３ 申請書の書き方と添付書類
（１）必要書類
番号 種別 書類名 説明
申 請 書
① 指定（許可）申請書（第号様式）
付 表
②
付表９ 短期入所療養介護事業者の 指定に係る記載事項
③
申請者（開設者）の定款、寄附行為 等及びその登記簿の謄本又は条例等 （法人以外の者が開設する病院・診 療所は除く）
○ 介護保険に関する事業を実施する旨の記載のある定 款・寄附行為、及びその登記簿謄本
○ 条例にあっては、公報の写し
④
病院の使用許可証、診療所の使用許 可証又は届書の写し（病院又は診療 所の場合）
○ 病院又は診療所の場合に添付
⑤
介護老人保健施設の開設許可証（介 護老人保健施設の場合）
○ 介護老人保健施設の場合に添付
⑥
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧 表
○ 管理者及び従業者全員の、毎日勤務すべき時間数（４ 週間分）
○ 職種の分類は次のとおりです
（管理者・医師・看護職員・介護職員・薬剤師・栄養 士・作業療法士・精神保健福祉士・その他）
○ 資格が必要な職種は、資格証の写しを、氏名を記載し た順に揃えて添付してください。
⑦ 事業所（施設）の平面図
○ 用途・面積及び各病室の病床数を明示した、Ａ４版又 はＡ３版のもの
⑧ 事業所（施設）部屋別施設一覧表
○ 事業所の種類ごとに設置が必要な各室について、設置 階ごとの室別面積数を記載してください。
⑨
事業所（施設）の設備等に係る一覧 表
○ 各項目について、実態を記載してください
⑩ 運営規程
○ 次の内容について、定めてください。 1 事業の目的及び運営の方針
2 従業者の職種、員数及び職務内容
3 指定短期入所療養介護の内容及び利用料その他の費用 の額
4 通常の送迎の実施地域
5 施設利用に当たっての留意事項 6 非常災害対策
7 その他運営に関する重要事項
⑪
利用者からの苦情を処理するために 講ずる措置の概要
○ 次の事項について、具体的にわかりやすく記載してく ださい
1 利用者等からの相談または苦情に対応する常設の窓 口、担当者の設置
2 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順 3 その他参考事項
※ 書類については、原則としてＡ４版とします。 添
申請書等
書き方
①申請書
第
号様式
第
条
第
条
第
条関係
指定居宅サ
ビ
事業者
指定介護予防サ
ビ
事業者
指定居宅介護支援事業者
介
護
保
険
施
設
月
日
長崎市長
様
印
フ
称
主
事務所
8 5 0 － 0 0 3 1 )所在地
都
道
郡
市
府
申請者連絡先
法人
種別
代表者
職
氏
生
月日
生
月日
代表者
住所
郵便番号
8 5 2 － 8 6 0 1及び電
番号
都
道
郡
市
府
ビ 称等
長崎ビ
フ
ャ ンホウ ン サ サ ビ ョウ イ サ ョウ ョ称
事業所等
郵便番号
8 5 0 － 0 0 5 7所在地
都
道
郡
市
府
事業所連絡先
指定
許可
申請をす
事業等
既に指定等を受け
い
事業等
事業開始予定
月日
指定
許可
月日
既に指定又 許可を受け い 場合
称及び代表者職･氏
指定
許可
申請書
住
所
所在地
氏
申請者
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
付表
成○○ ○月○日
付表
付表
付表
付表
社団法人
長崎サ
ビ
協会
長崎事業所
長崎
電 番号
大黒町
-長崎
付表
095-827-1111
ＦＡＸ番号
095-821-0001
長崎
太郎
長崎
郵便番号
受付番号
事業所所在地市町村番号
ャ
ンホウ
ン
サ
サ
ビ
ョウ
イ
長崎
電 番号 ＦＡＸ番号
950-824-0001
記入担当者 電 番号
申
請
開
設
者
職
095-824-0000
滑石
-理事長
氏
介護保険事業所番号
療機関コ
等
事業所 分指
定
許
可
を
受
け
よ
う
す
事
業
所
施
設
種
類
一所在地におい 行う事業等 種類
実施
事業
指
定
居
宅
サ
ー
ビ
指
定
介
護
予
防
サ
ー
ビ
ビ 称等
サ ロウ
社団法人
法人所轄庁
長崎市福祉総務課
法人設立
月日
ビ 称等
桜町
-長崎市桜町
-社団法人
長崎サ
ビ
協会
長崎
長崎介護保険法に規定す
事業者
施設
に係
指定
許可
を受け
い
次
お
関係書類を添え
申請します
訪問介護
訪問入浴介護
訪問
護
訪問
ハビ
テ
ョン
電 番号
095-821-0000
短期入所療養介護
特定施設入居者生活介護
福祉用具貸与
特定福祉用具販売
居宅療養管理指導
通所介護
通所
ハビ
テ
ョン
短期入所生活介護
介護予防訪問介護
介護予防訪問入浴介護
介護予防訪問
護
介護予防訪問ﾘ
ﾘﾃｰｼｮ
居宅介護支援事業
介護老人福祉施設
介護老人保健施設
介護療養型
療施設
施
設
介護予防短期入所療養介護
介護予防特定施設入居者生活介護
介護予防福祉用具貸与
特定介護予防福祉用具販売
介護予防居宅療養管理指導
介護予防通所介護
介護予防通所ﾘ
ﾘﾃｰｼｮ
介護予防短期入所生活介護
FAX番号
社団法人長崎サ
ビ
協会
理事長
長崎
太郎
様式
大黒ビ
H21.4.1
フ
当
箇所に○を
付表
短期入所療養介護
介護予防短期入所療養介護事業所
指定
係
記載事項
受付番号
事 業 所
フ ナ イ ョウホウ ン ナ サ イ ナ サ ビョウイン
名 称
医療法人 長崎会 長崎病院
所在地
郵便番号 ５ －×××× 長崎 長崎市 大黒町××－××
連絡先 電 番号 095-821-×××× FAX番号 095-821-×××× 当 事業 実施 い 定 あ 定款 寄附行為等 条文 第 条第 項第 号 事業所種別 介護老人保健施設 当 ○ 記入
指定介護療養型医療施設
療養病床 す 病院 診療所 ○ 診療所
老人性認知症疾患療養病棟 す 病院
指 定申請 行う 病棟部 分 入 院患者 利用者 定員 120人
指 定申請 行う 病棟部 分 入 院患者 数 記 当 場 合記入 人
管 理 者
フ ナ ナ サ タロウ
住所
郵便番号 ５ －△△△△
長崎市大橋町口△△ 氏 名 長崎 太郎
生年 日 昭和 ○年 ○ ○日
指 定申請 行う 病棟部 分 従 業者 職 種 員 数 場 合記入
担当 医師
護職員 介護職員 作業療法士 精神保健福祉士等 一 護単 位 専 従 兼 務 専 従 兼 務 専 従 兼 務 専 従 兼 務 あ 病床数
常 勤 人 非常勤 人
常勤換算後 人数 人 基準 必要人数 人 適合 可否
指定申 請 行う病棟 病室 部分 設備基準 数値記載項 目 場 合記入 基準 必要数値 適合 可否
利 用者 人あ 床面 積 ㎡ ㎡以
廊 片 廊 幅 ｍ ｍ以
中 廊 幅 ｍ ｍ以
病 室
病室 病床数 床 床以
入 院患者 人あ 床 面積 ㎡ ㎡以
老人性 痴呆疾患療養 病棟 用 供 さ 床面積 ㎡ ㎡以
廊 片 廊 幅 ｍ ｍ以
中 廊 幅 ｍ ｍ以
生 活機能 回復訓 練室面 積 ㎡ ㎡以
デ イ ム 面 会室 合計面 積 ㎡ ㎡以 主
掲 示 事 項
利用料 法定代理受領分 一割負担分 介 護報酬 告示 額 一割
法定代理受領分以外 別 添運営 規定 定 料金表
そ 他 費用 別 添運営 規定 定 料金表
通常 送迎 実施地域
長崎市 時津町 長 町 添付書類 別添
備考 1 受付番号 基準 必要人数 基準 必要数値 適合 可否 欄 記入し い く さい
2 記入欄 足す 場合 適宜欄 設け 記載す 又 別様 記載し 書類 添付し く さい
3 主 掲示事項 い 本欄 記載 省略し 別添資料 し 添付し 差し支えあ せ
4 指定申請 係 施設部分 入院患者又 入所者 定員 欄 当 施設 う 短期入所療養介護 供 す 部分 定員 い 記載す こ
5 介護老人保健施設 介護療養型医療施設 行う い 法第72条第 項 規定 よ 指定 あ さ 本申請 必要 あ せ
6 当 指定居宅サ ビ 以外 サ ビ 実施す 場合 ､当 指定居宅サ ビ 部分 そ 以外 サ ビ 部分 料金 状況 分 よう 料金表 提出し く さい｡
