数量
数量
数量
数量
数量
状況
管
理
番
号
部
写
真
位置図
)
C A
S
位置図
)
世界測地系 W S
調査年月日
位置
標
北緯
分
秒
東経
分
秒
現地写真等
塗り替え
全体写真
部写真
引込電柱
電
柱
番
号
安定器
施工業者
灯数
自動点滅器
塗装形式
ポーラ
灯具
ランプ
設置年月日
事業名
作成年月日
要望番号
独立型
既存プリート
C A
東電お客様番号
街路灯概要
修繕年月日
修繕施工業者
設置場所
ちはら台西 丁目
街路灯種別
電柱番号
西市津
整理番号
電源供給
契約VA
街路灯管理台帳 個別
<初期点検、定期点検の記録様式>
種 管理者 原 役所 管理番号
■位置情報
道路種 路線名 ヷ
所在地 千葉県 原 距離標
緯度 経度 備考
■構造情報
表面処理 形式
支柱基部 路面境界部
リブ形状 状況
標識設置枚数 標識板
及 標識番号 取付形式
ゆ 止 対策 無 柱基部排水性
向 対策
■設置環境情報
海岸 融雪 風規制
距離 散 区間 実施区間
防雪対策 センサス センサス
実施区間 年度 区間番号
道路幅員 歩道幅員 緊急輸送道路 通学路指定
ㅪ ㅪ 指定 無 無
■点検情報
前回 点検年 日 点検員
所属ヷ氏名
更新履歴
注 :緯度ヷ経度
い
世界測地系
記入す
注 :距離標 センサス 年度 区間 交通量
い
あ 場合 記入す
小林 竜弥 花澤 央樹 備考
前回設置年 日
年 9日
台 ㅥ
ㅪ ㅪ 無 無
点検種 特定 点検計 基 く点検 点検方法 近接目視 点検年 日
設置環境 般部 ㅨㅪ~ ㅨㅪ未満 該当し い 該当し い
該当し い 交通量
無
無 設置年 不明 備考 ランプ w×
防止対策
部 Wナット アンカヸボルト 合いマヸク 今回実施 全部 灯具取付部 支柱継手部アンカヸボルト 制振装置 無
角リブ ベヸスプレヸト露出 灯具種類 水銀灯
標識板 落 ち 台西 目
北緯 ° 東経 °
支柱形式 ポヸル照明方式 型 亜鉛メッキ式 基礎形式 ベヸスプレヸト型
点検表 施設諸元
道路照明施設 道路維持課
種 管理者
■点検結果
点検箇所 記号
点 検 時
措 置 後
点 検 時
措 置 後
点 検 時
措 置 後
点 検 時
措 置 後
点 検 時
措 置 後
点 検 時
措 置 後
点 検 時
措 置 後
点 検 時
措 置 後
点 検 時
措 置 後
支柱本体 Pp 済
支柱継手部 Pp 済
支柱分岐部 Pp 済
支柱内部 Pp 済
リブヷ取付溶接部 P 済 柱ヷベヸスプレヸト溶接部 Pㅟp 済 ベヸスプレヸト取付部 Pㅟㅟ 済
路面境界部
GL Pㅤㅩ 無 路面境界部
GL Pㅤㅩ 無
柱ヷ基礎境界部 Ppㅟ 無 電気設備用開口部 Pㅥㅥ 済 開口部ボルト Pㅥㅟ 済 横梁本体 Cㅟㅥ 無 横梁取付部 C 無 横梁トラス本体 無 横梁 口溶接部 w 無 横梁トラス溶接部 w 無
横梁継手部 無
標識板 添架服 無
標識板取付部 無
道路情報板 無
道路情報板取付部 無
灯具 済
灯具取付部 済
ㅠ
基礎コンクリヸト部 基礎コンクリヸト部 済
アンカヸボルトヷナット アンカヸボルトヷナット 済
ㅠ
ブラケット本体 ブラケット本体 無 ブラケット取付部 ブラケット取付部 無 バンド部 共架型 n 無
配線部分 w 済
管理用 足場ヷ作業台 無
■所見 そ 特記事項
■点検予定
※部 健全性 診断欄 ハッチ 濃いグレヸ 部 通常 存在し い点検箇所 変状 種類 組 合わせ あ
※点検調書 例 各道路管理者 断 大形 道路標識及 道路情報提供装置以外 い 定期点検を実施す 場合を想定し 共通様式 し 使用 う作成した あ
■ポンチ絵 写真
点検 た部位 点検予定時期
点検 た理由 点検実施方法
そ
そ
否
施設 健全性
診断 基
礎
要
ブ ラ ケッ
標 識 板 等
標識板
S
要
道路情報板
そ 灯具等 Sl
否
支柱基部
そ
横 梁
横梁本体
溶接部 継手部 支
柱
支柱本体
裂 ゆ脱落 破断 腐食 部 及 点検箇所
対象 無
点検 状況
損傷程度 評価
う
剥離 滞水 そ
部 等
対策
要否 部 健全性
診断 変状 種類
鋼部 コン 部 共通
変形
欠損 わ
点検表 点検結果票
種
管理者
管理番号
■損傷程度 評価
措置 応急含
部
名称
裂
ゆ 脱落破断
腐食
変形 欠損わ
う
剥離
滞水
そ
理由
予定時期
予定内容
※点検箇所毎 べく 枚 作成 変状 種類 対す 定区分 ~Ⅳ 定さ た部 毎 作成す
特記事項
措
置
ᵆ
応
急
含
ᵇ
実施内容
未
実
施
損
傷
程
度
評
価
部
定
変状 種類
鋼部
コン
部
共通
点検時評価
措置後評価
点検表 損傷記録票
道路照明施設
原
役所
道路維持課
種
管理者
管理番号
■損傷程度 評価
措置 応急含
部
名称
裂
ゆ 脱落破断
腐食
変形 欠損わ
う
剥離
滞水
そ
理由
予定時期
予定内容
※点検箇所毎 べく 枚 作成 変状 種類 対す 定区分 ~Ⅳ 定さ た部 毎 作成す