はじめに
テント切痕（tentorial incisura）は「小脳テント遊離縁 （tentorial edge）で取り囲まれた空間」と定義され，中 脳・橋が貫通するとともに多くの脳神経，動静脈を含ん でいる．本稿では middle incisural space を中心に，その 解剖と手術について解説する．
テント切痕の分画
テント切痕の前縁は鞍背，後縁は tentorial apex（大脳 鎌と左右のテントの移行部）であり，中脳を基準にして 3 区画（anterior，middle，posterior incisural space）に分 けられる（Fig. 1A）7）9）．視索，乳頭体，後有孔質，海馬 傍回（parahippocampal gyrus），視床枕（pulvinar），脳梁 の splenium がテント切痕の天井をなす（Fig. 1B）．テン
ト 切 痕 に は 第 Ⅱ ∼ Ⅴ 脳 神 経 お よ び 脳 底 動 脈 （basilar artery：BA）， 後 大 脳 動 脈 （posterior cerebral artery： PCA），上小脳動脈（superior cerebellar artery：SCA），深 部静脈群が含まれる．
テント切痕を走行する脳神経・血管
□1 滑車神経と SCA（Fig. 2） 滑車神経は中脳―橋移行部の滑車神経核から起始して 中脳被蓋内で交差した後，対側下丘の下端から脳幹を出 て（quadrigeminal segment），中脳周囲を回りながら前方 に向かう．中脳外側ではテント自由縁に沿って走行し （ambient segment），後床突起のすぐ後方でテント縁硬膜 縁を貫いて dural canal 内を走行し（tentorial segment）2）， 海綿静脈洞外側壁に至る．SCA は BA から起始した後， 通常外側下方に向かって走行し，middle incisural space連絡先： (橋 淳，〒606−8507 京都市左京区聖護院川原町 54 京都大学大学院医学研究科脳神経外科
Address reprint requests to：Jun C. Takahashi, M.D., Department of Neurosurgery, Graduate School of Medicine, Kyoto University, 54 Shogoin Kawahara−cho, Sakyo−ku, Kyoto−shi, Kyoto 606−8507, Japan
テント切痕部の解剖と手術
(橋 淳
1），宮本 享
1）1）京都大学大学院医学研究科脳神経外科
Microsurgical Anatomy and Surgical Procedures for the Tentorial
Incisura
Jun C. Takahashi, M.D.1） and Susumu Miyamoto, M.D.1）
1）Department of Neurosurgery, Graduate School of Medicine, Kyoto University
The tentorial incisura can be defined as the space surrounded by the free edge of the cerebellar tentorium. It provides the only communication between the supratentorial and infratentorial spaces, and contains many vital structures such as the components comprising the circle of Willis, cranial nerves, and deep venous systems. Sur-gery of the tentorial incisura requires correct knowledge of the normal anatomy, and furthermore, variations of the deep venous system should also be well recognized.
（Received May 23, 2012；accepted June 26, 2012）
Key words：tentorial incisula, microsurgical anatomy
Jpn J Neurosurg（Tokyo）21：672−679, 2012
前半部で尾側凸のループを描く．その後上行して滑車神 経と交差するとともに通常 2 分枝（rostral trunk，caudal trunk）に分かれて posterior incisural space に入り，小脳 上面の皮質動脈となる． 滑車神経および SCA はテント下，テント上のいずれか らも観察される． テント下からの観察 P a r a m e d i a n i n f r a t e n t o r i a l−s u p a r a c e r e b e l l a r 1 approach1）
Sitting position で Fig. 2 の向きからテント下面に沿っ て進入，小脳上面を下方に圧排することで，中脳背側か ら迂回槽に向かって走行する滑車神経が露出される．滑 車神経の厚さは 0.5 mm 以下でくも膜が肥厚していると 確認しづらいことがあるが，頭側を並走する SCA が目印 になるとされる．
Extreme lateral infratentorial−suparacerebellar 2 approach1）2） さらに外側から小脳上面を下方に圧排して middle incisural space に到達すると，滑車神経がテント自由縁に 沿って，その尾側を走行するのが観察される．SCA は前 方に行くにつれ徐々に下降して滑車神経と交差し，下方 凸のループを形成する（Fig. 2）．テント下で interpedun-cular cistern の BA に向かって回り込む SCA のすぐ尾側 に三叉神経があり，SCA による圧迫で三叉神経痛が生じ うる．
Lateral suboccipital approach3 （Fig. 3）
Superior petrosal vein，三叉神経のさらに奥でテント縁
に至り，くも膜を切開して ambient cistern を開放すると 滑車神経および SCA を確認できる．
テント上からの観察
Subtemporal approach1 （Fig. 4） Posterior petrosal approach2 （Fig. 5）
いずれも側頭葉下面から middle incisural space に到達 する．側臥位で spinal drainage から髄液を排出しつつ側 頭 葉 を 挙 上 す る が， 側 頭 葉 下 面 を 走 行 し transverse sinus に向かう temporobasal vein あるいは sphenopetro-Cr.Ⅲ BA SCA Cr.Ⅳ Cr.Ⅳ SCA SCA P-com a. Anterior Middle
Posterior Cerebellum Tentorium
Uncus of parahippocampal gyrus
Parahippocampal gyrus
Pulvinar of thalamus Splenium of corpuscallosum Pineal body Medial geniculate body Lateral geniculate body Optic tract A B
Fig. 1 Anatomy of the tentorial incisura
A：The tentorial incisura can be divided into three spaces according to the relationship to the midbrain.
B：Structures which constitute the roof of the tentorial incisura.
SCA PCA
Cr. Ⅳ Sup.colliculi
Inf.colliculi
Medial geniculate body Pulvinar of thalamus Pineal body
Lateral mesencephalic v. Lateral mesencephalic sulcus To basal v. To SPV Loop of SCA
Fig. 2 Anatomical relationship of the tentorium, trochlear nerve, and major vessels around the brain stem
sal vein（superficial sylvian vein が sphenoparietal sinus に 流入せず側頭葉下面を走行する破格）が中頭蓋底に癒着 していることがあり，硬膜から慎重に /離する．Sinus 流入部よりかなり手前で硬膜内に移行している場合に は，静脈の両側で硬膜を短冊状に切開して硬膜ごと頭蓋 底から分離する．テント自由縁に至り（Fig. 4A），くも 膜を切開して ambient cistern を開放すると滑車神経お よび SCA の一部が観察される（Fig. 4B）．この時点で滑 車神経はテント縁に隠れて見えないことも多い．テント 縁を切開・飜転すると middle incisural space における両 者の全走行が確認できる（Fig. 4C，D）． テント切開・飜転の際には硬膜貫通部での滑車神経損 Ⅷ Ⅴ Ⅲ SCA Ⅳ SPV SPV T T A B C
Fig. 3 The trochlear nerve and the SCA exposed by the right suboccipital approach for the resection of a petrous meningioma
A：Skin incision and craniotomy
B：Operative field after the tumor resection
C：Opening the ambient cistern exposes the trochlear nerve and SCA running in the middle incisural space.
T：inferior surface of the tentorium, SPV：superior petrosal vein
A B C D ＊ Ce RT CT
Fig. 4 Intraoperative photographs of the right subtemporal approach for an STA−SCA anastomosis
A：Tentorial free edge and the arachnoid membrane of the ambient cistern
B：Opening the cistern exposes the trochlear nerve and SCA. C：Incision of the tentorium
D：Reflection of the tentorium provides an excellent view of the SCA. Arrow：SCA, arrowhead：trochlear nerve, asterisk：lateral surface of the midbrain, Ce：cerebellum, RT：rostral trunk, CT：caudal trunk
傷に注意が必要である．また SCA の rostral trunk から自 由縁近くのテント下面に向かう dural branch が存在する ことがある16）．PCA からの硬膜枝（artery of Davidoff and Schechter）と異なり無名であるが，不用意なテント飜転 で SCA からの引き抜け損傷を起こさないよう注意が必 要である． □2 PCA PCA は 5 つの segment に分けられる10）．
P1（precommunicating segment）：BA 先端部から P− com a. との合流部まで
P2A（crural segment）：P−com a. との合流部から大脳 脚後縁まで（crural cistern 内）
P2P（ambient segment）：大脳脚後縁から中脳後縁まで （ambient cistern 内）
P3（quadrigeminal segment）：中脳後縁から calcarine
sulcus 前端まで
P4（cortical segment）：Calcarine sulcus 前端以後の皮 質表面
Pterional approach で内頚動脈後方の Liliequist’s men-brane を切開して脚間槽を開放すると P1 が確認される． 脚間槽内の P1 からは後有孔質に向かう thalamoperforat-ing arteries，脳幹への circumflex branches が起始する． Subtemporal approach により P1 および P2 に到達で きる．PCA は SCA より上方に位置し遠位部ほど高位と なるため，P2A の露出は容易であるが P2P を見るには側 頭葉の強い圧排挙上を要し，P2P 後半部になるとこの approach では露出不可能である．BA や P1 の unclippa-ble aneurysm に対して母血管閉塞を行う際に PCA への 血行再建術（STA−PCA anastomosis など）を要すること があるが12），P2A 前半部は低位で捉えやすいものの，大 脳脚を周回しながら BA 先端部に向かって深くなってい A B C D SS TS SS SPS SPS ① ② P T T Ⅳ SCA PCA Ce Ambient cistern ＊ LMVSPS
Fig. 5 Intraoperative photographs of the right posterior petrosal approach for an STA−PCA anastomosis
A：Craniotomy, petrosectomy, and the dural opening line （white arrows）.
B：Ligation and cutting of the superior petrosal sinus（white line）. C：Tentorial incision （black arrowhead）. The transverse−sigmoid
junction and the draining point of the vein of Labbé can be elevated by the retraction of the temporal lobe（blue arrow indicates the direction of the elevation）.
D：PCA on the lateral surface of the midbrain
SPS：superior petrosal sinus, SS：sigmoid sinus, TS：transverse sinus, P：petrous bone, Ce：cerebellum, T：tentorium, LMV：lateral mesencephalic vein（draining to the SPS independently）, PCA： posterior cerebral artery, SCA：superior cerebellar artery, asterisk： lateral surface of the midbrain
くため難易度が著しく高い．そこで中脳外側面での P2A−P2P 移行部近傍を吻合部位とするが，側頭葉の圧排 は強くなりがちである．また P2 からは大脳脚内の錐体 路への peduncular perforating artery や視床への thalamo-geniculate artery が起始し，これらは safcrifice できない ため吻合部位選定の自由度が SCA よりも少ない． したがって単純な subtemporal approach による PCA への吻合操作は非常に難しく，著者らは posterior petro-sal approach をルーチンに採用している（Fig. 5）13）．乳様 突起の皮質骨を採取した後に（cosmetic mastoidectomy）， sigmoid sinus 上の骨を削除して sinus を露出し，さらに 錐体骨を外側三半規管の手前まで削除する（retrolabyrin-thine posterior petrosectomy）． Superior petrosal sinus （SPS）切断予定部位に向かって中頭蓋窩硬膜と Presig-moid dura を切開し，SPS を結紮離断する（Fig. 5A，B）． 前述の subtemporal approach と同様に ambient cistern を 開放し，SPS 切断部からテント縁までテント切開を行い 前後に飜転する．側頭葉に脳ベラをかけると，側頭葉， vein of Labbe の静脈洞流入部，transverse−sigmoid junc-tion が一緒に挙上され，側頭葉の局所的圧排や Labbe 流 入部損傷が回避される（Fig. 5C）．また petrosectomy によ り操作の間口が広がり深部操作が容易となる．中脳外側 面上で P2 への吻合部位を確保するが（Fig. 5D），上方偏 位や重要分枝のために P2 本幹への吻合が難しい場合に は，側頭葉下面を走行する太い PCA 分枝を recipient に せざるをえない場合もある． □3
Basal vein of Rosenthal（Fig. 6）
Anterior incisural space で deep sylvian vein と ante-rior cerebral vein の合流により形成され，中脳の周りを 走行する．中脳外側面では PCA の上内側を平均 16 mm 離れて走行しており15），側頭葉底面からの approach では 露出できない．本静脈は occipital transtentorial approach もしくは infratentorial−supracerebellar approach の術野 で確認される．Basal vein は通常 internal cerebral vein と 合流して vein of Galen に還流するが，tentorial sinus に 直接注ぐ variation も報告される11）．
□4
Lateral mesencephalic vein（Fig. 6）
中脳外側面を脳幹の長軸方向に走行し，basal vein と superior petrosal vein（SPV）を連絡する．テント上下の 静脈系の重要な側副路として機能しており，Galen 静脈 閉塞の際にはテント上の静脈血を SPS に導出し，反対に 後頭蓋窩手術時の SPV 切断の際にはテント下の静脈血 を Galenic system に導出する3）4）．Lateral mesencephalic vein は Fig. 2Aのように中脳外側面で SCA および滑車 神経と交差しながら lateral mesencephalic sulcus 近傍を 縦走する．
□5
Superior petrosal vein（Fig. 7）
小脳・脳幹から SPS への静脈流出路であり，テント切 痕部および後頭蓋窩手術における最重要静脈とされる． 通常下記の静脈が合流して構成され，共通幹として SPS CS SPS Straight sinus SS V. Of Galen Basal v. Pulvinar of thalamus Internal cerebral v. Lateral mesencephalic v. SPV
Fig. 6 Anatomical relationship of the basal vein, lateral mesencephalic vein and superior petrosal vein
The lateral mesencephalic vein can operate as a main collateral pathway between the supratentorial and the infratentorial venous systems in the case of Galenic obstruction. V. of great horizontal fissure Transverse pontine v. SPV SPV Lateral mesencephalic v. Pontotrigeminal v. Lateral pontine v.
Fig. 7 Veins of the cerebellar hemisphere and the brain stem which constitute the superior petrosal vein（SPV）complex
に流入するが，いずれかが別途単独で流出する場合もあ る．
Lateral mesencephalic vein→pontotrigeminal vein1
Vein of cerebellopontine fissure（＝vein of great hori-2
zontal fissure）
Transverse pontine vein3
Lateral pontine vein4 （＝vein of middle cerebellar peduncle） Cadaver を用いた Matsushima ら6）の検討によれば，一 側 SPS に注ぐ SPV は 40％の例で 1 本のみ，50％で 2 本，10％で 3 本以上であった．また流入部位は内耳孔よ り内側で流入する medial group が最多で 64.7％，内耳孔 の直上で流入する intermediate group が 8.8％，内耳孔よ りも外側で流入する lateral group が 26.5％であったとい う．
Medial group には Meckel’s cave 近傍で流入するよう な非常に内側のものから内耳孔近傍のものまで含まれ る．その後 SPS を切断する頭蓋底手術手技（anterior petrosal approach や posterior petrosal approach）が確立 され，SPV を切断端のどちら側に残すのかが重要な問題 となった．Tanriover ら14）は 2007 年，下記の新しい分類 を提唱している（Fig. 8）． TypeⅠ：内耳孔に入る顔面神経内側縁よりも外側で流 入（19％） TypeⅡ：顔面神経内側縁と Meckel 腔に入る三叉神経 外側縁の間で流入（72％） TypeⅢ：三叉神経外側縁よりも内側で流入（9％） Anterior petrosal approach では三叉神経と内耳孔の間 で錐体骨先端部を削除し SPS を切断するが，SPV を外側 に残すのが原則である．TypeⅠでは SPV が十分外側に あるので硬膜を大きく飜転でき，本術式に最も適する． TypeⅡでは Meckel cave から SPV までの距離が近くな るほど術野が狭くなる．TypeⅢでは SPV を外側に残す ことができず，prepontine cistern での病変摘出操作には SPV の切断が必要になる14）． SPV を切断すると何が起こるか 問題を生じないこともあるが，時に重篤な小脳・脳幹 腫張や出血を生じうることが知られている．おそらく側 副静脈路の発達度や，側副路損傷の有無が関与している が，可能な限り温存するべきであろう．Koerbel ら5）は retrosigmoid approach による錐体骨先端部髄膜腫摘出術 において，SPV をすべて温存した場合は静脈性合併症が ないのに対し，少なくとも 1 本切断すると 23.3％に一過 性 小 脳 腫 脹・脳 室 拡 大， 6.7％ に major complication （shunt を要する小脳腫張・水頭症，静脈性梗塞）を生じ たと報告している．合併症発生に関連する因子は切断静 脈の径であり，合併症発生群では径 1.3 mm 以上である 割合が無症状群に比べて有意に高かったという．また cadaver の SPS に選択的にシリコン樹脂を注入した検討 では，SPV の切断時には同側の lateral mesencephalic vein を介するテント上下の連絡路が主要な側副血行路
として働くこと，対側の superior petrosal vein への連絡
は期待できないことが報告されている4）．
□6
Medial tentorial artery（Fig. 9）
Meningopypophyseal trunk の分枝であり，marginal ten-torial artery あるいは artery of Bernasconi−Cassinari と も呼ばれる．テント自由縁を全長にわたって走行し，以 下の構造物を栄養する．
1動眼神経および滑車神経の硬膜内 segment
Cavernous sinus の天井2
3小脳テントの内側 1／3 Falx の posterior attachment4
本動脈は正常では平均 0.53 mm と細く8），1.5T MRA 原画像で描出されないレベルである．しかし tentorial dural AVF や petroclival meningioma の feeder となる場 合が多く，その際には非常に発達する（Fig. 9 B，C）． SPS V1 V2 V3 Ⅶ Ⅷ SPV TypeⅠ TypeⅡ TypeⅢ
Anterior petrosal approach
SPS splitting
SPS splitting
Posterior petrosal approach
Fig. 8 Three patterns of the SPVC drainage and the splitting point of the SPS in a n t e r i o r a n d p o s t e r i o r p e t ro s a l approaches
おわりに
テント切痕部の解剖と手術について解説した．脳組織 の損傷回避，静脈灌流障害の回避のためには，正常解剖 とバリエーションを熟知する必要がある．本稿がテント 切痕部の理解に少しでも役立てば幸いである． 文 献1）Ammirati M, Bernardo A, Musumeci A, Bricolo A：Com-parison of different infratentorial−supracerebellar approaches to the posterior and middle incisural space：a cadaveric study. J Neurosurg 97：922−928, 2002.
2）Ammirati M, Musumeci A, Bernardo A, Bricolo A：The Microsurgical Anatomy of the Cisternal Segment of the Trochlear Nerve, as Seen Through Different Neurosurgi-cal Operative Windows. Acta Neurochir 144：1323− 1327, 2002.
3）Ardeshiri A, Ardeshiri A, Tonn JC, Winkler PA：Microsur-gical anatomy of the lateral mesencephalic vein and its meaning for the deep venous outflow of the brain.
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4）Ebner FH, Roser F, Shiozawa T, Ruetschlin S, Kirschniak A, Koerbel A, Tatagiba M：Petrosal vein occlusion in cere-bello−pontine angle tumour surgery：An anatomical study of alternative draining pathways. Eur J Surg Oncol 35：
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Hypophyseal branch A B C Lateral tentorial artery
Fig. 9 The medial tentorial artery
A：Anatomical relationship of the medial tentorial artery and the surrounding structures.
B：The dilated medial tentorial artery （white arrow） feeding the tentorial dural AVF（Borden typeⅢ, Cognard typeⅣ）.
C：The dilated medial tentorial artery （black arrow） feeding a large petroclival meningioma.
脳底動脈の手術：上部脳底動脈部分血栓化巨大脳動脈 瘤．片山容一，冨永剃二，斉藤延人編：ビジュアル脳神 経外科 7 頭蓋底2，後頭蓋窩・錐体斜台部．東京，メジ カルビュー社，2012，pp.214−225．
14）Tanriover N, Abe H, Rhoton AL Jr., Kawashima M, Sanus GZ, Akar Z：Microsurgical anatomy of the superior petro-sal venous complex：new classifications and implications for subtemporal transtentorial and retrosigmoid
supra-meatal approaches. J Neurosurg 106：1041−1050, 2007. 15）Tubbs RS, Loukas M, Louis RG, Shoja MM, Askew CS,
Phantana−Angkool A, Salter G, Oakes WJ：Surgical anat-omy and landmarks for the basal vein of Rosenthal. J
Neu-rosurg 106：900−902, 2007.
16）Weil AG, MacLaughlin N, Denis D, Bojanowski MW：Ten-torial branch of the superior cerebellar artery. Surg Neurol
Int 2：71, 2011. テント切痕部の解剖と手術 (橋 淳 宮本 享 テント切痕は小脳テント遊離縁で取り囲まれた空間を指す．中脳・橋がこの空間を貫通し，第Ⅱ∼ Ⅴ脳神経および脳底動脈，後大脳動脈，上小脳動脈，多数の深部静脈群が走行する．テント切痕部の 手術においてはこれら構造物の解剖を熟知するとともに，深部静脈の流出パターンに関する認識をも つことが不可欠である． 脳外誌 21：672−679，2012 要 旨
