① 館長 係長 担当者
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図書館資料汚損・亡失届
寝屋川市立図書館長 様 年 月 日 月 日
下記の資料を汚損・亡失しましたので、届け出をし賠償いたします。 後日、亡失された資料が出てきた場合でも、図書館に納めた賠償資料の 返還請求はいたしません。
氏名 住所
（保護者氏名） 電話 カード番号
資料区分 資料コード 貸出日 返却日 貸出館 状況
図書・雑誌 汚損
ＤＶＤ・ＣＤ 亡失
図書・雑誌 汚損
ＤＶＤ・ＣＤ 亡失
図書・雑誌 汚損
ＤＶＤ・ＣＤ 亡失
図書・雑誌 汚損
ＤＶＤ・ＣＤ 亡失
図書・雑誌 汚損
ＤＶＤ・ＣＤ 亡失
※汚損本の 希望する 返還 希望しない
最終 処理者
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受取館 受領者名
受付者 【備考】受領した資料名（タイトル）等記載
②
汚損・亡失資料の賠償について
様
あなたに賠償していただくのは、下記の資料です。賠償される資料を持って来られる時は、 この用紙を必ず一緒にお持ち下さい。（原則として現物賠償になります）
書名（タイトル） 資料区分 出版社 出版年 価格 貸出館 賠償本
図書・雑誌
ＤＶＤ・ＣＤ
現物 代本
図書・雑誌
ＤＶＤ・ＣＤ
現物 代本
図書・雑誌
ＤＶＤ・ＣＤ
現物 代本
図書・雑誌
ＤＶＤ・ＣＤ
現物 代本
図書・雑誌
ＤＶＤ・ＣＤ
現物 代本
● 本
同じ本を書店で購入してお持ち下さい。注文されても品切れ等で手に入らない場合は、 同等価格、同等内容のものをお持ち下さい。
● 雑誌
同じ雑誌の最新号をお持ち下さい。（雑誌の性質上、古い雑誌は手に入りにくいため） ● ＣＤ
同じＣＤを購入してお持ち下さい。注文されても品切れ等で手に入らない場合は、 同等価格、同等内容のものをお持ち下さい。
● ＤＶＤ
図書館では著作権許諾のものしか利用出来ませんので、図書館で注文して、振込用紙をお渡し します。代金を振り込んでいただいたら、領収書をお持ち下さい。コピーをしてお返しいたし ます。（振込用紙が注文先から届いてから、別途ご連絡いたします。）
著作権許諾のため、市販のものより高額になりますのでご了承下さい。
※品切れ等で手に入らない場合は、同等価格、同等内容のものを注文させていただく場合が あります。
③
賠償資料受領書
様
年 月 日 下記の資料を確かに受け取りました。
資料区分 賠償本
図書・雑誌
ＤＶＤ・ＣＤ
現物・代本
図書・雑誌
ＤＶＤ・ＣＤ
現物・代本
図書・雑誌
ＤＶＤ・ＣＤ
現物・代本
図書・雑誌
ＤＶＤ・ＣＤ
現物・代本
図書・雑誌
ＤＶＤ・ＣＤ
現物・代本
※後日亡失された資料が出てきても、図書館に納めていただいた賠償資料のお返しは 出来ませんのでご了承下さい。
