本店情報委任先情報記入例鹿沼市物品等入札参加資格審査申請書書類 1 鹿沼市長様平成 31 32( ) 年度において 鹿沼市が行う物品等に係る入札に参加したい平成 年度の入札参加ので 入札参加資格の審査を申請します 資格がある場合は 更新 を 申請者 選択してください新規

鹿沼市 物品等

入札参加資格審査申請書

書類１ 鹿沼市使用欄 受付番号 受付日 鹿沼市長 様 平成３１・３２（２０１９・２０２０）年度において、鹿沼市が行う物品等に係る入札に参加したい ので、入札参加資格の審査を申請します。 【申請者】

本

店

情

報

新規・更新の別 □ 新規 ☑ 更新 本店所在地 〒

９８７－６５４３

東京都○○区○○１－２－３

フリガナ

マルマルショウテン

代表者印（実印） 商号又は名称

○○商店 株式会社

代表者職名

代表取締役

フリガナ

○○○○ ○○○○

代表者氏名

○○ ○○

電話

０３－１１１１－１１１１

ＦＡＸ

０３－１１１１－１１１２

E-mail

keiyakukensa@city.kanuma.tochigi.jp

担当者氏名

△△ △△

使

用

印

鑑

の

設

定

貴市における入札・見積への参加、契約の締結並びに代金の請求及び受領に は、上記代表者印(実印)ではなく、右印鑑を使用したいのでお届けします。 使用印

委

任

先

情

報

下記受任者に、貴市における次の権限を委任します。 ・入札及び見積に関すること ・契約締結に関すること ・契約金・保証金及び前払金の請求受領に関すること ・復代理人選任に関すること ・その他契約処理に関すること 所在地 〒

４５６－７８９０

栃木県鹿沼市×××町××××

フリガナ

キタカントウシテン

受任者印 支店営業所等 の名称

北関東支店

受任者職名

支店長

フリガナ

×××× ××××

受任者氏名

×× ××

電話

０２８９－６４－２１１１

ＦＡＸ

０２８９－６３－２１４３

E-mail

keiyakukensa@city.kanuma.tochigi.jp

担当者氏名

□□ □□

記 入 例

記 入 例

記 入 例

記 入 例

平成 平成平成 平成 29292929・・・・30303030 年度の入札参加年度の入札参加年度の入札参加年度の入札参加 資格がある場合は「更新」を 資格がある場合は「更新」を資格がある場合は「更新」を 資格がある場合は「更新」を 選択してください 選択してください選択してください 選択してください 印鑑証明書 印鑑証明書 印鑑証明書 印鑑証明書 【添付資料 【添付資料 【添付資料 【添付資料７７７７】】】】 と同一の印鑑 と同一の印鑑 と同一の印鑑 と同一の印鑑 使 用 印 と 受 任 使 用 印 と 受 任 使 用 印 と 受 任 使 用 印 と 受 任 者 印 の い ず れ 者 印 の い ず れ 者 印 の い ず れ 者 印 の い ず れ か 一 方 の 登 録 か 一 方 の 登 録 か 一 方 の 登 録 か 一 方 の 登 録 になります になります になります になります 代表者印 （実印） 受任者印 委任先を設定す 委任先を設定す 委任先を設定す 委任先を設定す る場合のみる場合のみる場合のみる場合のみ 記入してください 記入してください 記入してください 記入してください 委任先を設定しない 委任先を設定しない 委任先を設定しない 委任先を設定しない、かつ、かつ、かつ、かつ、契約などに実印とは違う、契約などに実印とは違う、契約などに実印とは違う、契約などに実印とは違う 印鑑を使用する場合 印鑑を使用する場合 印鑑を使用する場合 印鑑を使用する場合は、使用印を押印してくださいは、使用印を押印してください は、使用印を押印してくださいは、使用印を押印してください

書類２－１ 年 → → 人 人 人 人 ① ① ① ① 申請者 申請者 申請者 申請者 (本店） (本店） (本店） (本店） フリガナ

鹿沼市

商号又は名称 代表者職氏名 所在地 マルマルショウテン フリガナ _{○○○○　○○○○} 東京都○○区○○１－２－３ ○○商店　株式会社 代表取締役　○○　○○ ② ② ② ② 委任先 委任先 委任先 委任先 (支店等) (支店等) (支店等) (支店等) フリガナ _{キタカントウシテン} フリガナ _{××××　××××} 栃木県鹿沼市×××町×××× 北関東支店 支店長　××　×× ③資本金等 ③資本金等 ③資本金等

③資本金等 (単位：千円） ④ISO取得状況④ISO取得状況④ISO取得状況④ISO取得状況

⑧従業員数の内訳 ⑧従業員数の内訳 ⑧従業員数の内訳 ⑧従業員数の内訳 資本金 20,000 (登録証番号又は認証番号等を記入してください） ⑦営業年数 ⑦営業年数 ⑦営業年数 ⑦営業年数 自己資本金 40,000 9000ｼﾘｰｽﾞ abcd-12345 売上高 600,000 14000ｼﾘｰｽﾞ efgh-67890 技術者内訳（技術者コード表により、人数 を記入してください） ⑤物品等の売上高 ⑤物品等の売上高 ⑤物品等の売上高 ⑤物品等の売上高　（単位：千円） 業種区分 直前２年度分決算 直前1年度分決算 直前２か年間の年間平均売上高 （委任先を設定している場合は、委任先の 状況を記入してください） コード 人　数 コード 人　数 製造 30,000 50,000 40,000 601 2 販売 350,000 400,000 375,000 611 3 買受け 役務提供 200,000 120,000 160,000 その他 10,000 30,000 20,000 合　 　　　　計 590,000 600,000 595,000 7 従業員合計　ア＋イ ₁₀

　　　　業態調書兼登録者カード（物品等）

　　　　業態調書兼登録者カード（物品等）

　　　　業態調書兼登録者カード（物品等）

　　　　業態調書兼登録者カード（物品等）

（平成３１・３２【２０１９・２０２０】年度）

受付番号（※記入不要） ⑥得意とする分野（主要営業種目などを５０文字以内で記入してください）　　　　　　　 　　　　　　 　　　　　　　　　 ⑥得意とする分野（主要営業種目などを５０文字以内で記入してください）　　　　　　　 　　　　　　 　　　　　　　　　 ⑥得意とする分野（主要営業種目などを５０文字以内で記入してください）　　　　　　　 　　　　　　 　　　　　　　　　 ⑥得意とする分野（主要営業種目などを５０文字以内で記入してください）　　　　　　　 　　　　　　 　　　　　　　　　 技術者数（延べ人数） 5 ○○等の製造・販売を中心に、××等のサービスも取り扱っています。 ア　技術者数（実人数） 3 イ　その他従業員数

記入例

記入例

記入例

記入例

書類２－２

01 事務機 01 医療用器材 01 家具 01 映画・ビデオテープの企画・製作 02 オフィス・オートメーション機器 02 保育・介護用品 02 百貨・雑貨 02 テレビ・ラジオ番組制作及び放送 03 紙・文具類 03 薬品類 03 制服・ユニフォーム 03 新聞・定期刊行物による広告 04 印章・ゴム印 04 その他医療（　　　　　） 04 衣料品 04 出版・翻訳 05 その他事務機（○○○○） 01 自動車 05 素材・繊維製品 05 催物の企画・製作 01 活版印刷 02 特殊自動車 06 靴・鞄 01 クリーニング 02 軽印刷 03 二輪車・三輪車 07 ミシン・編み機 02 賃貸借（リース） 03 地図印刷 04 自転車・リヤカー 08 雑品 03 運送 04 製本 05 船舶・航空機 01 運動用具・用品 04 保険 05 デジタル印刷 06 部品・用品・修理 02 楽器類 05 旅行 06 その他印刷（　　　　　） 07 その他車両（　　　　　） 03 図書類 06 警備保障 01 家庭用電気製品 01 石油製品 04 映画フィルム・ビデオテープ 07 廃棄物処理 02 視聴覚機器 02 都市ガス・プロパンガス 05 動物・植物 08 資源回収 03 通信機器 03 その他燃料（　　　　　） 06 肥料・飼料・種・園芸用土類 09 環境調査 04 情報機器 01 鋼材・木材・金物 07 食料品 10 研修・人材派遣 05 防犯機器 02 セメント・砂利・石材 08 選挙用資材・啓蒙用品 11 介護サービス 06 防災機器 03 給排水設備材料 09 その他物品（　　　　　） 12 調査・研究 07 その他電気器具（　　　　　） 04 建具・畳・ガラス 01

物品（古物）

13 特殊施設保守 01 建設機器 05 標識・看板・塗料 02 廃棄物買受け 14 水道メーター取付・交換 02 工作機器 06 消防保安用品 03 建物 15 その他サービス（　　　　　） 03 農林漁業用機器 07 ちゅう房機器 04 その他買受け（　　　　　） 04 その他機械器具（　　　　　） 08 その他建材（　　　　　） 01 コンピューターシステム開発 01 光学機器 01 写真・フィルム 02 データ処理 02 理化学機器 02 写真撮影 03 ハードウエア関連コンサルティング 03 計測機器 03 その他写真（　　　　　） 04 コンピューター等機器・システム_保守 04 その他精密機械（××××） 05 その他情報処理（　　　　　） 受付番号（※記入不要） Ｈ Ｈ Ｈ Ｈ 燃料類 燃料類 燃料類 燃料類 Ｉ Ｉ Ｉ Ｉ 建設資材･ 建設資材･ 建設資材･ 建設資材･ 設備類 設備類 設備類 設備類 Ｍ ＭＭ Ｍ 買受け 買受け買受け 買受け Ｄ Ｄ Ｄ Ｄ 機械器具 機械器具 機械器具 機械器具 類 類 類 類 Ｎ ＮＮ Ｎ 情報処理 情報処理情報処理 情報処理 Ｅ Ｅ Ｅ Ｅ 精密機械 精密機械 精密機械 精密機械 類 類 類 類 Ｊ Ｊ Ｊ Ｊ 写真・ 写真・ 写真・ 写真・ フィルム フィルム フィルム フィルム 類 類 類 類

⑨申請業種（登録希望の取扱コードに○をつけてください。）

⑨申請業種（登録希望の取扱コードに○をつけてください。）

⑨申請業種（登録希望の取扱コードに○をつけてください。）

⑨申請業種（登録希望の取扱コードに○をつけてください。）

Ａ Ａ Ａ Ａ 事務用機 事務用機 事務用機 事務用機 器・紙文 器・紙文 器・紙文 器・紙文 具類 具類 具類 具類 Ｆ Ｆ Ｆ Ｆ 医療・医 医療・医 医療・医 医療・医 薬品類 薬品類 薬品類 薬品類 Ｋ ＫＫ Ｋ 家具・百 家具・百家具・百 家具・百 貨・日用 貨・日用貨・日用 貨・日用 品類 品類品類 品類 Ｏ ＯＯ Ｏ 広告・催 広告・催広告・催 広告・催 物 物物 物 Ｇ Ｇ Ｇ Ｇ 車両・船 車両・船 車両・船 車両・船 舶類 舶類 舶類 舶類 Ｂ Ｂ Ｂ Ｂ 印刷物類 印刷物類 印刷物類 印刷物類 Ｐ ＰＰ Ｐ その他の その他のその他の その他の サービス サービスサービス サービス Ｌ ＬＬ Ｌ その他の その他のその他の その他の 物品 物品物品 物品 Ｃ Ｃ Ｃ Ｃ 電気器具 電気器具 電気器具 電気器具 類 類 類 類

記入例

記入例

記入例

記入例

書類３

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

記載要領

１　本表は、大分類１つにつき、１枚作成すること。（複数ある場合は両面印刷にて提出） ２　本表は、直前2年間の主な納入実績について記入すること。 ３　｢納入金額」欄は、消費税込みの金額を記入すること。

物品等納入実績調書

物品等納入実績調書

物品等納入実績調書

物品等納入実績調書

大分類

印刷物類

鹿沼市

納

入

先

納

入

品

名

規格及び数量

納入金額

納入年月

(単位：千円）

鹿沼市

○△振興計画書

_500部

A４

1,000

H29

10

栃木県

平成○○年度決算書

_１５０部

A４

345

H29

9

鹿沼市

鉛筆10グロスほか

110

H30

1

宇都宮市

コピー用紙

Ａ４

500枚×5冊

10箱

10

H29

8

栃木市

ノートパソコン

５台

500

H30

2

　　※件数の多い場合は、大分類１つにつき、１枚に入るだけ記入すること。

記入例

記入例

記入例

記入例

事務用機器・紙文具類の例

複数の種類の文房具などを納入した場合は、金額の多

いものの品名「ほか」と記入してください。

書類４

誓 約 書

平成

３０

年

１２

月

５

_日

鹿 沼 市 長 様

貴市の入札参加資格審査申請にあたり、入札参加資格申請書及び添付書類の全ての記

載事項は事実と相違ないこと、並びに下記事項について届け出ます。

なお、この誓約に虚偽があり、またはこの誓約に反した場合は、貴市の入札参加資格

を失うことに同意します。

住 所

東京都○○区○○１－２－３

商号又は名称

○○商店 株式会社

代 表 者 氏 名

代表取締役 ○○ ○○

記

１．いかなる公共団体の入札においても、

「私的独占の禁止及び公正取引の確保に関す

る法律（独占禁止法）

_{」に抵触する行為は行ないません。}

２．私及び当社の役員、当社の使用人、当社の経営に事実上参加している者が、暴力団

及び暴力団員等または密接関係者ではありません。

３．私及び当社の役員、当社の使用人、当社の経営に事実上参加している者が、暴力団

及び暴力団員等または密接関係者との契約や私的交際等いかなる名目であっても

関係を持たず、暴力団及び暴力団員等または密接関係者の不当介入に対して、貴市

や警察等の関係機関と協力の上、その排除の徹底を図ります。

４．関係法令を遵守することを誓約します。

代表者印 （実印）

記 入 例

記 入 例

記 入 例

記 入 例

入札参加資格審査申請書類チェック表

入札参加資格審査申請書類チェック表

入札参加資格審査申請書類チェック表

入札参加資格審査申請書類チェック表（提出順）

（提出順）

（提出順）

（提出順）兼受領証

兼受領証

兼受領証

兼受領証

この書類は、ファイルに綴じずに提出してください。

この書類は、ファイルに綴じずに提出してください。

この書類は、ファイルに綴じずに提出してください。

この書類は、ファイルに綴じずに提出してください。

商号又は名称

商号又は名称

商号又は名称

商号又は名称

○○商店 株式会社

受付番号

担当者氏名

担当者氏名

担当者氏名

担当者氏名

□□ □□

ＦＡＸ番号

ＦＡＸ番号

ＦＡＸ番号

ＦＡＸ番号

09-1234-5678

書類

番号

書類の名称

作成者ﾁｪｯｸ欄 鹿沼市 ﾁｪｯｸ欄

備考

法人 個人

１

入札参加資格審査申請書

✔

指定様式

2-1､2-2 業態調書兼登録者カード

✔

３

物品等納入実績調書

✔

４

誓約書

✔

添付１ 登録証・資格者証等

写し可

添付２

営業の経歴等がわかる書類

（会社のパンフレット等）

✔

添付３ 財務諸表 ※1

✔

添付４

納税

証明書

国税

法人…その 3-3

✔

－

個人…その 3-2

－

県税 都道府県の法人事業税など

✔

市税 鹿沼市の納税証明書

添付５ 商業登記簿謄本又は身分証明書

✔

添付６ 印鑑証明書

✔

※1 個人の場合は、営業用純資本額、収支計算書又は青色申告決算書等を添付してください。

平成 年 月 日

平成３１・３２（２０１９・２０２０）年度鹿沼市入札参加資格審査申請書を受領いたしまし

た。

□ 不足書類はありません。

□ 次の書類に不備・不足があります。本ＦＡＸ到着後、１週間以内に提出または補正をお願

いします。

（ □ ＦＡＸ送信で可 □ 原本を郵送してください ）

連絡先：栃木県鹿沼市契約検査課 TEL 0289-63-2278 FAX 0289-63-2273 担当者印

記 入 例

記 入 例

記 入 例

記 入 例

記入しない

記入しない

記入しない

記入しない

空 欄 の ま ま

空 欄 の ま ま

空 欄 の ま ま

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提 出 し て く

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記

入

記

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い

栃木県鹿沼市

栃木県鹿沼市

栃木県鹿沼市

栃木県鹿沼市

物品等

物品等

物品等

物品等

提 出 書 類 の

提 出 書 類 の

提 出 書 類 の

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有 無 を 確 認

有 無 を 確 認

有 無 を 確 認

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