年 月 日
印
印
適合 定通知書又 軽微変更 当証明書番号
第 - - - 号
適合 定通知書又 軽微変更 当証明書交付年月日
年 月 日
適合 定通知書又 軽微変更 当証明書交付者
本欄に 記入し い く さい
係員印 係員印
直前の建築物エネ ギー消費性能適合性 定又 軽微変更 当証明を当機関 実施し いる場合
変更に係る部分の の提出 するこ が す
付欄 軽微変更 当証明書番号欄 決裁欄
年 月 日 年
第
別記様式第一の第 面 第五面 に記載すべ 事項を記載した書類を添え く さい た し 株式会社 確認サービス 代表取締役 畑中 重人
号 第
月 日
株式会社 確認サービス 殿
申請者の住所又
注意 第 面 第五面 し 建築物のエネ ギー消費性能の向 に関する法律施行規則 号
成
設計者氏名
建築物のエネ ギー消費性能の向 に関する法律施行規則第11条の規定に 建築物エネ ギー消費性能確保計画 非住宅部分に係る部分に限る の変更が 規則第 条 規則第 条 第 項に い 読 替え 準用する場合を含 の軽微 変更に 当し いるこ を証する書 面の交付を申請し す この申請書及び添付図書に記載の事項 事実に相違あ せ
軽微 変更をする建築物の直前の建築物エネ ギー消費性能適合性 定又 軽微変更 当証明 別記様式第
第一面
軽微変更 当証明申請書
号 号
号 号
号 号
号 号
号 号
□ 申請済 （ )
□ 未申請 （ )
第 面 お建築主等に関する事項が
.建築主
イ．氏名のフ ガ ロ．氏名
ハ．郵便番号 ．住所 ホ．電話番号 .代理者
イ．資格 建築士 登録第
ロ．氏名
ハ．建築士事務所名 建築士事務所 知事登録第
．郵便番号 ホ．所在地 ヘ．電話番号 .設計者
代表 る設計者
イ．資格 建築士 登録第
ロ．氏名
ハ．建築士事務所名 建築士事務所 知事登録第
．郵便番号 ホ．所在地 ヘ．電話番号
ト．作成した設計図書 その他の設計者
イ．資格 建築士 登録第
ロ．氏名
ハ．建築士事務所名 建築士事務所 知事登録第
．郵便番号 ホ．所在地 ヘ．電話番号
ト．作成した設計図書
イ．資格 建築士 登録第
ロ．氏名
ハ．建築士事務所名 建築士事務所 知事登録第
．郵便番号 ホ．所在地 ヘ．電話番号
ト．作成した設計図書
イ．資格 建築士 登録第
ロ．氏名
ハ．建築士事務所名 建築士事務所 知事登録第
．郵便番号 ホ．所在地 ヘ．電話番号
ト．作成した設計図書 .確認の申請
.備考
［建築物及びその敷地に関する事項］
㎡
㎡
㎡
階 階
□ □
□ □ □
年 月 日
年 月 日
第 面
建築物エネ ギー消費性能確保計画
．地名地番
．敷地面積
．建築面積
．延べ面積
．建築物の階数 地 地
．建築物の用途 非住宅建築物 複合建築物
．工事種別 新築 増築 改築
．構造 一部
． 当する地域の区分 地域
．工事着手予定年月日 成
．工事完了予定年月日 成
．付近見取図
．配置図
第四面
［非住宅部分に関する事項］
㎡ ㎡
㎡ ㎡
㎡ ㎡
㎡ ㎡
㎡ ㎡
□ □無
年 月
□ □
□
第五面
．非住宅部分の用途
．非住宅部分の床面積 床面積 開放部分を除いた部分の床面積 イ．新築
ロ．増築 全 体 増築部分 ハ．改築 全 体 改築部分
．基準省令附則第 条の適用の 無
竣工年月日 日 竣工
．非住宅部分のエネ ギー消費性能
基準省令第 条第 項第 号イの基準 基準省令第 条第 項第 号ロの基準 基準一次エネ ギー消費量 Ｇ /年
設計一次エネ ギー消費量 Ｇ /年 ＢＥ
国土交通大臣が認める方法及びその結果
別紙 .建築主
イ．氏名のフ ガ ロ．氏名
ハ．郵便番号 ．住所 ホ．電話番号 イ．氏名のフ ガ ロ．氏名
ハ．郵便番号 ．住所 ホ．電話番号 イ．氏名のフ ガ ロ．氏名
ハ．郵便番号 ．住所 ホ．電話番号 イ．氏名のフ ガ ロ．氏名
ハ．郵便番号 ．住所 ホ．電話番号 イ．氏名のフ ガ ロ．氏名
ハ．郵便番号 ．住所 ホ．電話番号 イ．氏名のフ ガ ロ．氏名
ハ．郵便番号 ．住所 ホ．電話番号 イ．氏名のフ ガ ロ．氏名
ハ．郵便番号 ．住所 ホ．電話番号 イ．氏名のフ ガ ロ．氏名
ハ．郵便番号 ．住所 ホ．電話番号
その他の設計者
号 号
号 号
号 号
号 号
号 号 別紙 .設計者
イ．資格 建築士 登録第
ロ．氏名
ハ．建築士事務所名 建築士事務所 知事登録第
．郵便番号 ホ．所在地 ヘ．電話番号
ト．作成した設計図書
イ．資格 建築士 登録第
ロ．氏名
ハ．建築士事務所名 建築士事務所 知事登録第
．郵便番号 ホ．所在地 ヘ．電話番号
ト．作成した設計図書
イ．資格 建築士 登録第
ロ．氏名
ハ．建築士事務所名 建築士事務所 知事登録第
．郵便番号 ホ．所在地 ヘ．電話番号
ト．作成した設計図書
イ．資格 建築士 登録第
ロ．氏名
ハ．建築士事務所名 建築士事務所 知事登録第
．郵便番号 ホ．所在地 ヘ．電話番号
ト．作成した設計図書
イ．資格 建築士 登録第
ロ．氏名
ハ．建築士事務所名 建築士事務所 知事登録第
ト．作成した設計図書 ．郵便番号
