証明書申込票記入例 証明書の申請 在学生・卒業生 | 届出・申請 | 学生生活 | 椙山女学園大学

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<証明書申込票記入例>

下記記入例を参考に、太枠内に必要事項を記入してください。

□太枠内を記入してください。

  平成  ●●  年   ●  月   ●●  日申込

ス ギ ヤ マ     ハ ナ コ

必要枚数 料金

1 1 3 0 0 円

2 1 3 0 0 円

3 1 4 0 0 円

4 1 4 0 0 円

5 3 0 0 円

6 3 0 0 円

7 3 0 0 円

1免許につき

〒4 6 4 - ● ● ● ● 4 0 0 円

名 古 屋 市 千 種 区 星 ヶ 丘 元 町 ● ● ― ● 9 3 0 0 円

10 3 0 0 円

11 4 0 0 円

12 4 0 0 円

13 3 0 0 円

必要枚数 料金 14  看護師修業証明書 3 0 0 円

1

1

3 0 0 円 15  保健師修業証明書 3 0 0 円

2

1

3 0 0 円 16  学芸員資格取得証明書 3 0 0 円

3

1

4 0 0 円 17  司書資格取得証明書 3 0 0 円

4

1

4 0 0 円 18  日本語教員資格取得証明書 3 0 0 円

5 3 0 0 円  その他の証明書(事前に教務課へお問合せください)

6 3 0 0 円  (              )

7 3 0 0 円

 学力に関する証明書(教員免許申請用) 1免許につき

 ・幼1種 ・小1種 ・中1種(     ) ・高1種(     ) 4 0 0 円

 

9 3 0 0 円

10 3 0 0 円 徴収金額合計 

11 4 0 0 円

12 4 0 0 円

13 3 0 0 円

14  看護師修業証明書 3 0 0 円

15  保健師修業証明書 3 0 0 円

16  学芸員資格取得証明書 3 0 0 円

17  司書資格取得証明書

18 3 0 0 円

 その他の証明書(事前に教務課へお問合せください)

ただし、証明書     通分として、上記金額を領収しました。 返送用切手料金表

数量 料金 受領確認

~2通(1通) 120 円

 名古屋市千種区星が丘元町17番3号

3~5通(2~3通) 140 円 6通~(4通~) 205 円

※速達 上記+280 円

※簡易書留 上記+310 円 ※一旦納付した証明料は、返却できません。

 日本語教員資格取得証明書  栄養士課程卒業証明書  大学院修了証明書(英文)  在学期間証明書

 成績(単位修得)証明書(英文)

 ・幼1種 ・小1種 ・中1種(     ) ・高1種(     )

 建築士課程卒業証明書(建築士受験用)※(~H20)

       様 二級建築士受験指定科目修得単位証明書・卒業証明書

(建築士受験用) ※H21以降入学生のみ

 建築士課程卒業証明書(建築士受験用)※H20以前入学生対象 一級建築士受験指定科目修得単位証明書・卒業証明書 (建築士受験用) ※H21以降入学生のみ

 指定保育士養成施設卒業証明書

 成績(単位修得)証明書(英文)  大学院修了証明書(和文)  大学院修了証明書(英文)  在学期間証明書

  自宅 (052)781-● ● ● ●     / 携帯 (090)● ● ● ●-● ● ● ●

8

 栄養士課程卒業証明書

 学力に関する証明書(教員免許申請用)

交付番号

8

交付番号 申請証明書内容

1400

 円  5. 教員免許申請/相談(免許:            )  6.その他 (                 ) 

 卒業証明書(和文)  卒業証明書(英文)

 成績(単位修得)証明書(和文)

 卒業証明書(英文)

科目等履修期間

現 住 所

連 絡 先

 卒業証明書(和文)

 大学院修了証明書(和文)

椙山女学園大学 学務部 教務課

個人情報の取り扱いについて

この証明書申込票に記載され た個人情報は、証明書の発行 業務にのみ使用し、その他の 目的には一切使用いたしませ ん。

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 金       円也

 (              )

  1. 就職  2. 進学  3.留学  4.資格取得 (                 ) 

  昭和 ・ 平成  ●● 年(西暦: ●●●● 年)  ●  月  卒業(修了) ・ 退学   □無   □有(昭和・平成    年    月 ~    年    月/      学部)     大学   ・   短大   ・   大学院  

学部 研究科

一級建築士受験指定科目修得単位証明書・卒業証明書(H21~)  成績(単位修得)証明書(和文)

使 用 目 的

卒 業 ・ 退 学

証明書申込票

(財務経理課控)

  昭和 ・ 平成  ●●  年(西暦: ●●●● 年)  ● 月  ●● 日 生

椙山 華子

(旧姓:        

学籍番号

 生(家)・国(文)・情・現・教・看/短大/生(家)院・現院・教院/その他(    )

椙山 華子

(旧姓:      )

証明書申込票

(教務課提出用)

  昭和 ・ 平成  ●● 年(西暦: ●●●● 年)  ●  月  入学 ・ 編入学 ・ 再入学

生 年 月 日

申 込 年 月 日

入 学

フ リ ガ ナ

氏 名 ロ ー マ 字 表 記 ( 英 文 証 明 書 申 込 者 )

漢 字 氏 名

学 部 ・ 学 科

区 分

00F999

SUGIYAMA HANAKO

生 活 科         食 品 栄 養 学科 管 理 栄 養 士 専攻(専修)

※英文成績証明書、学力に関する証明書、建築士受験指定科目修得単位証明書・卒業証明書(一 級・二級とも)は枚数が多いため( )の数量に対する金額となります。

二級建築士受験指定科目修得単位証明書・卒業証明書(H21~)

 指定保育士養成施設卒業証明書

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証明書申込票(控) 兼 領収証

申請証明書内容

受付印

徴収日付

領収日付 申込される日付を記入

してください。

不明であれば空欄でも 結構です。

本学での科目等履修 期間がある場合は 「有」にチェックし、期 間等を記入してくださ い。

発行を希望する証明書の免許種を指 定してください。中、高免許について

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References

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