．入院時採取の血液培養は 陰性であった．CTRX 120 mg／kg／日による抗菌療 法を 8 週間実施した．入院中の歯科受診では異常 を認めず，心臓超音波でも解剖学的異常や感染性 心内膜炎の所見を認めなかった． 2 ．症例 2：水痘後菌血症 2 歳 4 カ月女児． Key words：ビリダンスレンサ球菌，脳膿瘍，感染性心内膜炎，菌血症 1）東京都立墨東病院小児科 〔〒 130−8575 東京都墨田区江東橋 4−23−15〕
ビリダンスレンサ球菌による重症感染症の臨床的検討
玉 木 久 光
1）大 塚 正 弘
1）伊 藤 昌 弘
1） 要旨 ビリダンスレンサ球菌は口腔内常在菌で病原性は低いが，ときに無菌部位に侵 入し重症感染症を引き起こす．当科では 2001∼2012 年の期間中に 5 例の同菌による 重症感染症を経験した．脳膿瘍 1 例，感染性心内膜炎 1 例，グラフト感染疑い 1 例， 菌血症 2 例であった．3 例に基礎疾患（心室中隔欠損症，完全大血管転移症，脳性麻 痺）を認めた．2 例は健康小児であったが自然抜歯後と水痘後の罹患であり，同菌の 病原性発症への関与が疑われた．現病歴：入院 4 日前から水痘を発症したが発 熱もなく，自宅で経過をみていた．入院日に発熱 と全身紅潮を認め，救急外来を受診した．診察中 に約 3 分間のけいれんがあり入院となった． 入院時現症：体温 38.8℃，心拍数 150 bpm，血 圧 96／46 mmHg，咽頭発赤なし，呼吸音清，心雑 音なし，腹部平坦軟，皮膚は全体的に紅潮し一部 痂皮化を伴う水疱を体幹・有髪部位に認めた． 経過：水痘と毒素産生性細菌感染症の合併と診 断し ampicillin／sulbactam（ABPC／SBT）150 mg／ kg／日と acyclovir（ACV）15 mg／kg／日による治療 を開始した．入院翌日には解熱し皮膚の紅潮も改 善した．入院時に採取した血液培養から S. mitis が分離されたため，ABPC／SBT 150 mg／kg／日によ る抗菌療法を 10 日間実施した．入院中の歯科受 診では異常を認めず，心臓超音波でも解剖学的異 常や感染性心内膜炎の所見を認めなかった． 3 ．症例 3：歯肉炎由来菌血症 6 歳 11 カ月，重症心身障害の女児．完全経管栄 養，気管喉頭分離術実施済み．抗てんかん薬複数 服用． 現病歴：入院日の午後から発熱と酸素飽和度の 低下があり救急外来を受診し，気管支炎の診断で 入院となった． 入院時現症：体温 38.8℃，心拍数 166 bpm，血 圧 113／57 mmHg，SpO2 80％（room air），呼吸音 はクラックルを聴取，心雑音なし，腹部平坦軟． 経過：Piperacillin／tazobactam（PIPC／TAZ）450 mg／kg／日による治療を開始した．入院 2 日目に入 院時に採取した血液培養からグラム陽性球菌が検 出され，肺炎球菌が疑われた．この時点で解熱し ていなかったため，抗菌薬を panipenem／betami-pron（PAPM／BP）100 mg／kg／日に変更した．その 後解熱と炎症反応の改善を認めた．グラム陽性球 菌は S. mitis と同定されたため，感受性を参考に 抗菌薬を ampicillin（ABPC）150 mg／kg／日に変更 し，2 週間の抗菌療法を実施した．入院中の心臓 超音波では異常を認めず，歯科受診では歯牙動揺 と歯肉炎を認めた． 表 入院時血液検査と培養検査 症例 5 症例 4 症例 3 症例 2 症例 1 26,700 560 13.8 43.7 23.4 7.82 8 0.3 28 11 422 6,300 453 12.4 37.6 18.1 1.04 11 0.4 24 14 264 47,700 406 14.9 47.7 20.1 1.88 26 0.5 50 20 439 8,900 444 11.9 35.6 14.1 1.16 15 0.4 29 17 337 12,100 461 13.0 37.6 30.3 0.25 11 0.3 23 13 225 WBC（／μl） RBC（×104／μl） Hb（g／dl） Ht（％） PLT（×104／μl） CRP（mg／dl） BUN（mg／dl） Cre（mg／dl） AST（U／l） ALT（U／l） LDH（U／l） 血 液 検 査 血液 血液 血液 血液 膿瘍穿刺液 検体 培 養 検 査 α−Streptococcus α−Streptococcus S. mitis S. mitis S. mitis 分離菌 4 8 ＞4 （不明） ＞1 0.5 （不明） （不明） 0.25 0.25 ＞2 0.5 ＜ −0.03 ＜ −0.06 ＜ −0.06 ＜ −0.12 ＞2 1 0.12 0.12 0.12 ＜ −0.12 2 0.5 ＜ −0.03 ＜ −0.06 0.12 ＜ −0.12 ＞2 1 Penicillin G Ampicillin Cefotaxime Meropenem Erythromycin Vancomycin 最 小 発 育 阻 止 濃 度
最小発育阻止濃度は clinical and laboratory standard institute 標準法に準拠した微量液体測定法で測定した． 単位はμg／ml．S. mitis：Streptococcus mitis．症例 4，5 のα−Streptococcus は菌名同定不能であった．
4 ．症例 4：感染性心内膜炎 5 歳 4 カ月女児．心室中隔欠損症（VSD）で経 過観察中． 現病歴：入院 8 日前から発熱し，入院 5 日前に 当科を受診した．血液検査で WBC 6,800／μl，CRP 1.57 mg／dl のためウイルス性疾患を疑われ血液培 養未採取，抗菌薬未処方で経過観察となった．そ の後も発熱が続き，発熱 9 日目に入院となった． 入院時現症：体温 37.5℃，心拍数 125 bpm，呼 吸音清，心音は汎収縮期雑音を聴取，腹部平坦軟， 皮疹などなし，その他特記事項なし． 経 過：入 院 直 後 に 実 施 し た 心 臓 超 音 波 で は VSD 以外の所見を認めず，疣贅も認めなかった． 入院時に採取した血液培養からα−Streptococcus が検出され，感染性心内膜炎を疑い penicillin G （PCG）30 万単位／kg／日と gentamicin（GM）7.5 mg／kg／日による治療を開始した．入院 12 日目の 心臓超音波で三尖弁腱索付近に疣贅を認めた（図 2）．PCG 30 万単位／kg／日による治療を 4 週間 （GM 7.5 mg／kg／日 2 週間併用）実施し退院となっ た．その後 VSD 閉鎖術を実施した． 5 ．症例 5：グラフト感染疑い 1 歳 3 カ月男児．完全大血管転移症（TGA）＋心 房中隔欠損症（ASD）で他院管理中．入院 5 カ月 前に Blalock−Taussig shunt（BT shunt）術を実施． 現病歴：入院 8∼6 日前まで発熱があり，経口 抗菌薬を 4 日間服用した．抗菌薬終了後も発熱を 繰り返すため当科を受診し，炎症反応の上昇を認 めたため入院となった． 入院時現症：体温 37.6℃，心拍数 153 bpm，血 圧 94／50 mmHg，呼吸音清，心雑音あり，咽頭発 赤あり，腹部平坦軟，その他特記事項を認めない． 図 1 症例 1 の入院時頭部 CT／MRI a ：単純 CT：隔壁を有する腫瘤と周囲の著明な脳浮腫を認める． b ：造影 CT（遅延相）：隔壁はリング状造影効果を認める． c ：MRI 拡散強調画像：内容液は高信号を示す． d
：MRI ADC map 画像：内容液は低信号を示す． e ：MRI T1 強調画像：隔壁は等∼高信号，内容液は低信号を示す． f ：MRI T2 強調画像：隔壁は低信号，内容液は高信号を示す． g ：MRI FLAIR 画像：隔壁は低信号，内容液は高信号を示す． h ：造影 MRI：隔壁は造影効果を認め，内容液は造影効果を認めない． 脳膿瘍の staging としては被膜形成早期である． a c e g b d f h
経過：入院後 CTRX 120 mg／kg／日を開始し翌 日には解熱した．入院時に採取した血液培養から ペ ニ シ リ ン 耐 性 α−Streptococcus が 検 出 さ れ， VCM 45 mg／kg／日＋GM 3 mg／kg／日に変更した． その後，全身の紅斑が出現し VCM を teicoplanin （TEIC）10 mg／kg／日（初日のみ 20 mg／kg／日）に 変更した．しかし，再発熱と炎症反応上昇があり CTRX 120 mg／kg／日＋GM 3 mg／kg／日にしたと ころ，解熱と炎症反応の改善を認めた．繰り返し 実施した心臓超音波ではシャントフローも確認で き疣贅も認めなかったが，シャント感染も否定で きず，原因菌の耐性度も併せて外科的治療を考慮 する必要があり手術可能な施設へ転院となった． Ⅱ．考 察 ビリダンスレンサ球菌は 26 菌種が知られてい る． 16S rRNA の シ ー ク エ ン ス に よ り mutans group， salivaruis group， sanguinis group， mitis group，anginosus group に分類される2）．グループ ごとに，あるいは菌別に感染しやすい部位と病態 が知られている．感染性心内膜炎は sanguinis group と mitis group，Streptococcus mutans が多数 を占める．膿瘍形成は anginosus group に多く， Streptococcus intermedius は中枢神経感染症への関 与が多い．菌血症は mitis group や Streptococcus salivarius に多く，好中球減少や口腔・消化管粘膜 損傷を伴うときに多く認められる．また，toxic shock syndrome はビリダンスレンサ球菌でも重 篤な合併症の一つとして知られている1）． 無菌部位からビリダンスレンサ球菌が検出され た場合に重要なのは，検出された菌が真の原因菌 か汚染菌かの鑑別と，感染病態別の適切な抗菌療 法の選択である． 汚染菌との鑑別は，検体採取手技，感染（侵入） 経路，レンサ球菌性感染症を示唆する症状の有無， 特徴的な画像所見の有無，口腔内レンサ球菌が病 原性を呈する宿主状態，例えば免疫抑制や，高圧 系から低圧系への逆流や乱流を生じるような心疾 患の有無などについて総合的に検討して判断する 必要がある． 各症例について，真の原因菌であるかについて 考察する．症例 1 は手術室での穿頭術で膿汁を採 取していること（無菌的採取手技）および画像所 見，症例 2 は皮膚の紅潮などレンサ球菌感染症を 疑わせる症状があること，症例 3 は歯牙動揺，歯 肉炎があり侵入門戸が明確なこと，症例 4 は三尖 弁腱索部分に疣贅を認めることから，これらの症 例では真の原因菌と判断した．症例 5 は明確な侵 入門戸や画像検査で明らかな感染部位を特定でき なかったが，BT shunt 術後の TGA であり，宿主 状態から真の原因菌と推定された． 感染経路について考察する．症例 1 では入院 3 図 2 症例 4 の入院 12 日目の心臓超音波検査 a：長軸像，b：四腔像． 両者とも三尖弁腱索部分に疣贅（図中←部分）を認める． a b
週間前の自然抜歯が疑われた．脳膿瘍はその時期 を脳炎早期，脳炎後期，被膜形成早期，被膜形成 後期に分類され，MRI 画像所見から時期の推定が 可能である3）．本症例の入院時 MRI は被膜形成早 期，少なくとも 2 週間は経過していると思われ た．時期的には自然抜歯により生じた菌血症から 脳膿瘍に至ったと考えて矛盾しない．口腔内常在 菌による菌血症は歯ブラシや食物の咀嚼でも生じ ることがあるといわれるが4），一過性菌血症で終 わらずに脳膿瘍を形成したことは偶発的といわざ るを得なかった．症例 2 では水痘感染による免疫 抑制と皮膚・粘膜の防御機構の破綻との関連が疑 われた．水痘感染は細胞性免疫，液性免疫にさま ざまな修飾がなされるが免疫抑制の詳細は明らか ではない．小児の重症細菌感染症と水痘との関連 については報告が散見される．壊死性筋膜炎では 小児 20 例中 5 例が水痘に続発したとの報告もあ る5）．わが国でも S. mitis による壊死性筋膜炎で水 痘との関連が報告されている6）．当科の症例では 皮膚紅潮などレンサ球菌性毒素症状を疑わせる症 状が水痘発症後 4 日目に現れており，皮膚バリア の破綻との関連が疑われた．症例 3 は痙直性麻痺 による筋緊張で開口困難があり口腔ケアが難しい ため，歯肉炎を発症したと推定された．歯周組織 の悪化は菌血症のハイリスクとして知られてい る7）．症例 4 と 5 は感染性心内膜炎のハイリスク であるが，う歯などの侵入門戸を確認できなかっ た．咀嚼などによる偶発的菌血症が原因と推定さ れた． 抗菌療法について考察する．ビリダンスレンサ 球菌感染症の抗菌療法はペニシリン系が第一選択 である．しかし，A 群レンサ球菌に比べ耐性菌の 頻度が高い点に注意を要する．初療および原因菌 判明後の抗菌療法は感染性心内膜炎，脳膿瘍など 感染病態別に指針が示されている8∼10）．原因菌不 明段階での初療に際しては，ビリダンスレンサ球 菌以外に頻度の高い原因菌や耐性菌などを考慮し てβ−lactam 系抗菌薬に VCM の併用も必要に応 じて推奨されている．原因菌がビリダンスレンサ 球菌であること，その感受性判明後は PCG の感 受性を参考に抗菌薬を選択する．感染性心内膜炎 の場合，ビリダンスレンサ球菌では PCG の最小 発育阻止濃度（MIC）が＜− 0.12μg／ml を感性と分 類している．これを超える MIC の症例では，感染 病態にもよるが，感染性心内膜炎では，GM など アミノグリコシドの併用や VCM の使用などが推 奨されている10）．症例 1 の脳膿瘍では，原因菌と してビリダンスレンサ球菌以外にも黄色ブドウ球 菌の頻度も高いため，薬剤耐性も考慮して初療段 階では VCM が併用された．原因菌と感受性判明 後は CTRX が選択された．しかし，PCG 感受性 は良好であり，抗菌薬適正使用の観点からは PCG あるいは ABPC に変更すべき症例であっ た．症例 2 では PCG，ABPC の感受性が良好であ り，治療への反応も良好であったことから初療時 に選択した ABPC／SBT による治療を継続した． 症例 3 では当初，呼吸器感染症を疑っていた．気 管切開児であり，緑膿菌もカバーする必要がある と考え，PIPC／TAZ での初療となった．途中経過で 肺炎球菌性菌血症が疑われたため，薬剤耐性も考 慮し PAPM／BP に変更されたが，原因菌の感受性 判明後に感受性のある ABPC に変更した．症例 4 は血液培養からレンサ球菌を疑う菌が検出された 時点で PCG＋GM による抗菌療法が開始された． 本症例では，PCG と ABPC の感受性の記録が不 明であったが，CTX の感受性からはペニシリン結 合蛋白に高度の変化はないと推定された．最終的 には臨床効果と併せて PCG による 4 週間の抗菌 療法（GM 併用 2 週間）を実施した．症例 5 はペ ニシリン，第 3 世代セフェムに耐性のα−Strepto-coccus であった．感染性心内膜炎の場合，本症例 のような PCG の MIC が＞0.5μg／ml の症例で は，腸球菌が原因菌の場合と同様のレジメンによ る治療が推奨されている10）．そのため VCM＋GM を使用したが，経過中 VCM の副反応を疑う症状 があり，最終的には CTRX＋GM に変更された． 本症例は PCG，cefotaxime（CTX）とも高度の耐 性を有しており，かつ一般的に GM のビリダンス レンサ球菌への感受性は低い．しかし，ビリダン スレンサ球菌や腸球菌，黄色ブドウ球菌による感 染性心内膜炎では，細胞壁合成阻害薬とアミノグ リコシド系抗菌薬の併用で，アミノグリコシド系 抗菌薬の透過性が亢進し，相乗効果が得られるこ とが知られている11）．そのため，感染性心内膜炎
では，細胞壁合成阻害薬併用時の GM は少量（3 mg／kg／day）でよいとされ（この点からは症例 4 の GM は多い量であるが，血中濃度は適正レベル であった），感受性試験も GM の場合は 500μg／ ml を境に判定を行い，これを超える高度耐性でな い限りアミノグリコシド系抗菌薬を細胞壁合成阻 害薬と併用する．本症例では，細胞壁合成阻害薬 である CTRX の併用により GM の透過性が亢進 した結果，臨床効果が得られたと推測された．本 来であれば，GM 500μg／ml による感受性試験を 実施し評価すべき症例であった．また，細胞壁合 成阻害薬として PCG や ABPC でなく CTRX を 選択した一つの理由としては，初療時の CTRX 単 剤使用時の臨床効果（解熱）を考慮した結果であっ た．本症例のようにグラフト感染を疑う場合も抗 菌療法が基本にはなるが，治療抵抗例や高度耐性 菌の場合は早期外科的治療も考慮に入れる必要性 がある．これらの理由から，手術を視野に入れた 転院の判断となった． ビリダンスレンサ球菌性重症感染症は基礎疾患 を有する場合が多いが，ときに健康小児でも罹患 する．無菌部位から同菌が検出された場合は口腔 内病変検索などの感染経路の検討，適切な抗菌療 法のために各種ガイドラインを参考に原因菌の感 受性に応じた抗菌療法を選択することが重要であ る．また，症例検討を通し，さらなる知見の集積 が必要であると考えられた． 日本小児感染症学会の定める利益相反に関する 開示事項はありません． 文 献
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3）藤田和俊：脳炎・脳症・頭蓋内感染症の画像診 断．小児科臨床ピクシス 30 小児画像診断（五十 嵐隆，他編）．中山書店，東京，2012，53−58 4）Lockhart PB, et al：Bacteremia associated with
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5）Moss RL, et al：Necrotizing fasciitis in children： prompt recognition and aggressive therapy improve survival. J Pediatr Surg 31：1142−1146, 1996
6）高木真理，他：Streptococcus mitis による重症壊死 性筋膜炎の 1 例．日児誌 113：1840−1844，2009 7）Lockhart PB, et al：Poor oral hygiene as a risk
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9）Tunkel AR：Brain abcess. Principles and practice of infectious diseases, 7th ed（Mandell GL, et al eds）. Churchill Livingstone, Philadelphia, 2010, 1265−1278
10）Baddour LM, et al：Infective endocarditis：diag-nosis, antimicrobial therapy, and management of complications：a statement for healthcare profes-sionals from the committee on rheumatic fever, endocarditis, and Kawasaki disease, council on car-diovascular disease in the young, and the councils on clinical cardiology, stroke, and cardiovascular surgery and anesthesia, American Heart Associati-on：endorsed by the Infectious Diseases Society of America. Circulation 111：3167−3184, 2005 11）Le T, et al：Combination antibiotic therapy for
infective endocarditis. Clin Infect Dis 36：615− 621, 2003
Invasive infectious diseases caused by viridans streptococci Hisamitsu TAMAKI, Masahiro OTSUKA, Masahiro ITO
Department of Pediatrics, Tokyo Metropolitan Bokuto Hospital
Viridans streptococci are a part of normal microbial flora in the human oral cavity. They are considered as bacteria of low virulence；however, they also can invade natural barriers, infect a sterile site, and result in life−threatening diseases such as bacteremia, infective endo-carditis, and brain abscess. In our hospital, 5 pediatric patients were treated from 2001 to 2012 for invasive infectious diseases caused by viridans streptococci. Streptococcus mitis and α−Streptococcus were isolated in 3 and 2 of the 5 patients respectively. In the final diagnosis of the 5 patients, brain abscess, bacteremia caused by S. mitis, infective endocarditis and graft−related infection caused by α−Streptococcus was found in 1 case, 2 cases, 1 case, and 1 case, respectively. Three of the 5 patients had underlying diseases such as ventricular septal defects in the patient with infective endocarditis；complete transposition of the great arteries repaired by a Blalock−Taussig shunt operation in the patient with graft−related infection； and spastic paralysis due to perinatal period disorder in one of the patients with bacteremia. Of the 2 healthy patients 1 case had a brain abscess following self−extraction of a milk tooth, and the other contracted bacteremia following chicken pox.
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