8 (1980年9月)
ABOUT THE EXPERIENCE
OF PREGNANCY AND DELIVERY
OF A PATIENT
WITH THE ATYPICAL
APLASTIC
ANEMIA
Masao YANO
(The 2nd Tokyo National
Hospital,
Tokyo)
I have experienced
a case of atypical
aplastic
anemia
with two episodes of pregnancy
and delivery.
She had two different
types of delivery ; the first delivery
was done by Caesarian
section and the second delivery was done by vaginal
delivery;
both of them were successful.
The Caesarian
section
was better than vaginal delivery
in the less amount of bleeding
during delivery.
I think for the pregnancy
and delivery
in the patient
of aplastic anemia,
the following
three condition are indispensable;
(1)
A medical and paramedical
project team.
(2)
The artificial
induction
of labor.
(3)
An adequate
supply of blood for transfusion.
HEREDITARY SPHEROCYTOSIS WITH EARLY
JAUNDICE IN THE NEONATAL PERIOD
Akiko ADACHIHARA, Toshihiko KUROKAWA, Naomi HONMA, Mani OKUBO and Yugo ISHIZUKA
(The 2nd Tokyo National Hospital, Tokyo)
Hereditary
spherocytosis
is a hemolytic
disease transmitted
by autosomal
dominant
trait.
The jaundice of the patients
with HS in the neonatal
period often becomes severe.
Then
patients with HS often
have past history of blood exchange
transfusion
because of severe
jaundice
in the neonatal period.
We experienced
a patient
who was suspected
to have HS soon after birth for her early
jaundice
and her family history,
and blood exchange
transfusion
was done.
The patient
was
a first born and the product of a 38 weeks gestational
normal delivery
weighing 2,990 g. The
patient's
mother,
maternal
grandfather
and maternal
aunt have HS and her mother
and
grandfather
have past history of splenectomy.
Nausea and vomiting
began at 17 hours after birth and jaundice on the skin appeared
at
22 hours after birth.
Serum total bilirubin
level was 12mg/dl
at 31 hours after birth and
blood exchange
transfusion
was done immediately.
Jaundice
gradually
disappeared
and the
patient's condition
was favorable after that.
But severe anemia
was noticed at 40 days after
birth.
The value of hemoglobin was 7.6 g/dl and 100 ml of blood was transfused
to the patient.
Moderate
amount
of spherocytes
were seen in the mother's
peripheral
blood.
On the
contrary,
spherocytes
were scarcely
seen in the patient's
peripheral
blood.
When
auto-hemolytic
test was done at 3-months-old,
8.29% of the patient's
red blood cells incubated for
48 hours without
glucose hemolyzed
and the red blood cells incubated
with glucose
became
spherocytec.
Osmotic fragility
test of the patient's
red blood cell showed normal.
This
result
may be because
of the influence
of blood transfusion.
Other
hemolytic
screening
tests such as hemoglobin
electrophoresis
and Heinz body formation
test were normal.
The cause
of HS is considered
to be decreased
lipid on HS erythrocyte
membrane.
Severe
hemolysis
of HS newborns
may be related
to hypolipidemia
in neonatal
period.
The
value
of total cholesterol
of the patient's
serum
before
blood exchange
transfusion
was
57 mg/dl.
STATISTICAL
STUDIES ON 8,453 OPERATION
CASES OF
THE GASTRIC CANCER FOR 5 YEARS (1963-1967)
IN HOKKAIDO
Michio SASAKI, Kazuo KAWASAKI,
Masami OGITA and Takehiro
ICHIKAWA
(Sapporo National Hospital, Hokkaido)
Statistical
studies were made on 8,453 operation
cases of the gastric
cancer collected by
Hokkaido
Cancer Research
Center from total number
of 349 main hospitals
in Hokkaido and
the results
were compared
with those from all over the country.
As far as the ratio of gastrectomy
(79.4% on the average),
total gastrectomy
(17.5% on
the average),
ratio of the early stage cancer (18.396 on the average)
and ration of B I
a-nastomosis
which was considered
to be the
ideal reconstruction
method
were
concerned,
the results showed the gradual improvement
for 5 years (1963-1967).
Compared
with the results from all over the country,
all kinds of factors showed slightly
lower rates.
However,
if the fact that the hospitals
from
all over the country
except
Hokkaido
were equally large in scale was taken into consideration,
our Hokkaido
cases are
by no means regarded
to be on a low level.
(医 療 第34巻 第9号) 55 新 生 児 期 に 早 期 黄 疸 を 来 し た 遺 伝 性 球 状 赤 血 球 症 の1例 安 達 原 曄 子* 黒 川 叔 彦* 本 間 直 美* 大 久 保 ま り* 石 塚 祐 吾* 要 旨 遺伝 性 球 状 赤 血 球 症 は, 常 染 色 体 性 優 性 遺伝 に よ つ て, 溶 血 性 貧 血 を来 す疾 患 で あ るが, 我 々は 出生 直 後 にHSを 疑 い, 交換 輸 血 を行 つ た が, そ の後 も貧 血 が 持 続 して い る症 例 を経 験 し た. 患児 の母, 母 の 妹, 母 万 祖 父 もHSと 診 断 され て お り, 母 親, 祖 父 は, 摘脾 も受 け てい る. 患 児 は, 生 後22時 間 ころ よ り黄 疽 が 出 現 し, 生後34時 間 に総 ビ リル ビンが12mg/dlと な つ た た め に 交換 輸 血 を施 行 した. その 後, 生 後40日 ころ に, 強 度 の 貧 血 を来 し た た め, 輸 血 を100ml施 行 したが, その 後 も貧血 気 味 であ る. 患 児 の 末梢 血 に は, 母 親 の 末 梢 血 に比 べ, 球 状 赤 血 球 は ほ ん の わ ず か しか 認 め られ な いが, 生 後3ヵ 月 の時 点 で, 48時 間, glucose(-)で 艀 置 した赤 血 球 は 溶血 が 元 進 して お り, glucoseを 添 加 した もの に は 球状 化 が み られ た. 赤血 球浸 透 圧 抵 抗 試 験 は 正常 範 囲 内 にあ り, これ は, 輸 血 の 影 響 が残 つ て い る た めか もしれ な い. 遺 伝 性球 状 赤 血 球症(以 下 「HS」 と略 す)は, 常 染 色 体 性 優 性 遺伝 に よ る赤 血 球 異 常 の た め に溶 血 を来 す 疾 患 で あ る. お そ ら く, 赤 血 球 膜 の 異常 に よ り, 溶 血 が お こ る と考 え られ て い るが, メカ ニ ズ ム は十 分 明 ら か に され て い ない. 臨 床 的 に は, 溶 血 性 黄 疸, 貧 血, 脾 腫 を来 す. 発 症 年 令 は ま ち ま ち で あ る が, 後 年, HSと 判 明 した症 例 の中 に は, 新 生 児 期 に, 強 度 な黄 疸 の た め に, 交 換 輸 血 を受 け た既 往 の あ る者 が 多 い. しか し, 生 後 ま もな くHSを 疑 つ て, 交 換 輸血 を施 行 した 例1)は 少 ない. 我 々は, 母 親 がHSで あ り, 出生 直 後 にHSを 疑 い, 交 換輸 血 を行 つ た症 例 を経 験 し た の で 報告 す る. 症 例 患 者 生 後1日 女 児 主 訴 黄 疸 家族 歴 患 児 は 第1子 で, 同胞 は な い. 父 親 は 健 康. 患 児 の母 親 と, 母 親 の 妹, 母 方 祖 父がHSと 診 断 され て い る. 母 親 は 黄疸, 貧 血 の た めHSと 診 断 さ れ, 15才 で摘 脾 を受 け た. それ 以 後 は貧 血 もな く健 康 で あ る. 母 親 には, 兄1人, 妹1人 の2人 の 同 胞 が あ るが, 妹 が, 現 在20才 で, 貧 血, 黄 疸 を指 摘 され て お り, HSと 診 断 され た. い ず れ も新 生 児期 に 交換 輸 血 は受 け て いな い. 母方 祖 父 は, 20才 代 で 貧 血 の た め摘 脾 を受 け た. 他 の 血 縁者 で, 貧 血, 黄 疸 の 既 往 の あ る 者 はい ない. な お, 母 親 に は, 流, 早 産 の既 往 は な い. 出 生 後 の 経過 在 胎38週 で本 院 で 出 生. 正 常分 娩. 出生 体 重2990g. 生 後17時 間 よ り, 嘔 気, 嘔 吐 が み ら れ, 生 後22時 間 ごろ よ り, 肉 眼 的 に 皮膚 の黄 疸 が 認 め られ た. 眼 球 結膜 に も黄 染 を認 めた. 皮膚 のturgorは 低 下 して い た. 心 音 純 で, 肺 聴 診 上 異 常所 見 な く, 腹 部 には, 肝脾 腫 大 は認 め なか つ た. 神 経 学 的 に も異 常 所 見 は な か つ た. 生 後31時 間 で, 血 清総 ビ リル ビン値 は12mg/dlで あ り, 明 らか な早 発 黄 疸 と思 わ れ た の で, Maisels2)の 表 に 準 じて, 生 後34時 間 で, 患 児 と 同 型 のA型RhD(+)の 血 液420mlで 交 換 輸 血 を施 行 した. そ の後24時 間 光 線療 法 を行 つ たが, 黄 疸 は 徐 徐 に な くな り, 哺 乳 力 もよ く, 体 重増 加 も良 好 で, 生 後14日 目に退 院 し た. その 後, Hb 7.6g/dlと 貧 血 著 明 な た め, 生 後40日 に, 父 親 か ら, 50ml輸 血 を2回 施 行 した. 哺乳 力 良 好, 体 重増 加良 好, 黄 疸 は み られ な い が, 顔 色 が 常 に悪 く, 生 後3ヵ 月現 在, 貧 血 著 明 で あ る. 肝 臓 は, 辺 縁 の み触 知 す るが, 脾 臓 は 触知 し な い. 検 査 所 見 1) 末 血 所 見:交 換 輸 血 の 翌 日の 所 見 で あ る が, WBC 7,000/mm3, RBC 401×104/mm3, Hb. 国 立 東 京 第 二 病 院 The 2nd Tokyo National
Hospital *小 児 科 Akiko ADACHIHARA Toshihiko KUROKAWA Naomi HONMA Mari OKUBO Yugo ISHIZUKA
(Hereditary Spherocytosis with Early Jaundice in the Neonatal Period)
図1 患 児 の 末 梢血 液 橡
図2 母 親 の 末 梢 血 液 像
表1 血液化学所見
表2 Autohemolysis test
12.1g/dl, Ht. 35.1%, Platelet 12×104mm2, Ret. 12‰, 分 画 は, Polys. 54%, Band. 8%, Lymph. 24%, Mono. 12%, Eos. 1%, Buso. 1%で あ つ た. 生 後40日 に は, RBC 262×104/mm3, Hb. 7.6g/dl, Ht. 22.6%, Ret. 33‰ で あ り, 赤 血 球 の 大 小 不 同 が 著 明 に み られ た. 父 親 か らの 輸 血 の 直 後 に は, RBC 345×104/mm3, Hb. 10.2g/dl, Ht. 29.4%, Ret.8‰ で あ り, 赤 血 球 の 大 小 不 同 は み ら れ て い な い. 生 後60日 で は, RBC 295×104/mm3, Hb. 8.6g/dl, Ht. 24.9%, Ret. 11‰ で あ つ た. 生 後90日 で は, RBC 312×104/mm3, Hb 9.0g/dl, Ht. 25.5%, Ret. 62‰ で あ り, 赤 血 球 の 大 小 不 同 が み られ る. こ の 時 の 末 梢 血 標 本 を 図1に 示 し た. 図2の 母 親 の 末 梢 血 液 像 と比 べ る と, 球 状 赤 血 球 の 数 は 少 な い が 認 め られ る. 母 親 に は, ハ イ ン ツ 小 体 が 認 め ら れ た 外, 貧 血 な ど は な か っ た. 2) 血 液 化 学 及 び 血 清 学 的 所 見:表1に 示 す よ う に, 出 生 直 後 に は, 間 接 ビ リ ル ビ ン 値 の 上 昇 が あ つ た. ま た, LDHの 上 昇 が み ら れ た が, 生 後40日 目 の LDHア イ ソ ザ イ ム は, LDH 132.1%, LDH 232.9%, LDH 325.0%, LDH 44.3% LDH 55.7%で, LDH 4の 上 昇 が 少 し み ら れ た. 血 液 型 は, 母 親 は0型, 患 児 はA型 で あ り, 患 児 の 直 接 ク ー ム ス は 陰 性 で あ つ た. HB抗 原 は 陰 性, ト キ ソ プ ラ ズ マ, サ イ トメ ガ ロ ウ イ ル ス 感 染 症 は, 検 査 所 見 か ら, 否 定 さ れ た. 母 親 も, HB抗 原 は 陰 性, ト キ ソ プ ラ ズ マ, サ イ トメ ガ ロ ウ イ ル ス 感 染 は 否 定 さ れ た. 溶 血 系 ス ク リ ー ニ ン グ テ ス ト, Sugar-water test, Donath-Landsteiner testは 陰 性 で あ つ た. Hemoglobin-Electorophoresis(pH 8.6, pH 7.0 agar gel)は, 母 子 共, 対 照 に 比 較 し て 異 常 な か つ た. ハ イ ン ツ 小 体 は, 新 鮮 血 で, 0%, 形 成 試 験 で 11%で あ つ た. Autohemolysis testは 表2に 示 す よ う に, 48時 間, グ ル コ ー ス無 添 加 で, 母 親 で は32.44%
(医 療 第34巻 第9号) 57 図3 赤 血 球抵 抗 試 験(Parpurt法) と著 明 な 溶血 元 進 をみ た が, 患 児 で も, 8.29%と 亢 進 して い た. ま た, 48時 間 後 に は, 患 児 の 赤 血 球 は球 状 にな つ て い た のが み られ た. Purpart法 に よ る, 浸 透 圧 抵 抗試 験(図3)は, 生後3ヵ 月 の 患 児 で は, ほ と ん ど正 常範 囲 内 に入 るが, 母 親 で は, 著 明 に抵 抗 性 の 減 弱 が み られ た. Hb-Fは, 患 児 で は3.48%と, この 年 令 に して は低 か つ た. 考 察 患 児 は 生 後3ヵ 月 の時 点 で のPurpart法 に よ る赤 血 球 浸透 圧 抵 抗 試 験 で は, ほ ぼ正 常 範 囲 内 に あ つ た の で, HSに 特 有 の赤 血 球 の 抵 抗 性 の 減 弱 は著 明 で なか つ た. しか しなが ら, 患 児 は 交換 輸 血 も受 けて お り, その 後, 生 後40日 目に 輸血 も受 けて い るの で, 赤血 球 の 寿 命 を120日 とす る と, 本 人 以 外 の 血 液 が混 入 して い る可能 性 が 強 い. 自己溶 血 試 験 で, 48時 間Glucose添 加 で, 球 状 赤 血 球 を呈 した こ とは, 球 状赤 血 球 症 と考 え て よ い と思 わ れ る. 武 田 ら3)は, 新 鮮 血 で, 球 状 赤 血球 の 占 め る 割 合 が2%以 下 の 場 合 に は, Parpart法 の浸 透 圧 抵 抗 試 験 は正 常 範 囲 内 に あ り, 赤 血 球 にGlucoseやATP を加 え て24時 間 孵 置 して は じ めて, 球 状化 を観 察 出 来 た例 を報 告 して い る. ま た, 新 鮮 血 には, 形 態 の不 均 一 性 が み られ るの み で, 球 状 を呈 さな い 場 合 も多 い が,4) 当症 例 に お い て も, 大 小 不 同 は 著 明 で あ つ た. そ の上, 生 後40日 ころ に強 度 の貧 血 を来 した の で輸 血 を し たが, その 後 もず つ と貧血 が 持 続 して お り, MCHC が 低 くな い こ とは, 溶血 性 貧 血 を思 わ せ る 所 見 で あ る. HSの 成 因 につ い て は, 現 在, 赤 血 球 の 膜 の 異 常 で あ ろ う とい う こ とに諸 家 の 意 見 は一 致 して い る. 現 在, 赤 血 球 膜 の 表 面 か らの脂 質 の 喪失 亢 進, Na透 過 性 の 亢 進, カ ル シウ ム イオ ン ポ ン プの 抑 制 な どが 原 因 と して 考 え られ て い る. その 結 果, 赤 血 球 の変 形 を来 し, 脾 臓 な どの 網 内系 を通 過 す る時 に, 赤血 球 が 破 壊 され るた め に, 黄 疽, 貧 血, 脾 腫 な どの 臨床 症 状 が あ らわ れ る と考 え られ て い る. 赤 血 球膜 と, 脂 質, と くに コ レス テ ロー ル と の関 係 を み て み る と, 正 常 赤 血 球 は, Glucose存 在 下 に37℃ で 孵 置 す ると, コ レ ス テ ロー ル が 選 択 的 に 失 わ れ る が, HSの 赤 血 球 で は, これが よ り急 速 で あ る と Reedら5)は 述 べ て い る. Cooperら6)は, 胆 道 閉 塞 症 患 者 の血 清 で は, コ レス テ ロー ル を エ ス テル 化 す る Lectincholesterol-acyl transferase(LCAT)が 低
下 す る ため に, 血 清 コ レス テ ロー ル が 低下 しな い. そ こで, この血 清 と, HS患 者 の 赤 血 球 を 孵 置す る と, 赤 血 球 は, 球 形 に な りに くい こ と を報 告 して い る. ま た, 高 瀬 ら7)は, ネ フ ロー ゼ症 候群 を 合併 し たHSの 患 児 が, ネ フ ロー ゼ増 悪期 で, 血 清 コ レス テ ロー ル値 が 高 い 時 に は, 赤 血 球膜 の脂 質 も増 加 して お り, 貧 血 の 改 善 もみて い る. ま た, Aloniら8)は, HS患 者 の 赤 血 球膜 の粘 度 が 上 昇 して い る こ と を示 し, これ は赤 血 球 膜 のlipid部 分 の 部分 的 低 下 の た めで あ ろ う と考 えて い る. 新 生 児 期 に は 一般 に, 低 脂 血 症 にな る傾 向 に あ る こ とを考 え る と, HS患 者 をretrospectiveに み た場 合, 新 生 児 期 に, 交換 輸 血 の既 往 が 多 い の も うなず け る.9) 当症 例 に お い て は, 交 換 輸 血 前 に は, 57mg/dlと 著 明 に低 下 して お り, 交 換 輸 血直 後 に は 112mg/dlと 上 昇 して い る. また, HS赤 血 球 で は, HS基 の 量 的 な 減 少 や, Na, K, ATPaseの 質 的変 異 に よ り, 赤 血 球 内 にNa が 蓄 積 す る とい う説 が あ る.10)
また, Hayashiら11)は, SDS polyacrylamide gel 電 気 泳 動 法 を用 い て, 赤 血 球 膜 の 蛋 白 を分 析 し た と こ ろ, 4b分 画 の 欠 損 が あ る こ と を示 した. いず れ に して も, 新 生 児 期 には, acidosisや 低 血 糖, 低 脂 血 症 な ど, 赤 血 球 を と りま く環 境 が 悪 く, 膜 に異 常 を持 つHSの 赤 血 球 は溶 血 を来 しや す い上 に, 生 理 的黄 疸 が 重 な るた め に, 溶 血が ひ ど くな るの で あ ろ う. HSの 新 生 児 にお い て, 脾 臓 の 腫 大 で な く, 肝 腫 大 が み られ た とい う報 告 が あ り,1) 新 生 児 期 に は, 脾 臓 よ り も, 肝 臓 の方 が, 貧 食 能 が 発 達 して い るか ら, 肝 臓 で よ り多 く破 壊 され る た め に肝 腫 大 を来 す の だ ろ う と述べ てい る. 当症 例 に おい て は, 肝 の 腫 大 は み られ なか つ た. 患 児 は, 交 換 輸 血 後 も, 貧 血が 持 続 し, 輸 血後 も, す ぐ貧 血 となつ て しま つ た. 交 換 輸 血 後 の 貧 血 か も し れ な い が, 安 部 ら12)も, 交 換 輸 血 後, 溶 血 を お こ し, 頻 回 に 輸 液 を繰 り返 し, 生 後7ヵ 月 で 摘脾 を した症 例 を報 告 して い る. 一 般 に摘 脾 は, 3∼4才 ま たは5才 こ ろ まで, 控 え た方 が よ い と され て い るが, 頻 回 に輸 血 が 必 要 で あ つ た り, 患 児 の 発 育 が 障 害 され る よ うな 場 合 は, この 限 りで は な い と思 わ れ る. 結 語 遺 伝 性 球 状 赤 血 球症 で摘 脾 の 既 往 の あ る母 親 よ り生 れ た新 生 児 で. 生 後22時 間 ころ よ り, 黄 疸 を来 し, 生 後34時 間 で交 換 輸 血 を行 つ たHSの 症 例 を経験 した. 交 換輸 血後 は, 黄 疽 は な か つ たが, 貧 血は 生 後3ヵ 月 現在 も著 明 で あ る. 新 生 児期 にHS患 児 が 重症 黄 疸 を 来 す原 因 とし て, 低 脂 血症 が あ る こと を認 め た. 文 献 1) 城 之 内治 美 他:日 児誌, 82, 654, 1978 2) Maisels, M. J.:Clin. North. Am., 19, 447,
1972
3) 武 田武 夫:小 児 科, 18, 223, 1977
4) Hattori, A.:Acta.
Haem. Jap., 35, 457, 1972
5) Reed, C. F. & Swisher,
S. N.:J.
Clin.
Invest.,
45, 777, 1966
6) Cooper, R. A. & Jandl,
J. H.:J.
Clin.
Invest.,
48, 906, 1969
7) 高 瀬 愛 子, 松 田 一 郎:臨 血 誌, 16, 35, 1975 8) Aloni, B. et al.:Pediatr., 90, 560, 1977 9) Stamey, C. C. & Diamond, L. K.:Amer. J.
Dis. Child., 94, 616, 1957
10) Kitao, T. et al.:Blood, 47, 651, 1976 11) Hayashi, S. et al.:Biochem. Biophys. Res.
Commun., 57, 1038, 1974 12) 安 倍 宣 文 他:小 児 臨, 30, 474, 1977
