別記様式第 号 第 条 関係
工 事 整 備 対 象 設 備 等 着 工 届 出 書
備 考 取 こ 用 紙 大 き さ 日 本工 業 規 格 Ａ する こ
取 取 取 工 事 種別 欄 当 する 事 項 を ○ 印 囲む こ
取 取 取 ※ 印 欄 記 入 し いこ
取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 年 取 取 月 取 取 日
貝 塚 市 消 防 長取 取 殿
届 出 者
住 所
氏 名 取 取 取 取 取 取 取 取 取 取 ㊞ 取
工 事 場 所
工 事 を 行 う 防 火
対 象 物 名 称
工 事 整 備 対 象 設 備 等 種 類
住 取 取 取 取 取 所
電 番 号
等
の
工
事
施
工
者
工
事
整
備
対
象
設
備
氏 取 取 取 取 取 名
法 人 場 合 名 称
及 び 代 表 者 氏 名
住 取 取 取 取 所
氏 取 取 取 取 名
交 付 年 月 日 講 習 講 状 況 種類等 交 付 知 事
交 付 番 号 講地 講 年 月
年 月 日
消
防
設
備
士
免 状
種 類 及 び 指 定 区 分
取
類
取
取
種
取
甲
・
乙
都道
府県 第 取 取 号
都道
府県
年 月
工 事 種 別
新 設 取 取 増設 取 取 移 設 取 取 替 え
改 造 取 取 そ 他
着 工 予 定 日 取
完成予定日
