大阪地区サルコイドーシス症例の合併症に関する検討
立花暉夫
1），竹中雅彦
2），井上義一
3），林 清二
3），坂谷正則
3），上田英之助
3）【要旨】
大阪地区サルコイドーシス症例の合併症は，肺癌，悪性リンパ腫，胃癌，大腸癌，などの悪性腫瘍，肺結核，結核性胸膜 炎，膿胸，肺アスペルギルス症，帯状疱疹，C型肝炎，水痘肺炎などの感染症，その他では気管支喘息，関節リュウマチ， シェーグレン症候群，急性ITP，高尿酸血症など，合併症による死亡剖検例では悪性腫瘍，感染症，脳卒中，心筋梗塞などが多い． [日サ会誌 2004;24:31-35] キーワード： サルコイドーシスの合併症，悪性腫瘍，感染症，剖検例………
A Study on Complications in Sarcoidosis Patients
in the Osaka Area
Teruo Tachibana
1), Masahiko Takenaka
2), Yoshikazu Inoue
3),
Seiji Hayashi
3), Masanori Sakatani
3), Einosuke Ueda
3)【ABSTRACT】
Complications in sarcoidosis patients in the Osaka area included malignant tumors such as lung cancer, malignant lymphoma, gastric and colon cancer, infectious diseases such as pulmonary tuberculosis, tuberculous pleurisy, empyema, pulmonary aspergillosis, Herpes Zoster, hepatitis C, water pox and measles pneumonia, bronchial asthma, rheumatoid arthritis, Sjogren syn-drome, acute onset ITP and hyperuric acidemia. Causes of death from complications in sarcoidosis mautopsy cases included malignant tumors, infectious diseases and appoplexia, myocardial infarction.
[JJSOG 2004;24:31-35]
keywords ; Complication, Malignant tumor, Infectious disease, Autopsy cases of Sarcoidosis
1） 大阪簡易保険総合健診センター
2） 大阪府立急性期・総合医療センター内科 3） 近畿中央胸部疾患センター内科
1) Osaka Kampo Medical Center
2) Department of Internal Medicine,Osaka General Medical Center
3) Department of Internal Medicine,National Kinki-chuo Chest Medical Cente
………
はじめに
多くのサルコイドーシス（以下サ）症例の発見時あるい は長期間継続診療中に多彩な合併症をしばしば経験し，合併 症による死亡例も経験する．著者の一人立花は研究班報告を 中心に1994年全国症例の合併症を報告したが，今回はこの 集計，最近経験した合併症を含めて大阪地区症例の合併症を 検討した．また日本病理学会，多くの学会員の協力でまと めた大阪地区サ合併症死亡剖検例の合併症も検討した．研究対象，研究目的，研究方法
大阪地区で診療したサ症例の合併症を集計し，全国症例 合併症についても検討した．大阪地区合併症死亡サ剖検例 の合併症も検討した．結果
A．大阪地区サの合併症． 1．悪性腫瘍（Table 1）． 以下述べる合併症中最多で，悪性腫瘍発見時期は主とし てサ経過中である．悪性腫瘍の内訳は，肺癌が最多で阪大 3内症例，肺癌，肝細胞癌，甲状腺癌，3重癌を含む．悪性 リンパ腫は多くないが最近経験した症例は74才女子，臀部 皮膚サ病変生検陽性例で長期経過追求中，胸部X線像で前 縦隔腫瘍を考えさせる陰影が出現し阪大3内紹介，1外にて 開胸生検，リンパ節large B cell lymphomaと判明した．化 学療法有効で陰影は著明改善した．立花が1996年迄の症例を集計した全国症例の合併症 （Table 2）でも悪性腫瘍は多数で内訳では，肺癌が最多で 上記3重癌の他に肺癌，胃癌，2重癌を含む．悪性リンパ腫 も他疾患に比すれば多くみられる．
Table 1. Complications of Sarcoidosis in Osaka Area Table 2. Complications of Sarcoidosis in Japan
Malignant tumor (20 cases):
Lung cancer 5,
including one triple cancer (lung,liver and thyroid cancer), Gastric cancer 2,
Colon cancer 1,
Hepatocellular cancer 1, Bile duct cancer 1, Breast cancer 3, Uterine cancer 1, Ovarial cancer 3, Brain tumor 1,
Malignant lymphoma 2,
including anterior mediastinal tumor 1,
Time of detection:
during course of sarcoidosis 12, on detection of sarcoidosis 3, before detection of sarcoidosis 5
Malignant tumor (114 cases):
Lung cancer 33,
Gastric cancer + Lung cancer 1,
Liver cancer + Lung cancer + Thyroid cancer 1, Malignant thymoma 1,
Malignant mesothelioma 1,
Pharyngeal cancer, Laryngeal cancer 2, Gastric cancer 16,
Breast cancer + Gastric cancer 1, Esophageal cancer 4,
Colon cancer 8,
Hepatocellular cancer 2, Bile duct cancer 1, Pancreatic cancer 1, Malignant lymphoma 9, Leucemia 5, Breast cancer 11, Uterine cancer 7, Ovarial cancer 1, Testicular tumor 1, Meningioma 1, Others 4
2．感染症（Table 3）． 1）ウイルス感染症．a）帯状疱疹が最多．b）水痘．1例 は29才女子成人水痘罹患1カ月後眼病変を伴うStage Iサ発 見，1例は23才男子Stage IIサ，肺生検陽性，5カ月後経過 後，重症水痘肺炎出現．c）ウイルス性肝炎．合併の発見 時期ではサ発見前が多い．2）抗酸菌感染症．合併の発見 時期は，胸膜炎，骨結核（脊椎結核）を含めてサ経過中が 多い．3）肺真菌症その他，肺炎，膿胸．合併症の発見時 期はすべてサ経過中である．
Table 3. Complications of Sarcoidosis in Osaka Area Table 4. Complications of Sarcoidosis in Japan
立花が1997年第17回本学会総会でサの合併症，ウイル ス感染症について発表時まとめた感染症合併全国症例の内 訳（Table 4）でもウイルス感染症，抗酸菌感染症が多く真 後者は重症麻疹肺炎である．ウイルス性肝炎合併は全体と して，サ発見前ないし同時発見が多い．A型肝炎合併2例 共サ発見と同時合併．B型肝炎後サ発見は3/4，サ経過中B Infectious disease (33 cases):
1. Viral infection (23)
Herpes Zoster 16
(detected during course of sarcoidosis 10, on detection of sarcoidosis 6)
Water pox 2,
including severe water pox pneumonia 1 (detected during course of sarcoidosis 1, on detection of sarcoidosis 1)
Hepatitis B2, Hepatitis C3
(detected during course of sarcoidosis 1, on detection of sarcoidosis 4)
2. Mycobacterial infection 7
(detected during course of sarcoidosis 5, on detection of sarcoidosis 2)
Pulmonary tuberculosis 4, Tuberculous pleurisy 1, Bone tuberculosis 2
3. Pulmonary mycosis (pulmonary aspergillosis) 1 (detected during course of sarcoidosis)
4. Others 5
Pneumonia 4, Empyema 1
(detected during course of sarcoidosis 5)
Infectious disease(116) 1. Viral disease(43)
Herpes Zoster 30, Water pox 4 (preceded detection of sarcoidosis 2,
detected during course of sarcoidosis 2 ; adult 2/4), Measles 2
(preceded detection of sarcoidosis 1,
detected during course of sarcoidosis 1; adult 1/2) Hepatitis A 2
(detected on detection of sarcoidosis 2) Hepatitis B 4
(preceded detection of sarcoidosis 3, detected during course of sarcoidosis 1), Hepatitis C 5
(preceded detection of sarcoidosis 2, detected during course of sarcoidosis 2, detected on detection of sarcoidosis 1)
2. Mycobacterial infection (42):
Pulmonary tuberculosis 30, Tuberculous pleurisy 6,
Non tuberculous mycobacterial infection 6
3. Mycosis (25):
Pulmonary aspergillosis 19,
Pulmonary cryptococcosis1, Cryptococcal meningitis 3, Bone cryptococcosis 2
4. Others(6):
Pneumonia 5, Empyema 1,
3．その他の合併症（Table 5）． 関節リュウマチ合併例で，関節リュウマチ経過中にサ眼 病変，生検陽性の皮膚，筋肉病変，顔面神経まひが出現し た55才女子症例では，膝関節滑膜生検ではリュウマチ性変 化のみを認め，関節サ病変は否定された．高尿酸血症を伴 う痛風症例は1例のみで稀であり，Stage IIサ病変改善後も 血清尿酸高値が持続している． なお，大阪地区診療サ症例の母数は1997年集計で1906 例，以後未集計である． B．1956年から1999年迄の大阪地区合併症死亡剖検例（25 例）の合併症（Table 6）． 死因内訳はa）悪性腫瘍が最多で殊に肺癌が4/8．肺癌死 亡1例は剖検時に心サ病変も認めた．また，b）動脈硬化性 病変死亡も多いが，心筋梗塞死亡2例では剖検時に心サ病 変も認めた．剖検例の出所は年代順に大阪逓信病院，大阪 市大，奈良医大，大阪医大，大阪大学，関西医大，国立循 環器病センター，大阪労災病院，星が丘厚生年金病院，大 阪赤十字病院，淀川キリスト教病院，近畿大学，和泉市民 病院であり，ご協力に深謝します．
Table 5. Complications of Sarcoidosis in Osaka Area Table 6. Cause of Death due to Complications from Autopsy Cases of Sarcoidosis in Osaka Area (1956 － 1999)
考察
先ず，サの合併症の中で最多の悪性腫瘍について．著者 の一人立花の全国集計1，2）でも最多で，Brincker3）， Askling4），片岡5），大道6）も悪性腫瘍合併について注目 している．悪性腫瘍の内訳は，我々の成績，全国症例の成 績でも肺癌が最多であり，阪大3内の肺癌を含む3重癌7） を含む．外国文献にもよく引用される山口百子らの全国症 例予後調査の際肺癌死亡が多かったという成績8）もある． 次に悪性リンパ腫について．Brinckerはサ合併症の中で 多いのでsarcoidosis lymphoma syndrome を提言した9）．多 数ではないが，われわれの成績，全国症例の成績でも認め， 内訳はBrincker報告ではHodgkin病が多いが日本では多く ない．松本集計10）でも同様．合併時期はわれわれの成績， 全国症例の成績，Brincker報告いずれもサ先行例が多く20 年以上経過後合併日本症例もある．1997年第17回日本サ学 会総会シンポ皮膚サで著者の一人立花がまとめた 1984-1994年の皮膚サ悪性リンパ腫合併全国症例9例でもすべて 非ホヂキンリンパ腫でサ先行7/9，年令40才以上7/9である． 次に感染症について．合併症の中で悪性腫瘍と同様に多い． ウイルス感染症では帯状疱疹が最多で，本症に帯状疱疹 合併が多いことは既に1986年の立花全国集計1）で確認さ れ，我々は最近殆ど毎年合併例を経験している． 水痘，麻疹では，大阪地区成人サ先行の重症水痘肺炎11）， 全国症例で小児サ先行の重症水痘がある．また全国症例で サ先行の16才重症水痘，成人重症水痘肺炎12）がある． ウイルス性肝炎，全国症例ではサ，A型肝炎同時発見，B 型肝炎先行サ合併が目立つ，C型肝炎ではInterferon治療後 サ再悪化例13）がある． 抗酸菌感染症はサ経過中合併が多い．結核性胸膜炎，骨 （脊椎）結核などの肺外結核および全国症例で非結核性抗酸 菌症合併もある．最近肺抗酸菌症からみたサ合併の国療集 計報告14）もある． 真菌症，全国症例では．肺アスペルギルス症が最多で， 肺外真菌症合併もある． Other complications: Appoplexia 4, myocardial infarction 2, Abd. aortic aneurysm 1, Pneumoconiosis 1, Bronchial asthma4, Rheumatoid arthritis 2, Sjogren's syndrome 1,Basedow's disease, Chronic thyroiditis 4, Gout 1, acute ITP 1, Diabetes Mellitus 8, Urolithiasis 2, Down syndrome 1 Malignancy 8
(Lung cancer 4, Liver cancer 2, Others 2) Infectious disease 2
(Pneumonia 1, Pulmonary aspergillosis 1) Appoplexia 3,
Myocard infarction 2, Abd.aortic aneurysm 2,
Diabetic Nephropathy + Myocard infarction 1, Others 7
その他の合併症では，一般に合併症ではサルコイドーシ スの肺外病変を除外しなければならないが，我々の成績で 経過中サが出現した関節リュウマチ合併例15）で，膝関節 滑膜生検でリュウマチ性変化のみを認め関節サ病変が否定 された． 最後に，1956年から1999年迄の大阪地区合併症死亡サ 剖検例25例の合併症死因の内訳は上記同様に悪性腫瘍が最 多で殊に肺癌が1/2と多い．
結論
サ診療上はサ診断時，経過追求中に出現する多彩な合併 症を十分考慮して精査し，経過追及することが重要である． 以上は2003年第23回本学会総会で発表した．引用文献
1） 立花暉夫：特別報告サルコイドーシスの臨床．サ研究会誌 1986；6：5-20． 2） 立花暉夫：サルコイドーシスの全国臨床統計．日本臨牀1994； 52：1508-1515.3） Brincker,H:Coexistence of sarcoidosis and malignant dis-ease:Causality or coincidence? Sarcoidosis 1989;6:31-43. 4） Askling J, Grunewald J, Eklund A, et al:Increased risk for
cancer following Sarcoidosis.Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1668-1672. 5） 片岡幹男，中田安成，飛岡 徹，他：サルコイドーシス患者 における悪性腫瘍発生に関する研究．日胸疾会誌1992；30： 598-603． 6） 大道光秀，佐々木拓子，宮崎修光，他：悪性腫瘍を併発した サルコイドーシスの臨床的検討．日サ会誌1997；16：99-100． 7） 遠藤 薫，大植雅之，黒住和史，他：サルコイドーシスに続 発した三重複癌（肺癌・肝細胞癌・甲状腺癌）．阪大医誌 1985； 35：231-234．
8） Yamaguchi M, Odaka M, Hosoda Y, et al:Excess death of lung cancer among sarcoidosis patients. Sarcoidosis 1991;8:51-55.
9） Brincker,H:The sarcoidosis-lymphoma syndrome. Brit J Cancer 1986;54:467-473. 10）松本修二，幸田久平，小池和彦，他：サルコイドーシスに合 併した胃原発悪性リンパ腫の1例-リンパ腫合併サルコイドー シス本邦報告例17例の集計も加えて．日消誌1998；95：321-325． 11）中山義仁，屋木敏也，長谷川 稔，他：経過中に水痘性肺炎 を発症したサルコイドーシスの一例．臨床と研究1998；75： 1351-1354． 12）田中裕士，本間伸一，山岸雅彦，他：成人麻疹肺炎の臨床的 特徴－とくにCT像の有用性について－． 日胸疾会誌1993；31： 1129-1133.
13）Nakajima M, Kubota Y, Miyashita N, et al:Recurrence of sar-coidosis following Interferon alpha therapy for chronic hepa-titis C. Inter Med 1996;35:376-379.
14）倉島篤行：サルコイドーシスと肺抗酸菌症の合併例に関する 研究．厚生科学研究特定疾患対策事業びまん性肺疾患研究班 平成13年度研究報告書2002；89-93． 15）多祢直美，林 満寿彦，佐古田 新，他：関節症状を主訴と して長期間経過中にサルコイドーシス病変をみた1症例．リウ マチ1980；20：358-366.
