透 析 会 誌 18 (3): 269∼272, 1985 269
糖 尿 病 性 腎 不 全 患 者 のblood
access
小 路 良 中 尾 俊 之 石 田 裕 一 郎 奈 良 貞 博* 石 飛 幸 三*
済 生 会 中 央 病 院 腎 内 科 同 外 科*
(昭和59年10月2日 受 付)
key words: blood access, 糖 尿 病 性 腎 不 全, 血 液 透 析, 血 液 粘 度, 血 小 板 機 能 <要 旨>
糖 尿 病 由 来 の 慢 性 血 液 透 析 患 者 は 近 年, 増 加 して い る が, blood access troubleの た め に本 治 療 の 実 施 が 困 難 と な る症 例 も少 な くな い. そ こ で, 当 院 で 慢 性 血 液 透 析 中 の 腎不 全 患者30例 (糖尿 病 群15例, 非 糖 尿 病 群15例) を対 象 にtroubleの 頻 度, 種 類, 治 療 内 容 お よび 病 因 解 明 の 糸 口 と して 血 液 粘 度, 血 小 板 機 能 お よ びblood accessに お け る 循 環 動 態 の 変 化 を検 討 し, 以 下 の ご と き結 果 を 得 た.
1) 糖 尿 病 群 で の 血 栓 性 の 血 管 閉 塞 の 頻 度 は 著 し く高 く, 19.4 patient monthに1回 の 再 建 手 術 を必 要 と し た が, 非 糖 尿 病 群 で は113.5 patient monthに1回 の 頻 度 で あ っ た. 2) 血 液 粘 度, 血 小 板 機 能 は両 群 間 に有 意 差 は 認 め ら れ な か っ た. 3) 糖 尿 病 群 で のblood access部 の 循 環 動 態 の 変 化 は著 し く, 特 に坐 位 で は透 析 後 の シ ャ ン ト血 流 量 が 著 明 に 減 衰 す る の が 認 め られ た.
このblood access部 で の 循 環 動 態 の 変 化 が 糖 尿 病 群 に お け る 高 頻 度 のblood access troubleの 主 因 と思 わ れ た.
Bl ood
access
in the diabetic
uremic
patients
on hemodialysis
Ryo Shoji, M. D., Toshiyuki Nakao, M. D., Yuichiro Ishida, M. D., Sadahiro Nara, M. D*, Kohzo Ishitobi, M.
D.*
Saiseikai Central Hospital, Division of Nephrology and Surgery*
The number of uremic patients with diabetic nephropathy who come to require hemodialysis treatment has
been increasing in recent years. However, problems with blood access have been one of the major difficulties in
regular hemodialysis treatment for those patients.
In order to clarify the details of such difficulties in hemodialysis patients with diabetes, we studied the
frequency and type of problems in 15 patients with and 15 without diabetic nephropathy on regular hemodialysis
treatment in our hospital. We also studied the platelet function, blood viscosity and blood flow rate of arter
iovenous fistulas suspected as contributing factors of thrombosis.
The following results were obtained: (1) The major blood access problem was obstruction due to thrombosis
and the frequency of this difficulty was remarkably higher in diabetic than nondiabetic patients. Remedial surgery
of blood access was required on every 19.4 months for a diabetic patient and every 113.5 months for a
nondiabetic patient. (2) There were no significant differences in the platelet function or blood viscosity between
diabetic and nondiabetic patients on hemodialysis. (3) In diabetic patients, the blood flow rate of arteriovenous
fistulas was diminished significantly in the post hemodialysis period, particularly when changing from the supine
to the sitting position.
From the above results, it is concluded that reduction of the arteriovenous blood flow rate after HD might be
a major cause of blood access problems in diabetic patients.
小 路 良 現: 東 京 慈 恵 会 医 科 大 学 第2内 科 〒105港 区 西 新 橋3-25-8 (03-433-1111)
緒 言
糖 尿病 由来 の慢性 血 液透 析患 者 は年 々, 増 加 して い る
が, 他 の 原 疾 患 に起 因 す る 腎 不 全 に比 べ, 治 療 管 理 上, 種 々 の 困 難 な 問 題 に 直 面 す る こ とが 多 い. 中 で も血 液 透 析 療 法 を実 施 す る 上 で 不 可 欠 なblood accessの 障 害 が 本 治 療 法 の継 続 を 困 難 に す る こ と が 少 な くな い が, そ の270 小 路 ほ か: 糖 尿 病 性 腎 不 全 患 者 のblood access
内容 や病 因 に関 す る詳 細 な報告 は少 な い.
表1 透 析歴 別 にみ た糖 尿 病 性 腎不 全 患 者 のblood access の経 過 表2 透析 歴 別 にみ た非 糖尿 病 性 腎 不 全 患者 のblood access の経 過 そ こ で, 当 院 で 治 療 し た 糖 尿 病 性 腎 不 全 の 血 液 透 析 患 者 に お け るblood access troubleの 頻 度, 種 類 な ど を検 討 し非 糖 尿 病 性 腎 不 全 と比 較 し た. また, 従 来 糖 尿 病 に 随 伴 す る と報 告 さ れ て い る 血 小 板 機 能 や 血 流 動 態 な どの 異 常 に 関 し て 検 討 を加 え, blood access troubleの 病 因の 一 端 を明 らか に し よ う と試 み た. 対 象 ・方 法 当 院 で 最 近1年 間 に 慢 性 血 液 透 析 を行 っ た 腎 不 全 患 者 30例 を対 象 と した. そ の 内 訳 は糖 尿 病 群15例 (平 均 年 齢 58.9歳, 平 均 透 析 期 間31.7ヵ 月), 非 糖 尿 病 群15例 (平 均 年 齢54.5歳, 平 均 透 析 期 間40.4ヵ 月) で あ っ た.
Blood access troubleの 頻度, 種 類, 治 療 内 容 お よ び 病 因 解 明 の 糸 口 と し て, 血 液 粘 度, 血 小 板 機 能 (凝集 能, 血 小 板 第4因 子, β-thromboglobulin値), 循 環 動 態 と し て シ ャ ン ト血 流 量 の変 化 を 検 討 し た. 主 回路は鉗 子で閉鎖 図1 シ ャ ン ト血 流 量 の 測定 法
図2 血液粘度
図3 PF 4 血 液 粘 度 は 回 転 粘 度 計 に よ り, 血 小 板 凝 集 能 は 吸 光 度 法 に よ り測 定 し た. ま た, β-thromboglobulin値, 血 小 板 第4因 子 (PF-4) 値 はradioimmuno assay法 に よ っ た. Blood access部 で の シ ャ ン ト血 流 量 の 測 定 は 図1の よ う に動 静 脈 回 路 間 に 短 絡 回 路 を設 け て 測 定 時 に 動 静 脈 針 間 を圧 迫 し, 回 路 内 に注 入 した 気 泡 の 移 動 速 度 よ り算 定 し た. こ の 方 法 に よ り透 析 前 後 あ る い は体 位 変 換 に よ る血 流 の 変 化 率 (減衰 率) を求 め た.小 路 ほ か: 糖 尿 病 性 腎 不 全 患 者 のblood access 271
結 果
1. Blood access troubleの 頻 度, 種 類 お よ び 治 療 内 容 (表1, 2) 糖 尿 病 群 で の 初 回blood accessの 開 存 例 は 透 析 歴1 ∼2年 の 症 例 で は50%で あ り, 2年 以 上 の 症 例 で は 12.5%と 低 値 を 示 した. 再 手 術 回 数 は 血 栓 除 去 術 を 含 め て25回 で あ り, 19.4 patients monthに1回 の 再 手 術 を 必 要 と し た. 一 方, 非 糖 尿 病 群 で は 再 手 術 回 数 は6回 で, 113.5 patient monthに1回 の 再 手 術 頻 度 で あ っ た. 手 術 方 法 と して, 自家 静 脈 移 植 や 人 工 血 管 を 必 要 と し た もの は, 初 回 手 術 で は糖 尿 病 群6.7% (1例/15例) 非 糖 尿 病 群0%と と も に 低 値 で あ っ た が, 再 手 術 で は糖 尿 病 群 で は36% (9回/25回) と高 率 で あ っ た. 2. 血 液 粘 度 (図2) 透 析 前 で 糖 尿 病 群2.55±0.44cp, 非 糖 尿 病 群2.55± 0.46cp. 透 析 後 で 糖 尿 病 群2.90±0.65cp, 非 糖 尿 病 群 2.99±0.61cp. と透 析 後 で は 両 群 と も上 昇 を 示 した が, 両 群 間 に は透 析 前 後 と も に有 意 差 を 認 め な か っ た. 3. 血小 板 機 能 a) PF-4値 (図3): 糖 尿 病 群9.6±10.6ng/ml, 非 糖 尿 病 群7.3±6.3ng/mlで, ほ と ん ど の 症 例 が 正 常 範 囲 内 に あ り, 両 群 間 に 有 意 差 は な か っ た. b) β-thromboglobulin値 (図4): 糖 尿 病 群114.4± 30.6ng/ml, 非 糖 尿 病 群124.6±25.0ng/mlと 共 に 高 値 を 示 し た が, 両 群 問 に差 は認 め られ な か っ た. c) 血 小 板 凝 集 能 (図5): ADP4μM, 10μMお よび collagen 5μgで の 最 大 凝 集 率 は 糖 尿 病 群 で, そ れ ぞ れ 23.8±6.1%, 33.0±11.5%, 40.5±15.4%, 非 糖 尿 病 群 で28.8±6.6%, 37.3±5.6%, 67.5±3.8%でADPで は両 群 問 に有 意 差 は な く, ま た と も に比 較 的 低 値 を示 し た. 4. シ ャ ン ト血 流 量 (図6) 透 析 前 後 の 血 流 減 衰 率 は 臥 位 で 糖 尿 病 群22.6± 18.8%, 非 糖 尿 病 群10.6±8.2%で 両 者 間 に 有 意 の 差 は み ら れ な か っ た. し か し, 糖 尿 病 群 で は 血 流 減 衰 率 が 20%以 上 の も の が 半 分 以 上 の 症 例 に認 め られ た. 図4 β-thromboglobulin
図5 血小板凝集率
図6 透析前後 の血流減衰率
272 小 路 ほ か: 糖 尿 病 性 腎 不 全 患 者 のblood access 坐 位 で は透 析 前 後 の 減 衰 率 が 糖 尿 病 群32.9±21.2%, 非 糖 尿 病 群7.1±7.5%で あ り, 有 意 の 差 を も っ て 糖 尿 病 群 で の シ ャ ン ト血 流 の 減 衰 の 強 い こ とが 認 め られ た. 考 察 近 年, 糖 尿 病 性 腎 症 由 来 の 透 析 患 者 が 増 加 し て い る1) が, 特 に 当 院 で は 定 期 透 析 患 者 の50%を 占 め る に 至 っ て い る. 糖 尿 病 性 腎 不 全 患 者 に透 析 療 法 を行 う際 に は他 の 原 疾 患 由 来 の 患 者 に 対 す る 場 合 以 外 に さ ま ざ ま の 注 意 を 払 う必 要 が あ る こ と は す で に 我 々 も報 告 し た 通 りで あ る2, 3).
本 症 患 者 のblood access troubleに 関 し て は, 低 い 開 存 率 あ る い は高 頻 度 の 再 建 手 術 の 必 要 性 な どの 報 告 が あ る4∼8). しか し, そ の病 因 も含 め た 詳 細 な 検 討 は少 な い. 今 回 の 当 院 で の 検 討 で は非 糖 尿 病 群 に比 べ 糖 尿 病 性 腎 不 全 で は再 手 術 を 要 す る 頻 度 が5∼6倍 高 く, ま た 自家 静 脈 移 植 や 人 工 血 管 を必 要 とす る再 手 術 が 高 率 で あ り, こ れ ま で の 諸 家 の 報 告 と ほ ぼ同 一 で あ っ た. こ の よ う に, 糖 尿 病 腎 不 全 患 者 が 非 糖 尿 病 性 腎 不 全 患 者 に 比 べ てblood access troubleが 高 頻 度 に発 生 す る 原 因 と し て は, 原 疾 患 の 糖 尿 病 に 特 有 な 血 液 凝 固 亢 進 状 態 や 循 環 動 態 の 異 常, 血 管 病 変 の 進 展 な どの 影 響 が 推 定 さ れ る. しか し, 糖 尿 病 患 者, 特 に コ ン トロ ー ル の 悪 い 患 者 で 血 小 板 機 能 を 反 映 す るPF-4値 や β-thromboglobulin 値 の 上 昇, 凝 集 能 の 亢 進 が 指 摘 さ れ て い る9) に も か か わ らず, 今 回 の 我 々 の 検 討 した 糖 尿 病 性 腎 不 全 の 血 液 透 析 患 者 で は 非 糖 尿 病 性 患 者 に 比 し て 有 意 の 上 昇 は認 め られ な か っ た. また, 血 液 粘 度 に関 し て も, 糖 尿 病 患 者 で 高 値 を示 す こ とが 報 告 さ れ て い る10, 11). しか し, 我 々 の 検 討 で は 血 液 透 析 前 後 で の 増 加 は み られ る もの の, 透 析 前 お よ び 後 の 両 方 の 時 期 に お い て 糖 尿 病 群 と非 糖 尿 病 群 の 間 に有 意 差 は 認 め られ な か っ た. 一 方, 循 環 動 態 の 面 で は シ ャ ン ト血 流 量 が 透 析 終 了 後 に 患 者 が 臥 位 か ら坐 位 へ と体 位 変 換 した 場 合 に 糖 尿 病 性 腎 不 全 患 者 で は 著 明 に減 衰 す る こ とが 明 らか と な った. この よ うな 変 化 は 糖 尿 病 性 神 経 症 に 関 連 した 自律 神 経 系 の障 害 に よ る 心 血 管 反 応 の 異 常 に よ る もの と考 え る こ と が で き る12). ま た, 元 来, 糖 尿 病 に合 併 して い るmicroan giopathyやmacroangiopathyな ど の 血 管 病 変 の 存 在 が 血 栓 の 易 形 成 性 の 促 進 因 子 とな っ て い る も の と 思 わ れ る. 非 糖 尿 病 性 腎 不 全 患 者 に お い て も, 低 血 圧 や シ ョ ッ ク な どで シ ャ ン ト血 流 が 停 滞 し た 時 に 閉 塞 を起 こす こ と は よ く経 験 す る が 糖 尿 病 性 腎 不 全 患 者 に お い て は, この よ う な 透 析 直 後 にblood access部 で の シ ャ ン ト血 流 量 の 著 明 な 減 衰 が 繰 り返 さ れ る の で あ り, troubleの 主 要 因 と な っ て い る こ とが 示 唆 さ れ た. 結 論
1) 血 液 透 析 患 者 のblood access troubleを 糖 尿 病 群 と 非 糖 尿 病 群 に 分 け て 比 較 検 討 し た. 2) 糖 尿 病 群 で のtroubleは 著 し く 高 頻 度 で あ り, 再 手 術 回 数 は 糖 尿 病 群 で19.4 patient monthに1回, 非 糖 尿 病 群 で113.5 patient monthに1回 と 糖 尿 病 群 で 著 し く 高 か っ た. 3) 血 液 粘 度, 血 小 板 機 能 は 両 群 間 に 有 意 差 は な か っ た が, 透 析 後 の シ ャ ン ト血 流 量 は 糖 尿 病 群 で 著 明 に 減 衰 し, blood access troubleの 主 要 な 発 生 原 因 と な っ て い る と 思 わ れ た. 文 献 1) 小 高 通 夫: わ が 国 の 慢 性 透 析 療 法 の 現 況 . 透 析 会 誌 16 (6): 367-378, 1983. 2) 中 尾 俊 之, 小 路 良: 糖 尿 病 性 腎 症 の 導 入 開 始 時 お よ び そ の 問 題 点 一 血 糖 な ら び に 栄 養 状 態 の 管 理, 第 29回 人 工 透 析 研 究 会 シ ン ポ ジ ウ ム 口 演, 1984. 3) 中 尾 俊 之, 筑 後 和 也, 田 島 正 人, 石 田 裕 一 郎, 小 路 良, 三 枝 昭 裕: 糖 尿 病 性 腎 不 全 に 用 い る 血 液 透 析 液 の 適 正 な ブ ド ウ 糖 濃 度 に つ い て. 腎 と透 析, 投 稿 中 .4) Kassissieh, S. D., Yen, M. C., Lazarus, J. M., Mer
ril, J. P.: Hemadialysis-related problems in patients with diabetes mellitus. Kid. Int., 6 (4): s
-144-s-107 , 1974.
5) 平 沢 由 平, 奈 良 芳 則, 大 森 伯: 糖 尿 病 性 腎 症 の 透 析 療 法. 腎 と 透 析, 1 (4): 443-454, 1976. 6) Goldstein, D. A., Massry, S. D.: Diabetic: Ne
phropathy-clinical course and effect of hemodialysis. Nephron, 20; 286-296, 1978. 7) 柴 田 昌 雄, 岸 常 規: 糖 尿 病 性 腎 症 透 析 の 合 併 症 に 関 す る 臨 床 的 検 討. 透 析 会 誌, 13 (3): 577-582, 1980. 8) 大 平 整 爾, 阿 部 憲 司, 今 忠 正, 今 京 子: 経 年 的 blood accessの 観 察. 透 析 会 誌, 17 (1) : 15-23, 1984 . 9) 栗 原 義 夫, 中 山 秀 隆, 織 田 一 昭, 中 川 昌 一: 糖 尿 病 患 者 の 血 漿 β-thromboglobulin濃 度 と 血 小 板 第4 因 子 濃 度 に つ い て. 糖 尿 病, 23 (7): 661-667, 1980. 10) 磯 貝 行 秀, 市 場 謙 二, 飯 田 晃, 干 勝 征 夫: 血 液 レ オ ロ ジ ー. 最 新 医 学, 24 (10): 2097-2096, 1969. 11) 磯 貝 行 秀, 飯 田 晃, 千 勝 征 生, 望 月 紘 一, 阿 部 正 和: 血 液 レ オ ロ ジ ー と 血 管 障 害. 最 新 医 学, 30 (11): 1948-1956, 1972. 12) 杉 山 博 通, 前 沢 秀 憲: 糖 尿 病 に み る 心 血 管 反 応 異 常. 最 新 医 学, 39 (3): 473-480, 1984.
