（参考様式５）
設備・備品等一覧表
サービス種類（ ） 事業所名・施設名（ ）
部屋・設備の種類 設備基準上適合すべき項目についての状況 適合の可否
サービス提供上配慮 すべき設備の概要
非常災害設備等
備品の目録 備品の品名及び数量
備考１ 必要に応じて写真等を添付し、その旨を併せて記載してください。 ２ 「適合の可否」の欄には、何も記載しないでください。
④設備・備品等に係る一覧表 地域密着型サービス指定申請・各種届出について 【 介護長寿課 】 ｜ 宜野湾市公式ホームページ
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