浄化槽設置申請書 那珂川町設置型浄化槽を募集します 那珂川町ホームページ

様 式 第 号 第 条 関 係

月 日

あ 先 那 珂 川 町 長

申 請 者 使 用 者 住 所

氏 名 印 電 話 番 号

浄 化 槽 設 置 申 請 書

度 に い 浄 化 槽 を 設 置 し た い の 、 那 珂 川 町 浄 化 槽 の 設 置 及 び 管 理 に 関 す 条

例 の 遵 守 を 確 約 し、 下 記 の 申 請 しま す｡

記

設 置 場 所 那 珂 川 町 行 区

使 用 者 氏 名

住 宅 面 積

延 べ面 積 ㎡

住 宅 部 ㎡ その 他 の 部 ㎡

工 事 区

1 新 築 に 伴 うもの 2 改 築 ・増 築 に 伴 うも の 3 トイ レ改 造 に 伴 うもの 4 単 独 浄 化 槽 替 え

流 先 河 川 水 路 側 溝 その 他 池 沼 等

処 理 対 象 人 員

人

設 置 希 望 月 日

月 日 以 降