肩 関 節23巻 第3号431-435.1999.
腱 板 断 裂 と肩 峰形 態―MRIに
よる検 討―
国立熊本病院 整形外科
平
野
真
子
Rotator
Cuff
Tear
and
Acromial
Morphology
-
MRI
evaluation
by
HIRANO
Mako
Department
of Orthopaedic
Surgery,
Kumamoto
National
Hospital
The purpose
of this study is to describe the relationship
between the morphology
of the acromion
and
rotator
cuff tear seen on MR imaging.
MR imaging
of 210 shoulders
were examined.
There were 92
shoulders
with complete
rotator
cuff lesions.
We classified
acromion
shape
on T2-weighted
sagital
obleque view of MRI. Morphologic
types of acromions
were defined according
to the Neer classification
( Type I :flat, Type H: smoothly
curved,
Type III : hooked) .
The relationship
between
acromion
shape and cuff tear was examined.
MR examinations
were
per-formed
on a 0.5-tesla magnet
( T5-
, Phillips ) .
Of all cases 41.9% had
Type I acromion,
36.7% had Type II and 21.4% had Typal.
Among the cuff
tear cases the prevalence
of Type I was 35.9%, Type II was 23.9% and Type III was 40.2% . There was
a little tendensy
that Type III was more likely seen in the case of cuff tear. The average of longitudenal
cuff tear size had a close relation
with morphology
of acromion.
Type ifi had a significantly
biggger
cuff tear size than Type I and Type II .
Key words :
腱板断裂 (rotator cuff tear)
肩 峰形態 (acromion
morphology)
MRI (MRI)
*原 稿 受 付 日1998年ll月30日 受 付
は
じ
め
に
curved),中 央 よ り 前 方 寄 り に あ る も の をType皿(hooked)と し た.j
Bi91ianii)は,屍 体 解剖 及 び 手 術 所 見 よ り肩 峰 の 形 態 をTypel(flat),TypeH(smoothlycurved),Type
皿(hooked)の3型 に分 類 し,typel皿 で はimpingement が 生 じや す く,こ れ が腱 板 断裂 の要 因で あ る と述 べ て い る.剖 検例 及 び手 術 症 例 に比 し,MRIで は,年 齢,疾 患 に関 して 幅広 く,よ り数 多 くの 症 例 を集 め る こ とが で き, 単 純 レ ン トゲ ンで は得 られ な い 腱 板 の病 態 が描 出 され る. またMRIで は,撮 像 面 を一 定 に 設 定 す れ ば,比 較 的 安 定 した矢 状 面 で の腱 板 のoutletviewと して の 肩 峰 の 断 面 像 が得 られ,し か も腱 板 の 断 裂様 式 も把 握 可 能 であ る. そ こ で,MRIで 得 ら れ た 肩 峰 の 形 態 と腱 板 断 裂 の 関 係 を明 らか に す る 目的でMRI像 を検 討 した.
対 象 と 方 法
対 象 は,肩 に 愁 訴 が あ りMRIで 斜 位 矢 状 面T2強 調 画 像 の得 られ た210肩(男116肩,女94肩)で あ る,こ の う ち腱 板 断裂 は110肩(完 全 断 裂92肩,不 全 断 裂18肩)で 平 均 年 齢63.5歳(26歳 ∼92歳),腱 板 断 裂 の 認 め られ な か っ た の は,100肩(肩 関 節 周 囲 炎69肩,脱 臼,骨 折19 肩,そ の他12肩),平 均 年齢49.6歳(12歳 ∼77歳)で あっ た.断 裂 の診 断 は,一 部 超 音 波,関 節 造 影,手 術 所 見 を 参 考 に した もの を含 む が ほ とん どがMRIの 診 断 に よ る もので あ った.使 用MRIは,Philips社 製GYRoscAN TsllO.5Tで,斜 位 矢 状 面T2強 調 画 像 を検 討 した.斜 位 矢状 面 は水 平 面 で 得 られ た肩 甲骨 の 関節 面 に平 行 な面 を撮 像 した.ス ラ イス 幅 は5mmで あ った. T2強 調 画 像 高 信 号 で 表 され た肩 峰 の 形 態 をEpstein に準 じて2)3つ に分 け,腱 板 断 裂 は,斜 位 前 額 断T2強 調 画像 で長 軸 方 向 の,斜 位 矢 状 断T2強 調 画像 で 短 軸 方 向 の 断裂 部 の 最 大 径 を計 測 した.肩 峰 は内 側 か ら外 側 の ス ラ イ ス に な る とだ ん だ ん小 さ くな り,そ の 形 態 も変 化 し て い く.従 って,肩 峰 の形 態 は 肩 鎖 関 節 の一 つ 外 側 の ス ラ イ スで 判 断 した.Epsteinも 述 べ て い る よ うに,こ の 面 で 肩 峰 の斜 位 矢状 面 で の最 大 長 が得 られ るか らであ る. 肩 峰 の 形 態 はT2強 調 画 像 の 高信 号 部 分 をみ て お り,骨 皮 質,骨 棘 部 分 を除 外 した 骨髄 部分 の 形 態 を検 討 した. 分 類 に際 して は,図1の ご と く,肩 峰 の 前 下 角 と後 下 角 を結 ん だ 直 線 の 中 点 か ら肩 峰 の頂 点 まで の 距 離 が5m m未 満 の もの をTypeI(flat),5㎜ 以 上 の もの をType 皿(smoothlycurved)と した.ま た,肩 峰 下 縁 の カ ー ブの頂 点 が,中 央 にあ る もの を もの をTypen(smoothly凱無 肩
欝 辛
猫 麦
糊嘉 朧 鷺 闇腎庭
下 面 の カ ー ヴ の頂 点 まで の距 離 が5mm未 満 、Typell は 肩 峰 下 面 の カ ー ヴ の 頂 点 ま で の 距 離 が5mm以 上 と した 。Type皿 とType皿 の分 類 法:Type∬ は 肩 峰 下面 の カー ヴの 頂 点 が ほ ぼ 中央 で 、Type皿 は頂 点 が 中 央 よ り前 方 寄 り と した 。
結
果
全210肩 中TypeI(flat)は88肩41.9%,TypeU (smoothlycurved)は77肩36,7%,TypeIH(hooked) は45肩21.4%で あ っ た. 肩 峰 形 態 と 年 齢 の 関 係 を 図2に 示 す.年 齢 が 若 い ほ ど TypeI(flat)が 多 か っ た が,各 年 齢 層 に ど のTypeも 見 ら れ た. 腱 板 完 全 断 裂92肩 中TypeI(flat)は33肩35。9%, Type皿(smoothlycurved)は22肩23.9%,Type皿 (hooked)は37肩40.2%で あ っ た. 図2.年 齢 別 肩 峰 型 の 割 合TypeIは 若 年 者 に 、Type 皿 は 高 齢 者 に 多 くみ られ た が 、 各 年 齢 層 に ど のType もみ られ た 。 一432一肩 関 節23巻 第3号431-435.1999. 全210肩 の うち不 全 断裂 を除 い た192肩 を腱 板 完 全 断 裂 の み られ た 群(92肩)と 見 られ な か った 群(100肩)と に 分 け る と,図3に 示 す ご と く,断 裂 な し群 で は50歳 台 を除 い て,ど の 年 代 もTypeI(flat)が 一 番 多 か っ た. 図3.断 裂 の 有 無 別 の 肩 峰 型 の 年 齢 分 布 腱 板 断 裂 の 有 無 に よ っ て2群 に わ け て 年 齢 分 布 を 比 較 す る と、 断 裂 な し群 で はTypeIが50を 歳 台 を除 い 断 裂 の 多 く見 ら れ る60 て どの年 代 も一 番 多 か っ た。 歳 台 、70歳 台 で 、断 裂 あ り群 に於 い て 、 断 裂 な し群 に 比 しTypel皿 が 多 く見 られ た 。 こ れ に 比 し断 裂 あ り群 で は,TypeI(flat)が 一 番 多 か っ た の は70歳 代 の み で あ っ た.断 裂 の 多 く見 ら れ る60歳 代, 70歳 代 に お け るType皿(hQQked)の 頻 度 は 断 裂 あ り群 で 41.7%,断 裂 な し群 で32.5%と 断 裂 あ り群 が 多 い 傾 向 に あ っ た が,そ の 他 の 年 代 で は 断 裂 あ り群 に お い て と く に Type皿(hooked)が 目立 つ と い う こ と は な か っ た. 断 裂 あ り群 と な し群 で 年 齢 の 分 布 に 差 が 見 ら れ た た め, 年 齢 を 一 致 さ せ る た め40歳 代 か ら70歳 代 に 限 っ て,断 裂 あ り群 と 断 裂 な し 群 の 比 較 を 行 な っ た(図4).断 裂 あ り 群 に お け るType皿(hooked)の 頻 度 は48.6%とType皿 (hooked)が 多 く,断 裂 な し 群 に お け るTypeI(flat)の 頻 度 は55.2%とTypeI(flat)が 多 い 傾 向 に あ っ た が,断 裂 あ り群 で もTypeI(flat)が37.8%に み ら れ そ の 差 は 僅 か で あ っ た. 腱 板 完 全 断 裂92肩 に つ い て 肩 峰 形 態 と 断 裂 の 大 き さ と の 関 係 を 検 討 し た,結 果 は 図5の 如 く で,長 軸 径,単 軸 径 と も に1cm未 満 の 断 裂 の 頻 度 はTypeI(flat),Type H(smoothlycurved),Typem(hooked)と な る に つ れ て 減 少 し(長 軸 径:TypeI(flat)14肩,TypeH (smoothlycurved)11肩,Type皿7肩(hooked), 短 軸 径:Typel(flat)13肩,Typell(smoothly curved)9肩,Typem(hooked)8肩),3cmよ り大 き い 図4.肩 峰 の 形 態 と断 裂 の関 係 腱 板 断 裂 年 齢 の40歳 台 ∼70歳 台 に お い て 、 腱 板 断 裂 あ り群 と な し群 で肩 峰 形 態 を比 較 す る と、 断 裂 あ り群
疑覇 繍 鰹 、
糖1皿
纏 欝癬 狼偽
多 い傾 向 に あ っ た。 図5.肩 峰 の 形 態 と断 裂 の 大 き さ との 関係 断 裂 部 の 長 軸 方 向 の最 大 径 と短 軸 方 向 の 最 大 径 を 肩 峰 型 別 に検 討 した 。長 軸 、 短 軸 径 と も1cm未 満 の 断 裂欝 芒
丁
盟 ま擁 、
履 羅,誰 鋒1謡
の肩 数 の長 軸 径 で2倍 近 く、 短 軸 径 で は3倍 以 上 がTy pe皿 にみ られ た 。 断 裂 はTypeI(flat),Type∬(smoothlycurved)の 肩 数 の,長 軸 径 で2倍 近 く,短 軸 径 で は3倍 以 上 がType皿 (hooked)に 見 ら れ た(長 軸 径:TypeI(flat)8肩,T ype皿(smoothlycurved)7肩,Type皿(hooked)15 肩,短 軸 径:Typel(flat)4肩,Type皿(smoothly curved)3肩,Type皿(hooked)12肩).肩 峰 形 態 別 に 各 最 大 径 の 平 均 を み る と(表1)(長 軸 径:TypeI(flat) 1.9±1.4cm,Typell(smoothlycurved)2.0±1.4 cm,Type皿(hooked)12.7±1.4cm,短 軸 径:Type I(flat)1.8±1.2cm,TypeH(smoothlycurved)1.7 一433一±1.2㎝,Type皿(hooked)2.4±1.3cm),Type (hooked)の 最 大 径 は 有 意 にTypeI(flat),Typell (smoothlycurved)に 比 し 大 き か っ た. 表1.肩 峰 形 態 別 の 平均 最 大 径 長 軸 径 、 短 軸 径 と も に 、Type皿 の平 均 断 裂 最 大 径 は 有 意 にTypeI、 Type皿 の 平 均 値 に比 し大 きか っ た。
考
察
今 回 の検 討 で は,MRIT2強 調 画像 の 高信 号 部 分 の 形 態 で検 討 を行 な っ て い る.T2強 調 画 像 で は 肩 峰 の 骨 皮 質 部 分 は無 信 号 とな り今 回検 討 した撮 像 条 件 で は肩 峰 周 囲が 低 信 号 で あ る た め骨 皮 質 お よ び骨 棘 の形 態 は明 瞭 に 描 出 され な い.Toivonenら は7),単 純 レ ン トゲ ン とMR Iの 両 者 で検 討 を行 な い,レ ン トゲ ンに比 しMRIは 解 像 度 が 低 く分 類 が 難 しい と述 べ て い る.し か しMRIの 利 点 は,撮 像 条 件 を一 定 に す れ ば,腱 板 のoutletの 直 交 す る 断面 像 と して肩 峰形 態 を と らえ る こ とが で き る とい う こ とで あ る.こ の利 点 を も とに今 回 の検 討 を行 な っ た. Gageyは3)MRIの 検 討 で,TypeI(flat)は28.0%, Type皿(smoothlycurved)は59.5%,Type皿(hooked) は12.5%で あ っ た と述 べ て い るが,イ ン ピ ンジ メ ン ト症 候 群 が 殆 どの対 象 症例 で あ り腱 板 断 裂例 を含 んで い ない 。 今 回 の検 討 と頻 度 に 差 が 見 られ る の は,対 象 症 例 の違 い も ひ とつ の 要 因 と考 え られ る.Gohlkeは4},54の 屍 体 肩 の 検 討 でTypeI(flat)56%,Typell(smoothly curved)44%,Type皿(hooked)0%で,Type皿(hooked) はみ られ ず,こ れ は用 い た 断面 の 違 い に よる もの で あ ろ う と述 べ て い る 。Nicholsonは5)420肩 の 標 本 の レ ン ト ゲ ン 計 測 を 行 な い,Typel(flat)32%,Typell (smo◎thlycurved)42%,Type皿(hooked)26% で あ った と報 告 して い る.こ の 報 告 と自験 例 は似 た よ う な結 果 で あ っ た. 年 齢 別 の肩 峰 型 の 分 布 で はTypeI(flat)が,や や 若 年 者 に多 い もの の,TypeI(flat),Type皿1(hooked) で は60歳 代,TypeH(sm◎othlycurved)で は50歳 代 に ピー ク を もっ ピ ラ ミ ッ ド型 ど3型 と も似 た よ う な分 布 を してい た(図2).Yaziciら は9),40例80肩 の 胎 児 の 剖 検 か ら,殆 ど がTypel(flat),Typell(smoothly curved)で 大 人 の腱 板 断 裂例 に高 頻 度 に み られ るType皿 (hooked)は2例5%で あ っ た と述 べ て い る.Yaziciら は 上 肢 のoveruseに よ っ て肩 峰 の 形 態 が 変 化 して い く と考 え たが,一 方 で,先 天 的 に腱 板 断 裂 をお こ しや す い 肩 峰 形 態 が あ る可 能性 を示 唆 して い る.Nicholsonは5)420 の 肩 の 標 本 の 単 純 レ ン トゲ ンで の検 討 よ り,20歳 台 か ら 60歳 台 まで どの 年 代 に もTypeI(flat)が30%み られ, 加 齢 に と も な っ てTypeI(flat)がType皿(hooked)に な る とい う こ とは な い と結 論 した.今 回 の検 討 で も10代, 20代 に もTypeIH(hooked)が 見 られ,TypeM(hooked> は単 純 に加 齢 に よ る形 態 変化 で は な い と考 え られ る.し か し,今 回の 検 討 は,一 時 点 に お け る検 討 で あ り,肩 峰 の形 態 が 生 来 備 わ った もの な の か,年 齢 と と もに 変 化 す る もの な のか 否 か は言 及 し得 ない. 年 齢 別 の検 討 を腱 板 断 裂 あ り群 とな し群 に 分 け て行 な う と(図3),両 群 と も70歳 代 で はTypeM(hooked)よ り む しろTypeI(flat)が 多 く,こ れ まで 言 わ れ て い た腱 板 断 裂 はType皿(hooked)が 多 い とい うの は この 年代 で は 当 て は ま らな い. Biglianiら は1),屍 体 解 剖 よ り腱 板 断 裂 の70%がType 孤 で あ っ た と報 告 して い る が,自 験 例 で は56.3%で 約 半 数 にす ぎ な い.腱 板 断 裂例 のType別 の 頻 度 の 報 告 で は, Morrisonら はs),レ ン トゲ ン所 見 よ りそ れ ぞ れTypeI (flat)0%,TypeH(smoothlycurved)19.5%,Type 皿(hooked)80。o%,Epsteinが2》MRIの 計 測 で そ れ ぞ れ 9%,29%,62%と 述 べ て い る.自 験 例 で は 諸 家 の 報 告 に比 しType皿(hooked>の 頻 度 が低 く,TypeI(flat)の 頻 度 が 高 か っ た.従 って,今 まで 言 わ れ て き た ほ ど腱 板 断 裂 はType皿(hooked)に 特徴 的 な もので は ない と思 わ れ る. 断 裂 の 大 き さ の 検 討 で は,Typel(flat),Typell (smocthlycurved)とTypeM(hooked)の 間 に 有 意 差 を認 め た こ と よ り,肩 峰 の形 態 は,断 裂 の 有 無 よ り む し ろ 断裂 が あ る場 合 の 断 裂 の大 き さに 関係 が あ る と思 わ れ た.断 裂 が 生 じた場 合 に,Type皿(hooked)の 肩 峰 形 態 が 断 裂 を大 き くす る 要 因 に な る の か,最 初 に生 じる 断 裂 が 肩 峰 形 態 に よっ て 影響 を 受 け る の か は不 明 で あ る. Gageyら は3),179のMRIのsubacromialarchを 検 討 し,と くに 鳥 口肩 峰 靭帯 の付 着 部 に は 多彩 な解 剖 学 的 一 一434一肩 関 節23巻 第3号431-435.1999. 形 態 が あ り,鳥 口肩 峰 靭 帯 が 厚 く肩 峰 下 面 に付 着 して い る 場 合 に 病 的 な 役 割 を 持 つ と 述 べ て い る 。Gohlkeら は4)tractionosteophyteが 腱 板 断裂 と関 連 が あ り,腱 板 断 裂 は,Typell(smoothlycurved)と 青 木 の 分 類 に よる肩 峰傾 斜 のflatタ イ プ の組 合 わ せ に多 く見 ら れ た と 報告 してい る.ま た,Timothyら は6),腱 板 断 裂 とType 皿(hooked)の 肩 峰 形 態 に 関 連 性 が あ り,肥 厚 し た烏 口 肩 峰靭 帯 お よ び下 方 に向 い た 肩 峰 下 の 骨 棘 は 統 計 学 的 に 有 意 に棘 上 筋 腱 断 裂 と関 係 が あ る と述 べ て い る.今 回 の 検 討 したMRIの 鳥 口 肩 峰 靱 帯,骨 棘 につ い て は周 囲 組 織 との信 号 強 度 が 似 か よ って い て 検 討 不 可 能 で あ っ た 。 今 後 さ ら に,腱 板 のoutletと して,肩 峰 形 態 の み な らず 烏 口肩 峰 靭 帯 か ら肩 峰 下 面 を含 む 全 体 的 な検 討 を して い く必 要 が あ る と思 わ れ た 、
