肩 関 節,2005;29巻 第3号:737-741.
転 位 骨 片 を 伴 う 関 節 窩 骨 折 に 腋 窩 神 経 麻 痺 を 合 併 し た 1 例
昭和大学藤が丘病 院
永
井
英 ・牧
内
大
輔
西
中
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也 ・山
口
健
上
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志 ・山
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昭 和 大 学 藤 が 丘 リハ ビ リテ ー シ ョン病 院筒
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The Anterior Dislocation of the Shoulder with Severely
Displaced Anterior
Glenoid Fracture and the Axillary Palsy -A case
report-by
NAGAI Suguru, MAKIUCHI Daisuke, NISHINAKA Naoya, YAMAGUCHI Ken
UEHARA Taishi, YAMAGUCHI Shigetaka
Department of Orthopaedic Surgery, Showa University, Fujigaoka Hospital
TSUTSUI Hiroaki, MIHARA Kenichi, SUZUKI Kazuhide
HOKARI Shigeru, OHTA Katsuhiro, MATSUHISA Takayuki
Department of Orthopaedic Surgery, Showa University, Fujigaoka Rehabilitation Hospital
The aim of this study was to report on a case of the anterior dislocation of the shoulder with severely displaced
anterior glenoid fracture and the axillary palsy. A 33-year-old man, an interior coordinator, fell from 1.5 meters
height and got injured an anterior shoulder dislocation with an anterior glenoid fracture at work. The
Hippocrates method was performed for the reduction at another hospital. Then eight days later, he came to
our institution with obvious axillary nerve palsy, and his X-rays showed the glenoid fracture with a displaced
free bone fragment. CTs showed a bone defect of 2cm in length, which occupied about 1/3 of the articular
surface. MRAs showed a detachment of the anteroinferior labrum and a bone defect. There was no continuity
between the free bone fragment and the anteroinferior labrum. We performed an operation to improve the
anterior instability. The arthroscopy showed the detachmenton the anterior labrum from 7 to 11 o'clock, and
the bone defect from 7 to 8 o'clock. The fragment felled into the inferior pouch. The fragment was reduced and
fixed by the Bankart's method using the suture anchors to improve the anterior instability. He started wearing
a triangular bandage a day after the operation, and started the scapulo-thoracic functional exercises a
post-operative 3 days and active exercises a post-post-operative 6 weeks. The patient returned to work without the
recurrent of the dislocation one year after the surgery. The palsy recovered conservatively.
Key words : 関節窩骨折(Anterior glenoid fracture) 鏡視下手術(Arthroscopic surgery) 腋窩神経麻痺(Axillary nerve palsy)
The Shoulder Joint, 2005 ; Vol. 29, No. 3 ; 737-741. は じ め に 転 位 骨 片 を伴 う関節 窩 骨 折 に対 し て は直 視 下 に整 復, 内 固 定 を施 行 し た報 告 が 多 いが,鏡 視 下 で の 整 復 固定 の 報 告 は比 較 的稀 で あ る.今 回我 々 は転 位 骨 片 を伴 う関節 窩 骨 折 に 腋 窩 神 経 麻 痺 を 合 併 し た1例 に 対 し,ス ー チ ャ ー ア ン カ ー を用 い た鏡 視 下 手 術 を施 行 し良 好 な結 果 を得 たの で 文 献 的 考 察 含 め 報 告 す る. 対 象 と 方 法 症 例 症 例:33歳,男 性. 主 訴:左 肩 痛,左 肩 知覚 鈍 麻. 現 病 歴:内 装 作業 中 にL5mの 高 さ よ り転 落 し た.転 落 途 中 に手 で 机 をつ か み,水 平 外 転 強 制 され 受 傷 し た.近 医 に て 肩 関節 脱 臼 骨 折 の診 断 で,Hippokrates法 に て整 復 きれ た.そ の 後 他 院 を紹 介 受 診 し上 記 お よび 腋 窩 神 経 麻 痺 の診 断 に て,受 傷 後1週 で 当 院 紹 介 受 診 と な っ た. 初 診 時所 見:左 肩 関 節 の 腫 脹 お よび 運 動 時痛 を 強 く認 め た.外 観 上,三 角 筋 の 萎 縮 が 著 明 で,anteriorappre-hensiontestは 疹 痛 が 強 く施 行不 可 能 で あ った. 知 覚 は 肩 峰 外側 縁 か ら三 角 筋 付 着 部 ま で,楕 円形 状 の腋 窩 神 経 領 域 と思 われ る部 位 に1/10の 鈍 麻 を認 め た.ま た,患 側 三 角 筋 のMMTは2と 低 下 して い た が,そ の 他 の 筋 力低 下 は 認 め られ な か った.自 動 関節 可 動域 は 屈 曲 60度,外 転20度,外 旋0度,内 旋L3と 著 明 な 制 限 が 認 め られ た. 画 像 所 見:単 純X線 所 見で は 関節 窩 面 の 前 下 方 の 不 整 像 と,同 部 位 か ら転 位 し た と思 われ る小 骨 片 が 認 め られ ・ た(図1a). 図1術 前 画像 所 見 a:術 前 単 純X線 像(正 面):関 節 窩 下 方 に転 位 した 小 骨 片 が 認 め られ る, b二術 前CT:像(プ レ ー ン):関 節 窩 前 下縁 の1/3を 占 め る骨 欠損 が 認 め られ る, c:術 前3DCT像:関 節 窩 縁 骨 折 が み とめ られ,関 節 窩 前 下 縁 で 転 位 の 大 きい 小 骨 片 が 認 め られ る. 図2術 前MRA像 a:斜 位 矢状 断:関 節窩 へ の 造 影 剤 の 侵 入 が 認 め られ 前 下 方 関節 唇 の剥 離,同 部 位 に 一 致 した 骨 欠 損 が 認 め られ る.AIGHLは 保 たれ て い る. b:斜 位 冠 状 断:転 位 し た骨 片 がaxillarypouchへ 落 ち込 ん で い る像 が 認 め られ る,
肩 関 節,2005;29巻 第3号;737-741. CT所 見 で は 関 節 窩 前 下 縁 関節 面 の 約1/3を 占 め る骨 欠損 が 認 め られ た(図1b). 三 次 元CT(以 下3DCT)で はCT同 様 に骨 欠 損 を認 め,骨 片 が 下 方へ 転 位 して い る こ とが 確 認 され た(図1c), MRarthrography(以 下MRA)所 見 で は 斜 位 矢 状 断 で 関節 窩 へ の 造 影 剤 の 侵 入 が 認 め られ,前 下 方 関 節 唇 の 剥離,同 部 位 に 一 致 した 骨 欠 損 が 認 め られ た(図2a).斜 位 冠状 断 で はaxillarypouchへ の 骨 片 の 落 ち込 みが 認 め られ た(図2b). 以上 よ り,腋 窩 神 経 麻 痺 を合 併 し た転 位 骨 片 を伴 う関 節窩 骨 折 と診 断 し,骨 片 の 整 復 と前 方 不 安 定 性 の 改 善 を 目的 に手 術 を施 行 した.腋 窩 神 経 麻 痺 に対 して は 経 過 観 察 と し た. 手 術 時 所 見:鏡 視 所 見 で は 左 肩 時 計 表 示 で7時 か ら11 時 の前 下 方 関 節 唇 の剥 離,7時 か ら8時 で の 骨 欠損 が 認 め られ た.転 位 骨 片 は 下 方 関 節 唇 と一 部 連 続 性 が あ り, axinarypouchへ 翻 転 して い た(図3灸b). 手 術 は鏡 視 下 に ス ー チ ャー ア ン カ ー3本 を用 い骨 片 整 復 固定 とBankart修 復 を 併 せ て 施 行 し た.縫 合 糸 は骨 片 自体 に は 通 さず 関 節 唇 に 通 した 後 に骨 片 を覆 うよ うに 一 本 か け,さ らに そ の 上 方 の 剥 離 し た関 節 唇 に2本 の ス ー チ ャ ー ア ン カー か けBankart修 復 を行 っ た.骨 片 を 直 接 覆 う縫 合 糸 は 一 本 の み で あ った が 骨 片 の 下 方 は 関節 唇 と 連 続 性 が あ る こ とで 安 定 して お り良 好 な 整 復 位,固 定 性 が 得 られ た.(図3c,d). 術 直 後 単 純X線 像 で は骨 片 は 整 復 され,関 節 面 の不 整 像 は 若 干 残 存 す る もの の ほぼ 消 失 して い る(図4a), 術 後 後療 法 は 術 翌 日 よ り三 角 巾 固 定 と し,3日 よ り肩 甲 胸 郭 機 能 訓 練 を 開 始 し た.3週 か ら 内 外 旋0度 まで 制 限 し,3ヵ 月 よ り制 限 な く自動 運動 を行 っ た. 術 後1ヵ 月 のCTで は骨 片 の 整 復 位 は保 た れ て い る(函 4b).術 後3ヵ 月 の3DCTで は若 干 の 関 節 面 の 不 整 は 認 図3術 中鏡 視 所 見(前 方鏡 視) a:7時 か ら11時 の前 下 方 関 節 唇 の 剥 離7時 か ら8時 で の 骨 欠損 が 認 め られ た , b:遊 離 骨 片 は 下 方 関 節 唇 と一 部 連 続 性 が あ り,axillarypouchへ 翻 転 が み とめ られ る. c.d:骨 片 を整 復 位 に戻 し,関 節 窩 縁 に ア ン カ ー を挿 入,縫 合 糸 に て 固 定 し た .同 様 にBankart修 復 を施 行 し た.
The Shoulder Joint, 2005 ; Vol. 29, No. 3:737-741. 図4術 後 画像 所 見 a:術 直後 単 純X線 像1若 干 の 関節 面 の不 整 が あ る もの の,遊 離 骨 片 は 整 復 され て い る. b:術 後CT像:骨 片 の 整 復 位 は 保 たれ て い お り,骨 癒 合が 認 め られ る. c;術 後3DCT像=若 干 の 関節 面 の 不 整 は 残 存 す る もの の 骨 片 の 整 復 位 は保 た れ て い る. め る も骨 癒 合 は良 好 で あ る(図4c). 術 後5ヵ 月で 自動 関節 可 動 域 は屈 曲160度,外 転160度, 外 旋50度,内 旋Th7と 改 善 し,anteriorapprehension testも 認 め な か っ た.腋 窩 神 経 麻 痺 は術 後2週 か ら回 復 が み られ,外 転 筋 力,知 覚 鈍 麻 もほ ぼ 改 善 し た.術 後1 年 の 現 在,職 場 に 完 全 復 帰 して い る. 考 察 肩 甲 骨 関 節 窩 骨 折 の 手 術 適 応 は 報 告 に よ り様 々で あ る、 DeP血a勾 は 骨 片 が10㎜ 以 上 転 位 し前 方 関 鯛 の1/4 以 上 に及 ぶ 場 合 を手 術 適 応 と し て い る.Gos♂ は不 安 定 性 を 手 術 適 応 の 基 準 と して い る.本 症 例 は骨 欠損 が 前 下 方 関 節 面 の1/3に 及 び,不 安 定 性 が 生 じる と考 え られ, 前 下 方 関 節 唇 の 剥 離 で あ るBankart損 傷 も伴 って い た こ とか ら手 術 療 法 の 選 択 に 異 論 は ない と思 わ れ る41η, 術 式 は こ れ まで 直 視 下 に 骨 片 を整 復 しス ク リ ュ ー や Kirsc㎞er鋼 線 で 固 定 す る の が 一 般 的 で,そ れ ぞ れ 良 好 な 成 績 が 報 告 され て い る.鏡 視 下 手 術 は こ れ まで 米 田, Cameronら が 報 告 し て い るが 比 較 的 稀 で あ る11励11).米 田11,はCaspari法 や 金 属stapling法 を用 い て の鏡 視 下 骨 片 整 復 法 を,Cameronら ユ}は鏡 視 で 骨 片 の 整 復 位 を確 認 し,ス ク リュ ー に て 内 固 定 を 施 行 して い る.本 症 例 の よ うに 鏡視 下 に スー チ ャー ア ン カー を用 い て 骨 片 整 復 を し た もの は著 者が 渉 猟 しえ た 限 り菅 谷 ら働の報 告 の み で あ る. 本 症 例 で は画 像 所 見 か ら骨 片 は完 全 に遊 離 し て い る と 考 え られ,鏡 視 下 手術 で は骨 片 の整 復 お よび 保 持 に 難渋 す る と予 想 され た.し か し,下 方へ 翻 転 し転 位 した 骨片 は下 方 関節 唇 と連 続性 が あ っ た た め 比 較 的容 易 に 整 復保 持 が 可 能 で あ った,玉 井 ら101は転 位 の あ る 関節 窩骨 折 で も骨 片 と関 節 唇 と に一 部 連 続 性 が 保 たれ て い る と報 告 し て い る. 次 に 固 定性 の 問 題 で あ るが 本 症 例 で は術 中所 見 で は 良 好 で あ った もの の 骨 片 自体 に 縫 合 糸 を通 さ なか っ た た め, また術 後X線 像 で 若 干 の 関節 面 の不 整 が あ っ た た め術 後 固 定性 に 若 干 の 不 安 が あ っ た.し か し本 症 例 で は 通 常 の Bankart修 復 と同 様 の 後 療 法 を 行 い,若 干 の 不 整 は 残 存 す る もの の 骨 癒 合 は 得 られ 可 動 域 も良 好 で あ っ た.菅 谷 ら獅も若 干 の 関 節 面 の 不 整 は 残 存 して も良 好 な成 績 だ っ た と報 告 して い る.以 上 よ り本 骨 折 に対 す る ス ー チ ャー ア ン カー を用 い た 鏡 視 下 手 術 は低 侵 襲 で,骨 片 整 復 お よ び 固 定 も十 分 可 能 で あ り術 式 の 選 択 は正 しか っ た と思 わ れ た.む しろ ス ク リュー 固定 が 困難 な骨 片が 小 さい 症 例 で は選 択 され るべ き術 式 ど考 え られ る. 本症 例 で は 受 傷 後1週 で 著 明 な三 角 筋 萎 縮 が 認 め られ, 腋 窩 神 経 麻痺 の 改 善 が 心 配 され た. 屑 関 節 前 方 脱 臼 に 伴 う腋 窩 神 経 麻 痺 の 発 生 率 は5∼ 35%と 比 較 的 高 率 の合 併 症 で あ る 励.発 生 機 序 につ い て 脱 臼肢 位 で の 高 エ ネ ルギ ー外 力 に よる牽 引 力 や 整 復 まで の 時 間 が 関 与 す る と報 告1,5,され て い る.本 症 例 で は 前 医 で 整 復 され た た め 整 復 まで の 時 間の 詳 細 は不 明で あ る, しか し,15mの 高 さ よ り転 落 した 際 に机 をつ か み 水 平 外 転 強 制 され た とい う受 傷 機 転 か ら大 きな 牽 引 力 が 加 わ り 麻 痺 が 生 じ た もの と推 察 され る.ま た術 前 画 像 所 見 の 骨 片 の 位 置 か ら骨 片 に よる物 理 的圧 迫 も疑 わ れ た が,鏡 視 所 見 か らは 否 定 的 と考 え られ た.保 坂 ら51は約4ヵ 月 の 自然 経 過 で 改 善が 得 られ な い場 合 に 手術 適応 が あ る と報 告 し て い る.本 症 例 は 受傷 後1週 の 来 院 時,著 明 な 三 角
肩 関 節,2005;29巻 第3号:737-741. 筋 の 萎 縮 が あ り麻 痺 の残 存 が 危惧 され た が,術 後2週 か ら改 善 が 認 め ら れ た た め 保 存 療 法 を 選 択 し 経 過 良 好 で あ った. ま と め 1.肩 関 節 前 方 脱 臼 に 伴 う関 節 窩 骨 折 に 腋 窩 神 経 麻 痺 を 合 併 し た1症 例 を経 験 した. 2.本 骨 折 に対 して ス ー チ ャー ア ン カ ー を用 い た 鏡 視 下 手 術 を,腋 窩 神 経 麻痺 に 保 存 療 法 を選 択 し た. 3.ス ー チ ャ ー ア ン カ ーで の骨 片 整 復術 は 本 骨 折 に対 し, 有 効 な手 術 療 法 と考 え られ た. 4.腋 窩 神 経 麻 痺 は 保 存 療 法 に て 十 分 な 改 善 が 得 られ た. 文 献
1) Cameron, S. E., et al.: Arthroscopic reduction and
in-ternal fixation of an anterior glenoid fracture.
Ar-throscopy, 1998;14(7): 743-746.
2) DePalma AF.: Surgery of the shoulder. 3rd ed, JB
Lippincott Co, Philadelphia, 1983, 362-371.
3) Goss, T.P.: Fractures
of the glenoid cavity.J Born
Joint Surg,1992; 74-A: 299-305.
4)平 塚 健 太 郎 ほ か:肩 甲 骨 関 節 窩 骨 折 の 治 療 方 針.MB Orthop,2002;15(13):44-51.
5)保 坂 正 人 ほ か:上 腕 骨 近 位 端 骨 折,脱 臼 骨 折 お よび 肩 関 節 脱 臼 に 合 併 し た 抹 消 神 経 麻 痺 の 検 討.肩 関 節,
1991;15:238-243
