様式第 号 第６条関係
個 人 情 報 開 示 請 求 書 先 西尾市長
定 成 ○○定 年○○ ○○日
請 求 者 氏 名
定
定
定
定
○
○ ○ ○住所又 居所
定 〒 ○○○－○○○○
西尾市○○町○○○
××番地
電 番 号 定 定 定 ０５○○ ○○ － ○○○○
保 個 人 情 報 定 記 録 さ い 定
公 文 書 名 称 等 定
公 文 書 名 称 又 種 類定
西 尾 市 の 職 員 が 私 に 対 し て 行 っ た 用地 交 渉 に 関 す 記
録
公 文 書 を 作 成 又 定
取 得 し 年 度定
定 定 定 成 ○ ○定 定 年度定
公 文 書 を 作 成 又 定
取 得 し 課 等 名 称 定
定 定 定 ○ ○ 部 ○ ○ ○ ○ 課
公 文 書 を 特 す
参 考 事 項定
成○○ ○○日○○日に行わ た用地交渉
開示 実施 方法定
文 書 又 図 画 定 定 定閲覧定 定 定 定 定 定 写し 交付定
電 磁 的 記 録 定
定 定専用機器 よ 再生し 聴取又 視聴定
定 定録音 ープ又 ビ オ ープ 複写し
交付定
定 定用紙 印刷し 閲覧定
定 定用紙 印刷し 交付定
写 し 等 交 付 方 法 定 定 定窓口 交付定 定 定郵送 よ 交付定
本 人 状 況 等 定 法 代 理 人 請 求 す
場 合 記 入 し く さい 定
本 人 状 況 定
定 定未成年者 定 定 定 定 定 年定 定 定 定 日生 定 定 定成年被後見人定
本 人 氏 名 定 定
本 人 住 所 定
又 居 所 定
定
電 番 号 定 定
本人 関係 定
定 定未成年者 法 代理人定
定 定成年被後見人 法 代理人定 定 定本人 委任 よ 代理人定
備考定
定 あ 欄 当す 中 ✓印を付け く さい 定
定 請求 際 保 個人情報 本人 あ こ を示す書類 運転免許証等 を提示し 又 提出 し く さい 定
定 代理人 請求す 場合 代理人 係 書類 ほ 代理人 あ こ を示す書類 戸籍謄
