記入例
第８号様式 の２（第３７ 条） （申告 日を記 入する）
○ ○ 年○ ○ 月○ ○ 日
（宛先）野 田市消 防署長
申告者
住 所 野田市宮崎126 番 地の 2
氏 名 消防 太郎 ㊞
職 業 会社員
電 話 番 号 ０４−７１ ２４− ０１１９
動
産
り
災
申
告
書
り災日時 年 月 日 時 分 頃
り災場所 野田市宮崎126 番 地の 2
り災物件と 申告者との 関係
所有者 管 理者 占有者 その他 （ ）
り 災 者
氏 名 続 柄 職 業 生年月日 年齢 備 考
消防 太郎 本人 会社員 昭和○ ○ 年○ ○ 月○ ○ 日 ５５
消防 花子 妻 無職 昭和○ ○ 年○ ○ 月○ ○ 日 ５２
消防 一郎 長男 会社員 昭和○ ○ 年○ ○ 月○ ○ 日 ２５
消防 二郎 次男 大学生 昭和○ ○ 年○ ○ 月○ ○ 日 ２２
火 災 保 険 の 契 約
契約保険会 社 契約年月日 保険金額
Ａ火災海上 保険 平成○ ○ 年 ○○ 月 ○ ○ 日 ２，０００ 万円
損 害 物 品 等
品 名 数量 り災別 購入年月 購入時価格 （円）
40 型カラー テレビ １台 焼 消 爆 平成 20 年 1 月 100, 000
冷蔵庫 １台 焼 消 爆 平成 15 年 3 月 150, 000
紳士服（ス ーツ） ７着 焼 消 爆 平成 25 年 4 月 140, 000
布団類 １式 焼 消 爆 平成 18 年 3 月 200, 000
焼 消 爆
記入しない
品 名 数量 り災別 購入年月 購入時価格 （円） 焼 消 爆
焼 消 爆 焼 消 爆 焼 消 爆 焼 消 爆 焼 消 爆 焼 消 爆 焼 消 爆 焼 消 爆 焼 消 爆 焼 消 爆 焼 消 爆 焼 消 爆 焼 消 爆 焼 消 爆 焼 消 爆 焼 消 爆 焼 消 爆 焼 消 爆
備考
１ この申 告書は 、消防法 第３４ 条に基づ いて提 出 を求めるも のです 。 ２ 火災に よるり 災証明書 を発行 する場合 は、こ の 申告書が必 要とな ります。 ３ この申 告書は 、り災し た日か ら起算し て７日 以 内に提出し て下さ い。
４ この申 告書は 、建物ご と、世 帯ごとに 提出し て 下さい。
記載要領
１ り災物 件と申 告者との 関係欄 は、当て はまる も のを○ で囲 んで下 さい。 その他 の場合 は、詳細 を記載 して下さ い。
２ 同一時 期に購 入した複 数の同 一物品は 、その 数 量及び購入 時価格 は合計を 記載し て下
さい。
３ り災別 の欄に は、次に 当ては まるもの を○ で 囲 んで下さい 。 ( １ ) 焼 燃えた もの、熱 に侵さ れたもの 。
( ２ ) 消 消火の ため壊れ たもの 、機能が 損なわ れ たもの。 ( ３ ) 爆 爆発に より破損 したも の。
問い合わせ 及び提 出先
野田市消 防署（ ） 担当 電話番 号
※は っ き り 分 か ら な い 場 合 は 大
ま か で も か ま い ま せ ん が 、 申 告
時 に 質 問 等 を 行 う こ と が あ り ま
す。
※ 細 か く 記 入 す る こ と が 難 し い 場
合は、記 入例のよ うに「 ○ ○ 類」（１
