富 山 医 薬大医誌15巻 1 号 2004年
就任講演
21世紀 の 救急 ・ 災害医療の パ ラ ダ イ ム
奥寺 敬
富 山医科薬科大学医学部 救急 ・ 災害医学 我が国 で は ， 急病 （ 内 因性， 外国性を と わず） が発
生 す る と ， 救急車を呼び， 病院へ受診する と い う パ タ ー ン が定着 し て い る 。 近 年 に ， マ ス コ ミ 等で救急医療の あ り か た が議論 さ れ， 時 に 問題視 さ れる よ う に な っ た が， こ れは前述のパ タ ー ン （ 従来 シ ス テ ム ） での対応 に 限界が来 て い る こ と に よ る 。 す ら わ ち ， 社会の高度 複雑化 に伴い 1 ） 急病のパ タ ー ン が変化 し た ， 2 ） 救 急搬送業務への社会の ニ ー ズが変化 し た ， 3 ） 保健医 療制度の改革 に伴い病 院 の あ り 方が変化 し た ， こ と な どが重 な り 合っ て従来 シ ス テ ム での対応 を こ え る 負荷 を カ斗7 て い る こ と に よ る 。
急病のパ タ ー ン の変化
急病のパ タ ー ン は ， 少子 ・ 高齢化社会に よ り 明 ら か に変化 し た 。 こ れは す で に 1997年の救急医療体制基本 問題検討会報告書 I ） に お いて指摘 さ れて い たが予想 を 上 回 る 速度で変化が進ん でい る 。 ま ず少子化 に伴い，
子育て経験の少な い親が増加 し ， い わ ゆ る 「小児科救 急」 問題が社会的事象 と な っ て き た 。 小児科救急の多 く は ， 正確 に は 時間外小児科患者であ る 。 各種統計で も 小児 の 人 口 の絶対数は 減少 し て い る の に小児の救急 搬送件数は増加の一途 を た どる と い う 逆転現象 を 起 こ し て い る 。 こ の 問題を 解決す る に は， 母親教育 な どの 社会的 ア プロ ー チ ， 小児の時間外診療体制 の 充実 を は か る こ と が望 ま れる 。 高齢者の介護医療制度 に お い て も ， 急変時 に し ば し ば救急車要請がな さ れ， 終末期医 療が救命救急医療の現場に 迷入す る 事態 と な っ て い る 。 全力 を 注いで救命 を 目 指す救命救急医療 と ， 看取 り の 医療で あ る 終末期医療の混在 は ， 救命救急医療の 質 を 低下 さ せかね な い重大な 危機 と す ら い え る 。
ま た ， 不安定な 世相 を 反映 し て ， 我が国 に お い て も 従来の特殊災害 の延長上 に 人為的 な特殊災害であ る テ ロ リ ズ ム 2 ） を 現実の問題 と し て想定す る 時代 と な っ て い る 。 こ の た め ， 単 な る 急病対応 に 加 え て ， 放射線災 害， 化学災害， 生物災害 （ 感染症） への対応 も 求め ら れて い る 3 ) 0 富 山 県 は ， 工業の盛 ん な 土地であ り ， こ れ ら 特殊災害への対応 は ， 救急救命士のみ な ら 消防全
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体の消防力 の 向上 を 必要 と す る 。
救急業務 の高度化
救急搬送業務への社会か ら の ニ ー ズの変化は ， 救急 救命士制 度 の 定着 と と も に 病 院前救護 の 急 速 な 高度 化4 ） を も た ら し た 。 こ の 部分での政府の対応 は迅速で、，
メ デ イ カ ル コ ン ト ロ ー ル体制 の構築， 運用 ， 包括的指 示下の 除細動， 気管挿管 の導入の先 に は ， 薬剤投与の 導入 な どが予定 さ れて い る が， 急速す ぎ る 余 り ， 解剖 学や生理学 な どの基礎的教育の充実度 と の解離が懸念
さ れる 5 ） 。
医療機関 と 救急医療
近年， 救急医療の従来 シ ス テ ム の な かで も っ と も 変 還 を 余儀 な く さ れて い る の は病院であ る 。 従来の ， 赤 色回転灯 と 看板で表示 さ れる 救急告示制度 は ， 初期 ・ 二次 ・ 三次の階層 シ ス テ ム に変遷 し た 。 し か し 同 時期
に ， 保険点数や薬価の見直 し ， さ ら に病院の構造設備 の見直 し な どが行われ， 地域に お け る 病院経営は 危機 に瀕 し て い る 。 すべて の規模の 医療機関 に お い て ， 人 件費の削減， 余剰 な 出 費の抑制が行 わ れて い て ， 救急 医療， ま し てや採算の全 く 期待で き な い 災害医療 に予 算 を 計上 し た く て も 事実上， 不可能 な状況 と な っ て い る 。 救急医療体制の整備， 災害拠点病 院 と し て の災害 医療の整備 な ど も こ の よ う な経済的状況の 中 で進め ら れてお り ， 理解 と 熱意 だ け で は解決で き な い 問題 も 山 積 し て い る 。
救急 ・ 災害医学 と 医療
救急医療の従来 シ ス テ ム の最大の欠点 は ， 救急医療 の背景 に な る 救急医学が欠けて い た こ と に よ る 。 救急 医療は社会 と 広大な接点 を も つ も の で， 世相， 経済状 況， 社会構造な どに よ り 様々 な 問題 を 抱 え 込 む 。 救急 医学は， 救急医療の様 々 な 問題 を 科学的 に解決 し受け 身であ る 救急医療 を ， 前 向 き に進む救急医療 に 変 え る カ カfあ る 。
救急医学は ， 医科学 Medical Science の 一 分野 で
21世紀の救急 ・ 災害医療のパ ラ ダ イ ム
あ り ， 方法論は科学の 方法論に基づ く 。 す な わ ち科学 的 に立証 さ れた根拠evidence を 重視 し ， 教育手法は 海 外 に お い て も 標準化 を 取 り 入れて い る 。 ガイ ド ラ イ ン 2 0 0 0 と し て 話 題 に な っ た AHA: American Heart Association の 一 連 の 蘇生 関 連 の 出 版 物 の 翻訳6 ) 7 )
（ 図 1 ・ 2 ） と 導入 講 習 会 開 催 に よ る わ が 国 へ の 導 入 8 ) 9 ） ， 内 因性疾患 に対する 救急処置法で、あ るACLS:
Advanced Cardiovascular Life Support （ 我が 国 で は 救 急 医 学 会 に よ り 新 た に ICLS: Immediate Cardiac Life Support 1 0 l と し て ま と め ら れて ） ， 外 因 性疾患 に 対 す る 救急 処 置 法 で あ る JPTEC: Japan Prehospital Trauma Evaluation and Care 1 1 l
（救急隊員 向け）／JPTEC: Japan Advanced Trauma Evaluation and Care （ 医 師 向 け ， い ずれ も 日 本外 傷学会 に よ り ま と め ら れた ） な どの 方法論 を さ す 。 標準化 し た手法で な け れば， デー タ が と れず有効性 も 証明す る こ と がで き な い 。 例 を あ げる な ら ， あ る 手法 に よ る 救命処置の有効性 を 科学的 に証明す る に は ， こ の手法 を 標準手法 と し て採用 ・ 導入 し ， ス キ ル を 維持 し た状態で数年， 実行す る 。 そ の デー タ を 集積 し採用 前 と 統計処理 を 行 う 必要があ る 。 こ の場合， デー タ の 記録法 も 標準化が必要であ り ， 心肺蘇生で は ウ ツ タ イ
ン 様式Utstein Style 1 2 l がこ れ に 相 当 す る 。 す な わ ち ， 救急医学は研究や教育 に お い て 固有の方法論 と 評価法
を 持つ 。 こ の救急医学教育 を 導入す る こ と な く ， 救急 医療の高度化の み を推進す る と 社会的に乳離が生 じ る の は 自 明の理であ る と い え る 。
災害医学 も 同様に， 国際的 に は専門的な研究お よ び教 育体系が存在す る 。 し か し， わが国に は ま だ本格的な導 入 に は至っ ていない。 国内外の災害事例の客観的分析研 究 2 ） や 集団災害の予備研究 と し て 大規模 イ ベ ン ト に お け る 医療 1 ト 17 ) （ 図 3 ） を 解析するmass gathering
図 1 A H A 心肺蘇生 と 救 図 2 ACLS プロパイ ダ ー 急心血管 治療 の た め の マニ ュ アル
国 際 ガイ ドライ ン2000
phυ qd
medicine1 ト 2 0 ） な どが導入 さ れつ つ あ る 。 他 の 方 法 論 に つ い て も 圏内事情 に見合 っ た修正 を 加 え て ， 日 本 版の教育 ・ 研究体系 を 早急 に確立す る 必要があ る 。
救急 ・ 災 害医学の パ ラ ダ イ ム
こ の よ う に ， 地域の救急 ・ 災害医療 に お い て救急 ・ 災害医学の果たす役割 は大 き い。 富 山医科薬科大学医 学部救急 ・ 災害医学講座 で は ， 大学院医学研究科で は 救急危機管理医学を研究主題 と し 国 内外の共同研究 を 担当 し て い る 21 ) （ 図 4 ） 。 本邦初 の 危機管理の 医 学 を 扱 う 分野であ り すで に 国際 レ ベ ル の研究打 ち 合わせが 始 ま っ て い る 。 大学付属病院救急部 と し て は 地域の救 急医療体制への支援 を 推進 し て い る 。 さ ら に救急医療 の高度化 を すす め る た め に も ド ク タ ー カ ー 2 2 ） や ド ク タ ー ヘ リ コ プ タ ー 2 3 ） に よ る 新た な救急医療 シ ス テ ム
函 3 FIFA World Cup 2002の医療救護体制の検討の た め に厚生科学研究 「医療技術評価総合研究j 推進事 業 に よ り 行 わ れ たシミ ュ レ ーショ ン （績浜国際競技場， 2002 年 2 月 9 日 ）
図 4 共同研究に よ り 出版 し た生物化学テ 口対処ハ ン ド‘ ブ．ッ ク
奥寺 敬
の 開発 ・ 導入 も 視野 に い れ基礎的検討に着手 し て い る 。 救急 ・ 災害医学の パ ラ ダ イ ム は こ の よ う に大 き く 広 大 で あ り ， 医学領域の み な ら ず関連す る であ ろ う 各分 野 と の学際的 な積極的 な 交流が重要であ る 。
文 献
1 ） 救急医療体制基本問題検討会報告書， 平成 9 年12 月 11 日 ， http: //wwwl .mhlwεo.jp/shingi/s 1 2 1 1 - 3.html
2 ) Okudera H: Clinical features on nerve gas terrorism in Matsumoto. J. Clin. Neurosci. 9:
17-21, 2002.
3 ） 災害医療体制 の あ り 方 に 関 す る 検討会報告書． 平 成13年 6 月 29 日 ， http://www.mhlw.go.jp/shingi /0106/ s0629-3.html
4 ） 病院前救護体制のあ り 方に関する検討会報告書， 平 成12年 5 月 12 日 ， http://wwwl.mhlw.go.jp/shingi
I s0005/ s0512-3 10.html
5 ） 川 岸久太郎， 奥寺 敬， 滝津雅人 ： 救急隊員教育 に お け る 「人体解創見学」 導入の心理的効果． 日 本 臨床救急医学会雑誌 6: 512-516, 2003.
6 ） 奥寺 敬 ： 除 細 動 . AHA心肺蘇生 と 救急心血管 治療の た めの国際ガイ ド ラ イ ン2000 （岡田和夫， 美濃 部幌 監 ） : 106-111, American Heart Association, Dallas, 2001.
7 ） 奥寺 敬 ・ 大塚明子 ： Case 2 CPR と 自 動体外除 細動器で処置す る 心室細動. ACLS プロパイ ダ ー マ ニ ュ ア ル （ 岡 田和夫， 青木重憲， 金 弘 監 ） : 65- 76, American Heart Association, Dallas, 2003.
8 ） 奥寺 敬 ： ACLS と AHA Guidelines 2000. 甲信 救急集 中治療研究 18: 17-19, 2002.
9 ） 奥寺 敬， 上f聡志保， 片岡秀樹 ： AHA Guidelines 2000. 臨床看護 28: 146-151 , 2002.
10） 平出 敦， 山畑佳篤 ： 日 本救急医学会ICLS (ACLS 基礎） コ ー ス ガイ ド ブ ッ ク ． 羊土社， 東京， 2004.
1 1 ) JPTEC協議会 マ ニ ュ ア ル作成 ワ ー キ ン グ グ ル ー プ ： JPTECプ ロ パ・ イ ダ ー マ ニ ュ ア ル． プ ラ ネ ッ ト ， 東京， 2003.
12) Cummins RO, Chamberlain DA, Abramson NS, et al. : Recommended guidelines for uniform reporting of data from out-of-hospital cardiac arrest: the Utstein Style. A statement for health professionals from a task force of the American Heart Association, the European Resuscitation Council the Heart and Stroke Foundation of Canada and the Australian
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Resuscitation Council. Circulation 84:960-975, 1991.
13） 奥寺 敬， 小林茂昭， 清j畢研道 ： 第1 8 団 長 野 オ リ ン ピ ッ ク 冬季競技大会の 医療救護． 臨床ス ポ ー ツ 医 学 15:809-812,1998.
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In The 1 997 Nagano Symposium on Sports Science ( Nose H, Nadel ER, Morimoto T, eds . ) : 629-634, Cooper, Carmel, 1998.
15） 奥寺 敬 ： 集団災害 に対す る 医療計画 と 医療資源 の備蓄 一 長野 オ リ ン ピ ッ ク 冬季競技大会 を モ デル と
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16) Okudera H, Kobayashi S, Kiyosawa K : Medical care required for mass gatherings in the XVIII Olympic Winter Games in Nagano, In Exercise, Nutrition and Environmental Stress, Vol. 1 : GSSI Sports Science Network Forum in Nagano 1999 ( Nose H, Gisolfi CV, Imaizumi K, eds, ) : 249- 2 5 5 , Cooper, Carmel, 2001.
17) Okudera H: Preparedness for mass gatherings in the XVIII Winter Olympic Games in Nagano.
Prehosp Disast Med 17s: 13, 2002.
18） 奥寺 敬 ． 長野 オ リ ン ピ ッ ク 冬季競技大会 に お け る 救急医療体制． 救急医学 26: 195-197, 2002.
19） 奥寺 敬 ： ワ ー ル ド カ ッ プ競技場の医療体制 一 我 が国の イ ベ ン ト 医療 は 万全か ？
•
Nursing Today 17:80-81, 2002.20 ） 奥寺 敬 ： マ ス ・ ギ ャ ザ リ ン グ 医 学 ． 災 害 医 学
（ 山本保博 ・ 鵜飼 卓， 杉本勝彦 監， 国際災害研究 会 編） : 327-331， 南 山堂， 東京， 2002.
21 ） 生物化学テ ロ 災害対処研究会 ： 生物化学テ ロ 対処 ハ ン ド ブ ッ ク ． 診断 と 治療社， 東京， 2003.
22） 奥寺 敬 ： 地方都市 に お け る 公的 ド ク タ ー カ ー シ ス テ ム の運用経験 I 収容患者統計 に つ い て ． 信 州医誌 46 :265-271, 1998.
23） 奥寺 敬 ： 21世紀へ向 け て の救急搬送体制 ー ヘ リ コ プタ 一概差の期待と 問題点一. Emergency Nursing 14: 120-124, 2001.
