全文
様様式第十四 第 十条関係 様式４
許 可 番 号 及 び 月 日
薬 局 称
薬 局 所 在 地
許 可 区 分 薬局製剤
製 造 所 構 造 設 備 概 要
薬局等構造設備規則第 条第 項 とお
管理者又 責任技術者
氏 資格
薬剤師 簿登録
月 日 番号 第 号
住 所
申 請 者 法 人 に あ っ
そ
業 務 を 行 う 役 員 を 含 む
欠 格 条 項
(1) 法第75条第1項 規定に
許可を 消さ たこと
(2) 法第75条 第1項 規定に
登録を 消さ たこと
(3) 禁錮 刑に処せ たこ
と
(4) 薬事に関す 法 又 こ に
基 く処分に違反したこと
(5) 後見開始 審判を け い
こと
備 考
薬局開設許可 月日 成 月 日
許可番号 第 号
記に 薬局製剤 製造業 許可 更新を申請します
月 日
住 所 法人にあっ ､主た
事務所 所在地
氏 法人にあっ ､ 称
及び 表者 氏 ○印
電話番号 担当者
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