序 文
わが国の高齢者の多くは過去の結核蔓延時代に 結核感染を受けているため，加齢と種々の疾患に よる免疫能低下により二次結核を発症しやすく，
結核患者の過半数は 60 歳以上の高齢者である
1）． 一方，若年者の大部分は結核未感染であり，結核 に対する特異免疫は弱い．病院に入院中の患者は 高齢者が多く， 医療スタッフは若年者が多いので，
高齢患者の結核発症とともに医療スタッフへの院 内感染が問題となる
2）3）．
結核菌感染者の発見にツベルクリン反応検査が 利用されるが，BCG 既接種者ではツベルクリン反
応陽性でも感染と診断することはできない． また，
BCG 接種後のツベルクリン反応は，時間の経過と ともに減弱し，その時にツベルクリン反応検査を 行うと弱い反応しか示さないこと，再度ツベルク リン反応を行うとその反応は 1 回目より大きくな ること，この回復効果（ブースター現象）は 1〜2 年間持続し，回復効果がある時期にさらにツベル クリン反応を行っても反応はそれ以上大きくはな らないことなどが知られている
4）〜7）．
接触者検診等でツベルクリン反応検査を行う機 会の多い医療従事者では，たとえ強反応を示して も，それが回復効果によるものか最近の感染によ るものかの判断はきわめて困難であるので，日本 結核病学会
8）は，雇い入れ時に 40 歳未満の者には
大学病院職員におけるツベルクリン反応検査の解析
1）長崎大学医学部保健学科看護学専攻，2）長崎大学医学部第二内科
田代 隆良
1）浦田 秀子
1）岩永喜久子
1）柳原 克紀
2）宮崎 義継
2）平潟 洋一
2）朝野 和典
2）河野 茂
2）（平成 14 年 6 月 28 日受付）
（平成 15 年 1 月 9 日受理）
長崎大学医学部附属病院の職員 1,087 名に対しツベルクリン反応検査を実施した．第 1 回ツベルクリ ン反応（T1）の発赤径は 27.3±17.0mm で，9mm 以下 8.6％，10〜29mm 49.9％，30mm 以上 41.5％ であっ た．職種別では，検査技師が他職種より有意に大きかった．医師と看護師では，結核病棟勤務経験あり 群が勤務経験なし群よりも大きかった．年齢別では，40 歳代までは加齢に伴い増大し，40 歳代は 20 歳 代より有意に大きかった．T1 30mm 未満の 253 名に対し第 2 回ツベルクリン反応検査（T2）を実施した．
発赤径は T1 16.1±6.6mm，T2 26.4±15.4mm と 10.2±14.4mm の回復効果が認められた．T2，回復効果と も，看護師は医師より大きく，看護師では結核病棟勤務経験あり群が勤務経験なし群より大きかった．
以上より，検査技師と結核病棟勤務経験のある看護師・医師は他職種より結核菌に暴露される危険性 が高いことが示唆された．二段階試験はベースラインの反応を把握し，最近の結核感染を判断するのに 必要と思われた．
〔感染症誌 77：203〜210，2003〕
要 旨
別刷請求先：（〒852―8520）長崎市坂本 1―7―1 長崎大学医学部保健学科 田代 隆良
Key words： two-step tuberculin skin test, booster phenomenon, hospital employees
Table 1 Characteristics of the study participants
Age（years）
Female Male/
Number Occupation
16.6 36.1 ± 55
311/
366 Doctors
10.9 35.0 ± 453
12/
465 Nurses
11.9 40.2 ± 18
19/
37 Laboratory technologists
10.6 42.6 ± 2
16/
18 Radiation technologists
2.6 27.8 ± 10
9/
19 Pharmacists
9.8 40.3 ± 21
9/
30 Other medical staffs
12.5 38.5 ± 82
70/
152 Office workers
10.6 36.1 ± 641
446/
1,087 Total
ツベルクリン反応検査を実施し，強陽性以外の者 にはおおむね 2 週間後に再度ツベルクリン反応検 査（二段階試験）を行い，2 回目の反応をその後の 検査に対するベースラインとすることを推奨して いる．
長崎大学医学部附属病院では，院内感染対策の 一環として全職員を対象にツベルクリン反応検査 を実施した．本来的には二段階試験の比較検討が 重要であるが，2 回目のツベルクリン反応施行者 の人数が統計解析するには小さくて，十分な比較 検討ができなかったので，1 回目のデータも参考 に表示した．
対象と方法
対象は長崎大学医学部附属病院に勤務（非常勤 を含む）する医師 366 名，看護師（准看護師，看 護助手を含む）465 名，検査技師 37 名，放射線技 師 18 名，薬剤師 19 名，他医療職 30 名，事務職 152
名の計 1,087 名で，男性 446 名，女性 641 名，平均 年齢は 36.1±10.6 歳である（Table 1） ．
一般診断用ツベルクリン液（PPDs 液 0.05
µg
!0.1 ml）を前腕屈側に皮内注射し，48 時間後に判定し た．発赤径が 30mm 未満で同意が得られた者に対 し，1 回目の接種から 2 週間後に対側前腕屈側に 2 回目のツベルクリン反応検査を実施した．ツベ ルクリンの接種及び判定は，事務部の職員には感 染対策小委員会の委員が，それ以外の職員にはそ れぞれの診療科の医師が実施した．
ツベルクリン反応結果の解析には発赤径の長径 を用い，個々のデータは mean±SD で表した．統 計処理は SPSS で行い，多群間の比較は一元配置 分散分析，1 回目と 2 回目の比較は対応のある t 検定を用い，p＜0.05 を有意差ありとした．相関係 数は Pearson 検定を用いた．
Fig. 1 Distribution of erythema size on the first tuberculin skin test among all em- ployees
Table 2 Distribution, by occupation, of erythema size on the first tuberculin skin test
Size of erythema（mm）
SD Mean ± Number
Occupation
30 〜 10 〜 29
〜 9
34.7%
55.7%
9.6%
16.7 25.0 ± 366
Doctors
43.2%
49.0%
7.7%
17.1 28.2 ± 465
Nurses
89.2%
8.1%
2.7%
18.5 43.8 ± 37
Laboratory technologists
33.3%
61.5%
5.6%
12.8 24.4 ± 18
Radiation technologists
31.6%
47.4%
21.1%
17.4 23.6 ± 19
Pharmacists
46.7%
40.0%
13.3%
19.1 30.4 ± 30
Other medical staffs
42.1%
49.3%
8.6%
15.0 26.5 ± 152
Office workers
41.5%
49.9%
8.6%
17.0 27.3 ± 1,087
Total
成 績
1．第 1 回ツベルクリン反応 1）職種別
第 1 回ツベルクリン検査の全職員の発赤径（T 1）は 27.3±17.0mm で，10〜19mm にピークを有 する単峰性分布を示した （Fig. 1） ．職種別では，医 師 25.0±16.7mm，看護師 28.2±17.1mm，検査技師 43.8±18.5mm，放射線技師 24.4±12.8mm，薬剤師 23.6±17.4mm，他 医 療 職 30.4±19.1mm，事 務 職 26.5±15.0mm と，検査技師は医師，看護師，放射 線技師，事務職とくらべ有意に大きかった．9mm 以 下 の 陰 性 者 は 8.6％（94 名） ，10〜29mm は 49.9％（542 名） ，30mm 以上の強反応者は 41.5％
（443 名）だった（Table 2） ． 2）結核病棟勤務経験別
医師では，結核病棟勤務経験なし群 （n＝326） の T1 は 23.7±15.1mm で，10〜19mm にピークをも つ単峰性分布を示した．結核病棟勤務経験あり群
（n＝40）の T1 は 35.1±24.3mm で，経験なし群よ り有意に大きく，ピークは 30〜39mm にシフトし ていた（Fig. 2） ．
看護師では，結核病棟勤務経験なし群 （n＝406）
の T1 は 27.8±17.0mm で，10〜19mm にピークを もつ単峰性分布を示した．結核病棟勤務経験あり 群（n＝59）の T1 は 30.7±17.9mm で，勤務経験な し群より大きいものの有意差はなかった．しかし ヒストグラムをみると，結核病棟勤務経験あり群 の T1 は 10〜19mm と 30〜39mm に ピ ー ク を 持 つ 2 峰性分布を示し，また，60〜79mm にも小さ な山が認められた（Fig. 3） ．
3）年齢別
20 歳代（n＝384）24.6±15.7mm，30 歳代（n＝
337）27.7±17.0mm，40 歳代（n＝204）30.8±17.8 mm，50 歳 代（n＝143）28.7±18.6mm，60 歳 代
（n＝19）26.8±14.5mm と 20 歳代と 40 歳代で有意 差が認められた（Table 3） ．
Fig. 2 Comparison of distribution of erythema size on the first tuberculin skin test among doctors working at tuberculosis ward（doctor A）and at non-tuberculosis wards（doctor B）
Table 3 Distribution, by age group, of erythema size on the first tuberculin skin test
Size of erythema（mm）
SD Mean ± Number
Age group
30 〜 10 〜 29
〜 9
35.9%
52.3%
11.7%
15.7 24.6 ± 384
20 〜 29
40.9%
51.6%
7.4%
17.0 27.7 ± 337
30 〜 39
49.0%
45.1%
5.9%
17.8 30.8 ± 204
40 〜 49
46.2%
46.9%
7.0%
18.6 28.7 ± 143
50 〜 59
47.4%
42.1%
10.5%
14.5 26.8 ± 19
60 〜
41.5%
49.9%
8.6%
17.0 27.3 ± 1,087
Total
職種別では，医師は 20 歳代（n＝96）21.5±12.8 mm，30 歳 代（n＝163）24.6±15.1mm，40 歳 代
（n＝78）27.1±17.3mm，50 歳代（n＝20）35.0±32.1 mm と加齢に伴い増大したが有意差はなかった．
看護師も 20 歳代（n＝200）24.8±16.1mm，30 歳代
（n＝118）31.4±18.3mm，40 歳代（n＝78）34.0
±16.7mm，50 歳 代（n＝69）26.1±15.5mm と 40 歳代まで加齢に伴って増大し，20 歳代は 30 歳代，
40 歳代より有意差に小さかった．検査技師は 20 歳代（n＝12）から 40.8±18.7mm と他職種より大 きいが，人数が少なく，有意差はなかった．事務 職は 20 歳代（n＝54）25.7±15.5mm，30 歳代（n＝
32）28.3±16.1mm，40 歳代（n＝25）27.4±18.1 mm，50 歳代（n＝33）26.0±11.5mm と加齢による 変化は認められなかった（Fig. 4） ．
2．第 2 回ツベルクリン反応 1）発赤径
T1 30mm 未満 636 名中 253 名（39.8％）が二段 階試験を受けた．職種は看護師 191 名，医師 48
名，他医療職 3 名，事務職 11 名で，女性 203 名，
男性 50 名，年齢は 33.3±10.0 歳である．第 2 回ツ ベルクリン反応の発赤径（T2）は 26.4±15.5mm で，10〜19mm にピークを有する単峰性分布を示 した（Fig. 5） ．253 名中 94 名（37.2％）が 30mm 以上の強反応を示し，陰性は 30 名から 18 名に減 少した．T1 と T2 の間には有意の相関（r＝0.371，
p＜0.001）が認められた．
看護師 191 名中 7 名が結核病棟勤務経験あり群 で 184 名は結核病棟勤務経験なし群であった．T2 は そ れ ぞ れ 34.3±20.0mm と 27.3±16.2mm と 結 核病棟勤務経験あり群が大きかったが，有意差は 認められなかった．また，医師 48 名はすべて結核 病棟勤務経験なし群で T2 は 21.0±9.9mm と看護 師より小さいが，有意差はなかった．
年齢別では，20 歳代（n＝123）25.0±14.5mm，
30 歳代（n＝75）25.9±15.0mm，40 歳代（n＝30）
33.8±20.0mm，50 歳代（n＝25）26.4±15.5mm と 40 歳代で大きいが，有意差は認められなかっ
Fig. 3 Comparison of distribution of erythema size on the first tuberculin skin testamong nurses working at tuberculosis ward（nurse A）and at non-tuberculosis wards（nurse B）
た．
2）回復効果
二 段 階 試 験 を 受 け た 253 名 の T1 は 16.1±6.6 mm であり，T2 は 26.4±15.5mm と 10.2±14.4mm 増 大 し た．回 復 効 果（T2-T1）は 9mm 以 下 108 名（42.7％），10mm 以上 98 名（38.7％）であり，
逆に小さくなった者は 47 名（18.6％）であった
（Fig. 6） ．回復効果は T1 と相関しなかった（r＝
−0.011， p＝0.861） ．T2 が 30mm 以上で 1 回目よ り 10mm 以上増大した者は 83 名，うち，20mm
以上の増大は 60 名，30mm 以上の増大は 30 名で あった．
回復効果は，看護師では結核病棟勤務経験あり 群（n＝7）17.9±14.3mm，結核病棟勤務経験なし 群（n＝183 名）11.4±15.5mm と勤務経験あり群が 大きかったが，有意差は認められなかった．医師 はすべて結核病棟勤務経験なし群（n＝48）であ り，回復効果は 5.2±8.9mm で看護師より有意に 小さかった．回復効果は年齢とは相関しなかった
（r＝0.032， p＝0.616）が，20 歳代（n＝123）10.0±
Fig. 4 Distribution, by occupation and age group, of erythema size on the first tuber- culin skin test
Fig. 5 Distribution of erythema size on the second tuberculin skin test
14.2mm，30 歳代（n＝74）8.0±13.0mm，40 歳代
（n＝30）16.8±18.7mm，50 歳代（n＝25）10.0±12.5 mm と 40 歳代は 30 歳代より有意に大きかった．
考 察
長崎大学医学部附属病院はベッド数 830 の総合 病院で，12 階の呼吸器病棟に隣接して 12 床の結 核病棟を有している．結核患者は原則として結核 病棟で治療されるが，一般病棟に入院中の患者か ら結核菌が陽性となることもある．当院では 1996 年から 2000 年までの 5 年間に，一般病棟から 19 例の結核患者が発生した．13 例は喀痰培養陽性 で，うち 5 例は塗抹陽性であった．接触者検診で は，発病者はいなかったが，強反応者が多く，最 近の感染の判断および化学予防の適用に難渋し た．
今回，院内感染対策の一環として全職員を対象 にツベルクリン反応検査を実施したが，二段階試 験を実施できたのは第 1 回目ツベルクリン反応の 発赤径 30mm 未満 636 名中 253 名（39.8％）であっ た．看護師は 264 名中 191 名（72.3％）と対象者の 多 く が 受 診 し た が，医 師 は 239 名 中 48 名
（20.1％），事務職は 88 名中 11 名（12.5％）と少な かった．
全 職 員 の 第 1 回 目 の 発 赤 径 は 27.3±17.0mm で，10〜19mm にピークをもつ単峰性分布を示し，
9mm 以 下 は 8.6％，30mm 以 上 は 41.5％ で あ っ た．第 1 回ツベルクリン反応の発赤について，当
院と同様結核病棟を有する大学病院職員は 20.7 mm，23.3mm，結核病棟を有さない大学病院職員 は 25mm，また，30mm 以上の強反応者の割合は，
前者で 31.4％，23.0％，後者で 35％ と報告されて おり，結核病棟の有無による差はみられないよう である
9）〜11）．これは，大学病院における結核病床 は当院でも 12 床というように少ないためと思わ れ，結核専門病院では，発赤径 29.8mm，強反応者 54.8％ と大きくなっている
12）．重藤
13）は，4 つの国 立医療施設を比較し，発赤径 30mm 以上の強反応 者 の 割 合 は，結 核 病 棟 を も つ 国 立 療 養 所 で は 43.3％ と 41.4％，結核病棟をもたない国立病院で は 32.1％ と 24.9％ と報告し，結核患者または結核 菌との接触機会の多寡とほぼ相関して，結核感染 を受けている割合が高いと推測している．
職種別では，検査技師は医師，看護師，放射線 技師，薬剤師，事務職などの病院職員とくらべ，
発赤径は有意に大きく，90％ の者が強反応を示し
た．検査技師は喀痰検査，病理検査，呼吸機能検
査など結核菌に暴露される機会が多いためと思わ
れる
1）．日下ら
10）も，結核病棟や呼吸器内科，呼吸
器外科，手術室，集中治療室，病理検査室，細菌
検査室など結核に感染する危険のある場所に勤務
する職員の発赤径は，事務職員より有意に大きい
と報告している．舟田ら
13）は， 発赤径 30mm 以上の
割合は，医師よりも看護師が高いと，当院と同様
の結果を報告している．他にも看護師，医師，検
Fig. 6 Distribution of difference of erythema size（booster phenomenon）査技師など患者と接する機会の多い職種は事務職 よりも発赤径が大きいという報告
13）〜15）が多いが，
職種別， 勤務部署別で有意差はないとの報告
16）17）も ある．
当院では，結核患者の診療は呼吸器内科医が担 当しているが，今回の検討では，それ以外でも研 修期間中に結核病棟において結核患者を担当した 者は結核病棟勤務経験ありとした．看護師では呼 吸器病棟勤務の看護師が結核病棟も担当している ので，呼吸器病棟に勤務経験のある者を結核病棟 勤務経験ありとした．結核病棟勤務経験あり群と 勤務経験なし群で第 1 回ツベルクリン反応発赤径 を比べると，医師，看護師とも結核病棟勤務経験 あり群の方が大きく，医師では有意差が認められ た．看護師では有意差は認められなかったが，2 峰性分布を示した．河野ら
18）も結核病棟勤務経験 あり群は 2 峰性分布を示し，結核病棟勤務経験の ある看護師と一般病棟勤務看護師は，最終発赤径 において結核病棟勤務経験群の方が有意に大きい ことを報告しており，結核病棟勤務者は結核菌に 暴露される機会が多く，結核菌に不顕性感染して いる可能性が高いことが示唆される．
年代別では，40 歳代は 20 歳代よりも発赤径は 大きく，強反応者が多く，勤務期間が長くなると 感染の危険性が高くなることが推測された．50 歳代，60 歳代は 40 歳代よりも小さかったが，この 年代は管理職が多く，結核菌に暴露される機会が 少ないため，最近の結核菌暴露による回復効果が ないためではないかと推測される．
職種別では， 検査技師は 20 歳代から発赤径が大 きく，医師，看護師では加齢とともに発赤径が増 大傾向を示し，事務職では加齢による増大傾向は 認められなかったことから，結核菌に暴露される 機会は検査技師が最も多く，医師，看護師も勤務 年数に応じて結核菌に暴露される機会が増加する ことが推測された．また，20〜24 歳看護師の発赤 径は 23.3±14.8mm，結核病棟勤務経験のない者に 限っても発赤径は 23.1±15.0mm と，本学看護学 生 の 発 赤 径 16.5±9.4mm よ り 有 意 に 大 き か っ た
19）．このことから，結核病棟勤務経験の有無に かかわらず，看護師となって数年の間に結核菌に
暴露される可能性が高いことも推測された．
今回二段階試験を行った 253 名の発赤径は，T1 16.2±6.6mm から T2 26.4±15.5mm と 10.3±14.4 mm の回復効果（T2―T1）が見られた．T2 と T 1 は相関したが， 回復効果と T1 には有意の相関は 認められなかった．
T2 は結核病棟勤務経験のある看護師＞一般病 棟勤務看護師＞一般病棟勤務医師の順であった が，人数が少なく，有意差はなかった．回復効果 も結核病棟勤務経験のある看護師＞一般病棟勤務 看護師＞一般病棟勤務医師の順であり，看護師は 医師より有意に大きかった． 看護師は医師よりも，
結核病棟勤務看護師は一般病棟勤務看護師よりも 結核菌に暴露される危険性が高いことが示唆され るが，病床数 500 以上の病院では，年間に 10 人前 後の結核患者が発生するともいわれており
20），結 核病棟だけでなく，一般病棟においても結核に対 する注意が必要である．
日本結核病学会
8）は， 「患者発生時の定期外健康 診断でツ反応の発赤径が 30mm 以上あり，かつ前 回の反応よりおおむね 10mm 以上増大した場合 には最近の感染の可能性が大きい」としている．
これは二段階試験によるベースライン値がある場 合であり， ない場合には 10mm 以上増大しても，
それが最近の感染によるのか回復効果によるのか の判断は困難である．従って，ツベルクリン反応 検査により，結核感染者を発見するためには二段 階試験が必要であるが，ツベルクリン反応の発赤 が 30mm 以上の場合は，繰り返し検査によるばら つきが大きく，また自然感染を受けている可能性 もあることから，ツベルクリン反応検査には限界 があることに留意すべきである．
文 献
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Analysis of Tuberculin Skin Test in Employees of Nagasaki University Hospital Takayoshi TASHIRO
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1）, Kikuko IWANAGA
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2）, Kazunori TOMONO
2）& Shigeru KOHNO
2）1）Department of Nursing, Nagasaki University School of Health Sciences,2）Second Department of Internal Medicine, Nagasaki University School of Medicine
