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浦安市障がい者通所施設交通費助成金交付申請書

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Academic year: 2018

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別記第1号様式(第5条)

浦安市障がい者通所施設交通費助成金交付申請書

年 月 日

浦安市長 様

住 所 申請者 氏 名

通所者との続柄( )

浦安市障がい者通所施設交通費助成金の交付を受けたいので、浦安市障がい者通所施設 交通費助成規則第5条の規定により、次のとおり申請します。

氏 名

生 年 月 日

年 月 日

住 所 浦安市 電 話 ( )

通所施設名

障がいの別 身体障がい者・知的障がい者・精神障がい者・難病患者等

振込金 融機関

銀 行 名 銀行 支店

フリガナ 口座名義 口 座 番 号

注 振込金融機関欄は、口座振込みの方法による支払を希望する場合に記入してくださ い。

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