第十四号様式 第 条 第 条 関係 Ａ
計画変更確認申請書
工作物
第一面
建築基準法第88条第 項 い 準用す 法第 条第 項 規定 計画 変更 確認
申請し す
申請書及び添付図書 記載 項 実 相違あ せ
建築主 様
成 月 日
申請者氏 印
計画 変更す 工作物 直前 確認
確 認 済 証 番 号 第 号
確認済証交付 月日 成 月 日
確認済証交付者
計画変更 概要
※手数料欄
※受付欄 ※決裁欄 ※確認番号欄
成 月 日 成 月 日
第 号 第 号
係員印 係員印
工作物概要
地 地番
設置す 建築物又
工作物 称
設置す 建築物又
工作物 用途 工作物 種別
第 面
.築造主
.氏 ﾌﾘｶﾞﾅ
.氏
ハ.郵便番号
ニ.住所
.電 番号
. 理者
.資格 建築士 登録第 号
.氏
ハ.建築士 務所 建築士 務所 知 登録第 号
ニ.郵便番号
.所在地
ヘ.電 番号
.設計者
表 設計者
.資格 建築士 登録第 号
.氏
ハ.建築士 務所 建築士 務所 知 登録第 号
ニ.郵便番号
.所在地
ヘ. 電 番号
.作成し 設計図書
他 設計者
.資格 建築士 登録第 号
.氏
ハ.建築士 務所 建築士 務所 知 登録第 号
ニ.郵便番号
.所在地
ヘ. 電 番号
.作成し 設計図書
.資格 建築士 登録第 号
.氏
ハ.建築士 務所 建築士 務所 知 登録第 号
ニ.郵便番号
.所在地
ヘ. 電 番号
.作成し 設計図書
.資格 建築士 登録第 号
.氏
ハ.建築士 務所 建築士 務所 知 登録第 号
.所在地
ヘ. 電 番号
.作成し 設計図書
.工 施工者
.氏
.営業所 建設業 許可( )第 号
ハ.郵便番号
ニ.所在地
.電 番号
.敷地 位置
.地 地番
.住居表示
ハ.用途地域
ニ. 他 区域又 地区
.工作物 概要
.用途 区分
.高
ハ.工 種別 □新築 □増築 □改築 □ 他
申請部分 申請 外 部分 合計
ニ.築造面積
.工作物 数
ヘ. 他必要 項
.工 着手予定 月日 成 月 日
.工 完了予定 月日 成 月 日
.特定工程工 終了予定 月日 特定工程
第 回 成 月 日
第 回 成 月 日
10.許可等
確認申請書
工作物
記入
注意
．各面共通関係
数字 算用数字 単位 メー 法 用い く い
．第一面関係
申請者 氏 記載 自署 行う場合 い 押印 省略す す
※印 あ 欄 記入し い く い
．第 面関係
築造主 欄 表 築造主 い 記入し 別紙 他 築造主
い 必要 項 記入し 添え く い
築造者 委任 受 申請 行う者 い 場合 い 欄 記入し く
い
欄及び 欄 理者又 設計者 建築士 務所 属し い 称 書
建築士 務所 属し い い 所在地 理者又 設計者 住所 書
い く い
欄 表 設計者及び申請 係 工作物 係 他 す 設計者 い 記入
し く い 記入欄 不足す 場合 別紙 必要 項 記入し添え く い
欄 工 施工者 表 工 施工者 い 記入し 別紙
他 工 施工者 い 必要 項 記入し 添え く い 工 施工者 未
定 後 定 工 着手前 届 出 く い
住居表示 定 い 欄 記入し く い
欄 ニ 都市再生特別地区 内外 別 記入し く い
欄 次 表 工作物 用途 区分 従い対応す 記号 記入し 工
作物 用途 具体的 書い く い
工作物 用途 区分 記号
1.鉱物 岩石 他 粉砕 原動機 使用す も クス
コンク ー 製造等 出力 合計 ． キ ワッ 超え 原
動機 使用す も 及び スフ コー ター 木ター
石油蒸留産物又 残 す 原料 す 製造 行うも
2.自動車車庫 用途 供す も
3.サ 他 類す 工作物 う 飼料 肥料 セメン
他 類す も 貯蔵す も
4.昇降機 ォーターシュー 飛行塔 他 類す も
5.汚物処理場 焼却場 他 処理施設 用途 供す も
6. 他
06410 06420 06430 06440 06450 06460
欄 建築基準法施行 第138条第 項第 号 掲 工作物 い 記入し
く い
欄 ハ 当す チ ック ックス ーク 入 他 場合
具体的 工 種別 併せ 記入し く い
建築基準法施行 第138条第3項第1号 掲 工作物 う 建築基準法別表第2
項第3号 13 用途 供す 工作物 い 原動機 出力 合計 欄
記入し く い
10欄 工作物 関し 許可等 受 場合 根拠 法 及び条項 当 許可
等 番号 許可等 受 日付 い 記入し く い
工作物 称又 工 定 い 11欄 記入し く い
建築基準法第88条第2項 い 準用す 法第86条 7第1項 法第48条第1項 第12
項 及び 法第51条 係 部分 限 規定 適用 受 場合 い 工
完了後 い も引 続 法第3条第2項 法86条 9第1項 い 準用す 場合 含
適用 受 い規定並び 当 規定 適合し い 時期及び理由 11欄
又 別紙 記載し 添え く い
計画 変更申請 際 11欄 変更 概要 い 記入し く い
書 表せ い 項 特 確認 受 う す 項 別紙 記載し 添え く
い
