内分泌性高血圧東京女子医科大学ラジオアッセイ検査科・内科

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二面杢萌第二5誰言）

〔シンポジウム〕

内分泌疾患の臨床

内分泌性高血圧

東京女子医科大学ラジオアッセイ検査科・内科

教授出村博

デムラヒロシ

（受付昭和55年12月1日）

Hypertension due to Elldocrhユe Disorders

Hiroshi DEMURA， M．D．

Pro｛ヒssor， Director

Radioassay Center， Tokyo Women，s Mcdical Collegc

Afew％of hypertension is caused by endocrine disorders． Most of theln are so called curable hypertension． several recent statistics in Japan reveal that diagnosis of endocrine hypertension is made correctly fbr only less than l／50f the actual cases． Measurements of plasma and urinary hormone mainly by radioimmunoassay at basal condition and in response to special provocation tests are of diagnostic value． Recent progress in diagnosis and therapy of primary aldosteronism， Cushing，s syndrome， congenital adrenal hyperplasia and pheochromocytoma was reviewed． Possibilities of involve−

ment of hormonal disorders in essential hypertension were described．

1．高血圧の定義と内分泌性高血圧

WHO（世界保健機構）の基準によれぽ，高血圧は3回以上別の機会に血圧を測定して収縮期圧が160mmHg以上または拡張期圧が95以上の場合をいう．この基準に従えば全人口のおよそ8％は高血圧を有しており，わが国ではその数はほぼ 1，000万人に達している．ところで高血圧の大部分，3／4は病因不明のいわゆる本態性高血圧である（図1）．残りの約1／4は高血圧の原因が明らかな続発性または二次性高血圧であり，その大部分は慢性腎炎な：どの腎実質性病変による．ところで高1血圧症全体の数パーセントはいわゆる治癒可能鷹高血圧（curable hypertension）である．治癒

可態とは，腎または副腎に何らかのホルモン分泌の異常があって，そのホルモン異常を正しく診断して高血圧の原因を明らかにすれば，高血圧を完全に治癒させることができるという意味である，

治癒可能な高血圧を正しく診断するためには，

尿蛋白，糖，血清電解質，心電図や眼底などの一般検査のほかに，ホルモツの検査を行う必要がある．血圧を上昇させるホル．モンの主なものはレニン，アンジ．オテンシン，アルドステロン，コルチゾール，アドレナリンやノルアドレナリγなどである．最近これらホルモンの測定法はラジオイムノアヅセイなどの進展によって著しく簡便，迅速化され，少量の血液や尿を採ってしらべれば治癒

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治癒可能高血圧症（6％）

高血圧症の頻度図1

※CAH：先天性副腎皮質過形成治癒可能高血圧症のうちわけ副腎が関与する高血圧の頻度

可能な高血圧は極めて正確に診断できるようになった．これらのうち日常の診療上最も重要なのは血漿レニン活性および血中アルドステロン値の測定である．レニンは腎の傍糸球体装置で生成される酵素で，血中に放出されるとアンジオテンシノーゲンという基質に作用してアンジオテンシン

（Ang）1をつくる（図2）．レニンそのものは分解され易いので，レニン活性は，生成されたAng Iの量で表している．Ang Iには血圧上昇作用はないが，転換酵素の作用によりAng皿となると，

この物質は血管に作用して血圧を上昇させたり，

副腎皮質に作用してアルドステロンの分泌を促す．血漿レニン活性が増加する代表的な疾患は腎

血管性高血圧と大動脈縮窄症で，治癒可能な高血圧症の70〜80％を占めている．以下に副腎ホルモ

ン過剰によって起る高血圧を中心に述べる．

2．原発性アルドステロン症

大部分は副腎皮質にアルドステロン（Ald）を産生する良性の腺腫（aldosterone producing ade−

noma APA）が生ずる結果， Na貯溜による高血圧，K喪失による低K血脱力発作，四肢麻痺や多飲多尿などを生ずる（図3）．副腎が関与する高血圧の中では最も高頻度にみられ，高血圧症全体の0．5％位が本症であるとの報告もあり，わが国でも数万人近くの本症が存在する可能性があるが，最：近厚生省特定疾患「ステロイド産生異常症調査研究班」の1972〜1976年の5年間の統計に

レニン基質転換酵素

＼＼婁ジオテンシン1 ^肝

アンジオテンシンII

尿，蟹白，糖血清N馬K，

心電園胸離x−P

レニン雌漿レ藁ン猛牲

血中アンジ才テンシ薯

血中アンジ才デンシン莚

穣v瓢A（一崩法〉

尿津ア智鈷ナリン豪中ノルア撫ナqン取中v脚A

副腎崩寧アルドステロン

アルドステロン

愈中ア垂侮ナリン貴ノルアドレナ‡婁ン

蝕

諺ノ

遠位尿細管

図2 高血圧のホルモン検査法

1駕；三欝・轡碧

噛義鎌㌻毅纂

図3

謹乏、躍

原発性アルドステロン症における病態生理ノ／ノ黙叢叢讐㌣

／

尿中K喪失

∠：薩甥

(3)

表1 アルドステロン症（除続発性）患者の症例数（第二次全国実態調査）

病因男 i女 ^計

1．副腎腺腫 ¹³¹ 313 444（75．5）

2．副腎癌 ¹ ¹ ^2（0．3）

3．副腎過形成 ¹⁸ ²⁷ 45（7．7）

1）腺腫様過形成 ⁹ ¹⁵ 24

2）びまん性過形成 8 5 13

3）記載なし ¹ ⁷ 8

4．正常副腎 ⁰ 4 4（0．7）

5，異所性副腎腫瘍 ⁰ ⁰ ⁰

6．不明 ¹⁷ 32 _{49（8．3）}

7．記載なし ²¹ 23 _{44（7．5）}

計 188 400 588（100。0）

よれぽ444例の本症が診断されているに過ぎない

（表1）．ちなみに副腎に腺腫が存在せず，過形成を示す広義の原発性Ald症である病因不明の特発性Ald症も45例（7．7％）みられた．本症は中年の女性に多いが，高血圧と低K血とを主徴とす

る患者の中には未発見の本症が多いと思われる．

本症を診断するためには血中または尿中Ald値の高いこと，血漿レニン活性が低下していることと尿中17・OHCS排泄：量（または血中コルチゾール値）および17−KS排泄量が正常であることを証明する（Connの診断基準）のが大切である．

3．クッシング症候群

中心性肥満，あから顔，座瘡，伸展性皮膚線条，糖尿病，高血圧，無月経，多毛や精神異常などを主徴とする疾患で，慢性のコルチゾール

（F）分泌過剰によって起る．F過剰を起こす病因として，① 下垂体にACTHを産生する小腺腫があって両側副腎皮質の過形成を来す，② 副腎皮質にF産生腺腫がある，③肺癌などの悪性

腫瘍がACTH様活性を分泌して副腎皮質を刺

激する（異所性ACTH症候群）の3つの場合がある（図4）が①が最も多い．①，②ともに中年の女性に多い．クッシング症候群は高血圧症の 0．3％くらいを占めるとの統計があり，わが国で

も3万人，少なくとも1万人位の本症が存在すると思われるが，厚生省特定疾患「下垂体機能障害調査研究班」の1965〜1975年の10年間の集計では 1，000人ぐらいが診療されているに過ぎない．本症の診断にはデキサメサゾン抑制試験やメトピロ

ン負荷試験を行なうことが大切である．本症では多くの報告で約80％に高血圧がみられる．高血圧の成因としてはFのミネラルコルチコイド作用が第一に考えられるが，副腎皮質過形成よりも腺腫において高血圧がやや高頻度にみられること，この際F分泌過剰の程度には両者間で差がなく，デオキシコルチコステロン（DOC）やコルチコステロン（B）の関与も考えられる．演者らは以前F

罎

^{CRF分泌低下}^{下垂体腺腫}^ACTH

分泌増加

赤字が高血圧の頻度青字：は低K血の頻度

副腎皮質

職欝

^{CRF分泌低下}^視床下部^{下垂体前葉}

（77％）（91％）（30％）（44％）

高血庄＝＝砥・：＝K海・

過形成（50−80％） _{（80〜90％）}

催主形成・窪

欝月読RF

ド

礁泌簸．

製・・

^翻鵜

副腎腫瘍（腺腫または癌）

日σ￠

コルチコステ虐ン

図4

冠

ACTH 三活性監・

副腎皮質過形成

異所性ACTH症候群 DOC lデオキシコルチコステロンクッシング症候群の病因と高血圧，低K血の頻度

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過剰の際の昇圧物質に対する血管感受性の二進には血中。−AMP／c−GMP比の低下が関与していることを報告した．なお本症における治療後の高血圧の予後について，共同研究者前田らがしらべた結果では，副腎皮質過形成では徐々に降圧したが，副腎腺腫では腺腫摘出後速やかに正常に復した（図5），

4．先天性副腎皮質過形成

副腎皮質ホルモンの生合成に必要な酵素が先天的に欠乏する病態で，主なもの6種が知られているが，高血圧を生ずるのは2種である（図6）．

第1は11β・hydroxylaseの欠乏による場合でDOC の過剰によって高血圧と低K血が生じ，また副腎

mmHgSBP 200

150

100

1ope「ation 。下垂体腺腫

△副腎腺腫

・降圧剤投与例

＼く＼

、

ミ叢

一

アンドロゲン過剰により女児では外性器の男性化，男児では性早熟などの副腎性器症候群を呈する．第2は17α一hydroxylaseの欠乏による場合

で，DOCおよびBの過剰によって高血圧を生

じ，性ホルモン欠乏によって二次性徴の欠如が起

る．

5．褐色細胞腫

副腎髄質ホルモンであるアドレナリン（A）やノルアドレナリン（NA）の分泌過剰により，頭痛，動悸，視力障害，発汗，体重減少や糖尿病な

どを主徴とする（図7），高血圧は全例で見られるが，持続型と発作型に2大別される．持続型が70

％を占め若年者に多いのに対して，発作型は30％

・テー・ア・・産生腫・（副腎髄質85％副腎外ユ5％）

腫瘍かちのカテコールアミン大量放出

交感神経末端に蓄積された多量のカテコールアミンが刺激（体動，喫煙や精神感動たど）で放出

頭痛，動悸，視力障害，発汗，やせ，

嘔気，全身倦怠怠感，めまい，胸腹痛

……ll…ii…iii…馨鍵i…iiiii

0

図5

1M 3M 6M IY 2Y 3Y （期間）

Cushing症候群の術後の血圧変化

職潔鋳藷鞍三

軸

茎漬獄馨鱗膿糞ミ彰薮傷心繊試嬢階種

下7 褐色細胞腫と高血圧

；騰二翻隷躍症｝にお・・るホルモ・の増減を示す

〆蟻羅翫三欝評

輪編無鞭蒙ジ

、

※性腺でも性ステロイドが生成されない図6 高血圧を呈する先天性副腎皮質過形成の2型の病態生理

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CH20H と。

H3C

HO 一一〇H O H3C H3C

CH20H

とD H3C 一一〇H

16β・hydroxydehydroepiandrosterone

O

十

〇 II O 点

5α・dihydrocortiso1 5α・dihydrocortisone

しUllckら）

図8 チコイド

HO

OH

（Liddleら）

低レニン性本態性高血圧症の病因としてあげられた未知のミネラロコル

で高齢の女性に多くみられる．本症は高血圧全体の0．2％位を占めるとの推定があり，わが国でも 2万人位の患者が存在することになるが，実際に報告されているのはその1／10以下である．外来における本症のスクリーニング試験としては尿

1滴を用いて髄質ホルモンの代謝物であるVMA

（vanlmandelic acid）を証明する方法が有効であるが，診断確定のためには，尿中カテコラミン

（アドレナリンとノルアドレナリン）の1日排泄量が100μ9以上であることをしらべることが大切である．カテコラミンの測定は未だRIAによつては成功していないが，化学的測定法が著しく進歩し，感度は通常のRIAに匹敵するので，血中値の測定も可能となった．但しカテコラミンの血中半減期は極めて短いので，測定値の判定には注意を要する．

6．他のホルモン異常と高血圧

成長ホルモン（GH）過剰によって惹起される末端肥大症でも約30％に高血圧がみられる．その病態はよくわからないが，おそらくGHめNa 貯溜作用によるものと考えられる．本症に高血圧を伴う場合には一般に血漿レニン活性は低下している．心血管系障害や糖尿病を合併することが多いためか，GH過剰が除去されても，高血圧の改

善は一般に思わしくない．

このほか甲状腺機能充進症，妊娠時，経口避妊薬投与時の高血圧もホルモン異常によるがその詳細は割愛する。

7．本態性高血圧症におけるホルモン異常本症の約1／3は低レニン性（1・wrenin essential hypertension LREH）である． mEHは加齢，人種（黒人で高率），食塩摂取量などによって発生頻度が左右され，heter・geneityが存在することが指摘されている．しかしその一部は未知のミネラルコルチコイドによると主張するものがあり，

図8に示したものがあげられたが何れも確実でな

い．

最近EH患者では降圧物質であるキニン，カリクレインやプロスタグランディンなどの排泄量が有意に低下しているとの報告もみられる．

8．まとめ

高血圧症の数パーセントは明らかなホルモン異常によるが，最近のわが国の調査結果をみても正

しく診断されて適切な治療を受けているのは数分の一に過ぎない．一方高血圧症の大部分を占める本態性高血圧症についても，未知のミネラルコルチコイドの過剰や，降圧物質の減少など，ホルモ

ンの関与も示唆されている．