受付番号 ※
競技成績証明書
フ ガナ 性
別 男 ・ 女
氏 名
競 技
種 目
ポ ョン
専門種目等
競技成績
ベ No. 月日 出 場 大 会 名 団体・個人 別 位 ・ 記 録 備 考
全 国 大 会
地 区(
九 州 等)
大 会
都 道 府 県 大 会
特記事
※ 記載 あ って 裏面を参照してく さい。
上記記載事
誤りが
いことを証明します。
成 月 日 高等学校名
学 校 長 名 印
記載責任者役職名 氏名
2018年度 推薦入学試験要項等ページ｜推薦入学試験特設ページ｜熊本学園大学
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