療保険上の所得 分に関する 療保険者からの報告への同意書
小児慢性特定疾病に係 療給付を受け にあた 必要 あ と 私 療保険
上 所得 分に関す 情報につ 幌市 私 加入す 療保険者に報告を求め こ
とに 意します
年 月 日
あて先 幌 市 長
住 所
氏 受診者 人
住 所
氏 保護者 ㊞
小児慢性特定疾病医療費支給認定／札幌市
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