月 日
第 号
月 日
印
印
第 - - - 号
月 日
□ □ □
本欄 記入 い く さい
係員印 係員印
注意
決裁欄
月 日 月 日
株式会社 確認サービス 代表取締役 畑中 重人
建築物全体
建築物 一部 非住宅部分 建築物 一部 住宅部分
適合 定通知書番号欄 適合 定通知書交付 月日
適合 定通知書番号
適合 定通知書交付者 計画変更 対象 範
計画変更 概要
成
号
「. 別記様式第一 注意 準 記入 く さい 号
第
書類を添え く さい
1. 第 面か 第七面 別記様式第一 第 面か 第七面 記載 べき 項を記載 建築物 エネ ギー消費性能 向 関 法律第1」条第 項 法第15条第 項 規定
読 替え 適用さ 場合を含 規定 建築物エネ ギー消費性能確保計画を通 知
付欄
計画を変更 建築物 直前 建築物エネ ギー消費性能適合性 定
第
通知者官職
設計者氏
成 様式第十 第七条第一項関係 日本工業規格Ａ列4番
第一面
建築物 エネ ギー消費性能 向 関 法律第1」条第 項 規定 計画変更通知書
株式会社 確認サービス 殿
号
号
号
号
号
号
号
号
号
号
ト．作成 設計図書 ．郵便番号
ホ．所在地
ヘ．電 番号 ロ．氏
ハ．建築士 務所 建築士 務所 知 登録第
ト．作成 設計図書
イ．資格 建築士 登録第
．郵便番号
ホ．所在地
ヘ．電 番号 ロ．氏
ハ．建築士 務所 建築士 務所 知 登録第
ト．作成 設計図書
イ．資格 建築士 登録第
．郵便番号
ホ．所在地
ヘ．電 番号 ロ．氏
ハ．建築士 務所 建築士 務所 知 登録第
ト．作成 設計図書
そ 他 設計者
イ．資格 建築士 登録第
．郵便番号
ホ．所在地
ヘ．電 番号 ロ．氏
ハ．建築士 務所 建築士 務所 知 登録第
.設計者
代表 設計者
イ．資格 建築士 登録第
．郵便番号
ホ．所在地
ヘ．電 番号 ロ．氏
ハ．建築士 務所 建築士 務所 知 登録第
.代理者
イ．資格 建築士 登録第
ハ．郵便番号
．住所
ホ．電 番号
第 面
[建築主等 関 項]
.建築主
イ．氏 フ ガ
［建築物及びそ 敷地 関 項］
㎡
㎡
㎡
階 階
□ □
□ □ □
月 日
月 日
．備考
．工 着手予定 月日 成
．工 完了予定 月日 成
．構造 一部
． 当 地域 区分 地域
地
．建築物 用途 非住宅建築物 複合建築物
．工 種別 新築 増築 改築
．建築面積
．延べ面積
．建築物 階数 地
第 面
建築物エネ ギー消費性能確保計画
．地 地番
．敷地面積
．付近見取図
．配置図
［非住宅部分 関 項］
㎡ ㎡
㎡ ㎡
㎡ ㎡
㎡ ㎡
㎡ ㎡
□ □ 無
月
□ □
□
．備考
設計一次エネ ギー消費量 Ｇ / ＢＥ
国土交通大臣 認 方法及びそ 結果 ．非住宅部分 エネ ギー消費性能
基準省 第 条第 項第 号イ 基準 基準省 第 条第 項第 号ロ 基準 基準一次エネ ギー消費量 Ｇ /
．基準省 附則第 条 適用 無
竣工 月日 日 竣工
ハ．改築 全 体 改築部分 ロ．増築 全 体 増築部分
第 面
．非住宅部分 用途
．非住宅部分 床面積 床面積 開 部分を除い 部分 床面積 イ．新築
［住宅部分 関 項］
戸
㎡ ㎡
㎡ ㎡
㎡ ㎡
㎡ ㎡
㎡ ㎡
□ □ 無
□ □ 無
月
□
□
□国土交通大臣 認 方法及びそ 結果
共用部分 設計一次エネ ギー消費量 Ｇ /
．備考 ＢＥ
一次エネ ギー消費量 関 様基準
共用部分 基準一次エネ ギー消費量 Ｇ / ．住宅部分 エネ ギー消費性能
基準一次エネ ギー消費量 Ｇ / 設計一次エネ ギー消費量 Ｇ / ．基準省 附則第 条 適用 無
認定を 所管行 庁 称
．基準省 附則第 条 適用 無
竣工 月日 日 竣工
ハ．改築 全 体 改築部分 ロ．増築 全 体 増築部分
第六面
．建築物 住戸 数
［住戸 関 項］
階
．専用部分 床面積 ㎡
□
□ □
□
□
□
□国土交通大臣 認 方法及びそ 結果 設計一次エネ ギー消費量 Ｇ / ＢＥ
一次エネ ギー消費量 関 様基準 基準対象外
.一次エネ ギー消費量 関 項
基準一次エネ ギー消費量 Ｇ /
冷 期 均日射熱取得率 基準値
外壁 窓等を通 熱 損失 防止 関 様基準 国土交通大臣 認 方法及びそ 結果
．住戸 エネ ギー消費性能
.外壁 窓等を通 熱 損失 防止 関 項
外皮 均熱貫流率 Ｗ/。㎡ 基準値 Ｗ/。㎡
第七面
．住戸 番号
．住戸 在 階
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
□ □ 無
□ □
□ □ □
□
□ □
。ロ)そ 他 部分
□ □ 無
□ □
□ □ □
□
□ □
)土間床等 外周部分 基礎
□ □ 無 □
□ □
。ロ)そ 他 部分
□ □ 無 □
□ □
㎜ 熱貫流率 放/。㎡ K) 熱抵抗値 。㎡ K /放 当箇所 無
断熱性能 断熱 種別及び厚さ 種別 厚さ
厚さ ㎜ 熱貫流率 放/。㎡ K) 熱抵抗値 。㎡ K /放 。イ)外気 接 部分
当箇所 無
断熱性能 断熱 種別及び厚さ 種別
熱貫流率 放/。㎡ K) 熱抵抗値 。㎡ K /放 内張断熱工法
断熱性能 断熱 種別及び厚さ 種別 厚さ ㎜
当箇所 無
断熱 施工法 内断熱工法 外断熱工法 充填断熱工法 外張断熱工法
熱貫流率 放/。㎡ K) 熱抵抗値 。㎡ K /放 充填断熱工法 外張断熱工法 内張断熱工法
断熱性能 断熱 種別及び厚さ 種別 厚さ ㎜
)床
。イ)外気 接 部分 当箇所 無
断熱 施工法 内断熱工法 外断熱工法
熱貫流率 放/。㎡ K) 熱抵抗値 。㎡ K /放 内張断熱工法
断熱性能 断熱 種別及び厚さ 種別 厚さ ㎜
)壁
断熱 施工法 内断熱工法 外断熱工法 充填断熱工法 外張断熱工法
熱貫流率 放/。㎡ K) 熱抵抗値 。㎡ K /放 充填断熱工法 外張断熱工法 内張断熱工法
断熱性能 断熱 種別及び厚さ 種別 厚さ ㎜
別紙 外壁 窓等を通 熱 損失 防止 関 様基準又 一次エネ ギー消費量 関 様基準を用い 場合
．住戸 係 項
。 )外壁 窓等を通 熱 損失 防止 措置
) 根又 天
□
□
□
□ み「5度 設置
□
)構造熱橋部
□ □ 無
（ ㎜ 断熱補強 熱抵抗値 。
効率
．備考
効率
照明 照明設備
給湯 給湯設備 冷 冷 設備 効率
換気 換気設備
㎡ K /放
。 )空気調和設備等 係 エネ ギー 効率的利用 措置
暖 暖 設備 効率 さ 軒等
当箇所 無
断熱性能 断熱補強の範囲
ガ ス 日射熱取得率 日射熱取得率 付属部
記 外 方 設置 ガ ス 種別 熱貫流率 放/。㎡ K) 日射遮蔽性能
)開口部
開口部比率 開口部比率区分
断熱性能 建具等 種類 建具 質 構造
イ．氏 フ ガ ハ．郵便番号
．住所
ホ．電 番号 ホ．電 番号
イ．氏 フ ガ
ロ．氏 ロ．氏
ハ．郵便番号
．住所 ．住所
ホ．電 番号
イ．氏 フ ガ イ．氏 フ ガ
ロ．氏
ハ．郵便番号 ハ．郵便番号
．住所
ホ．電 番号 ホ．電 番号
イ．氏 フ ガ
ロ．氏 ロ．氏
ハ．郵便番号
．住所 ．住所
ホ．電 番号
イ．氏 フ ガ イ．氏 フ ガ
ロ．氏
ハ．郵便番号 ハ．郵便番号
．住所
ホ．電 番号
別紙
.建築主
イ．氏 フ ガ
そ 他 設計者
号 号
号 号
号 号
号 号
号 号
ト．作成 設計図書 ．郵便番号
ホ．所在地 ヘ．電 番号 ロ．氏
ハ．建築士 務所 建築士 務所 知 登録第
ト．作成 設計図書
イ．資格 建築士 登録第
．郵便番号 ホ．所在地 ヘ．電 番号 ロ．氏
ハ．建築士 務所 建築士 務所 知 登録第
ト．作成 設計図書
イ．資格 建築士 登録第
．郵便番号 ホ．所在地 ヘ．電 番号 ロ．氏
ハ．建築士 務所 建築士 務所 知 登録第
ト．作成 設計図書
イ．資格 建築士 登録第
．郵便番号 ホ．所在地 ヘ．電 番号 ロ．氏
ハ．建築士 務所 建築士 務所 知 登録第
ト．作成 設計図書
イ．資格 建築士 登録第
．郵便番号 ホ．所在地 ヘ．電 番号 ロ．氏
ハ．建築士 務所 建築士 務所 知 登録第
別紙 .設計者
イ．資格 建築士 登録第
付近見取図 方 道路及び目標 地物を明示 く さい
配置図 縮尺 方 敷地境界線 敷地内 建築物 置 計画 係 建築物 他 建 4.第 面関係
【.建築物 用途 及び 】.工 種別 欄 当 チ ッ ッ ス ✓ マー を入 く さい
9. 当 地域 区分 欄 い 地域 区分 基準省 第1条第1項第「号イ。1) 地 域 区分をいい
5.第四面関係
申請を 市 若 く 都道府県 又 指定確認検査機関 称及び 務所 所在地を記入 く さい 未申請 場合 申請 予定 市 若 く 都道府県 又 指定確認検査機関
称及び 務所 所在地を記入 申請を 遅滞 く 申請を 旨 申請先を変更 場 合 い 申請を 市 若 く 都道府県 又 指定確認検査機関 称及び 務所 所 在地を含 を 出 く さい 所在地 い ○○県○○市 郡○○ 程度
結構
「.代理者 及び 」.設計者 欄 代理者又 設計者 建築士 務所 属 い き そ 称を書き 建築士 務所 属 い い き 所在地 そ 代理者又 設計者 住所を書 い く さい
」.設計者 欄 代表 設計者及び提出 係 建築物 エネ ギー消費性能確保計画 係 他 べ 設計者 い 記入 く さい
4.確認 申請 欄 当 チ ッ ッ ス ✓ マー を入 申請済 場合 1.建築主 欄 建築主 法人 場合 イ 法人 称及び代表者 氏 フ ガ を ロ 法人 称及び代表者 氏 を 法人 所在地を 建築主 マンション 管理
を行う建物 区分所 等 関 法律第」条又 第【5条 規定 団体 場合 イ 団体 称及び代表者 氏 フ ガ を ロ 団体 称及び代表者 氏 を 団体 所在地 を記入 く さい
「.代理者 欄 建築主か 委任を 提出を 場合 記入 く さい 提出者 法人 あ 場合 代表者 氏 を併せ 記載 く さい
提出者 氏 法人 あ そ 代表者 氏 記載を自署 行う場合 押印を省略 き
」.第 面関係
建築主 者 場合 1.建築主 欄 代表 建築主 い 記入 別紙 他 建 築主 い 記入 添え く さい
注意
1.各面共通関係
様式 い 使用 用語 特別 定 あ 場合を除くほか 建築物エネ ギー消費性能 基準等を定 省 成「8 経済産業省 国土交通省 第1号 基準省 いう
い 使用 用語 例
ギー消費量 そ 他一次エネ ギー消費量を除く 除 をいい
) 一次エネ ギー消費量 関 様基準 基準省 第1条第1項第「号ロ。「) 規定 国土交 通大臣 定 基準をいい
第六面 確認申請等他 制度 申請書 写 必要 項を補 追加 記載 書面そ 他 記載 べき 項 べ 明示さ 別 書面を 代え き
設計一次エネ ギー消費量 及び ＢＥ い 住宅部分全体 数値を記載 く さい ＢＥ い 小数点第 未満を 数値を記載 く さい 一 次エネ ギー消費量 関 様基準 を用い 場合 別紙 細を記載 共用部分 基 準一次エネ ギー消費量 及び 共用部分 設計一次エネ ギー消費量 を記載 く さい 。「) 欄 い 次 掲 用語 意義 そ 次
) ＢＥ 設計一次エネ ギー消費量 そ 他一次エネ ギー消費量を除く を基準一次エネ 4.基準省 附則第4条 適用 無 欄 当 チ ッ ッ ス ✓ マー を入
場合 申請 係 建築物 新築工 竣工 月日を記載 く さい
5.住宅部分 エネ ギー消費性能 欄 内容 従 記載 く さい
。1) 基準一次エネ ギー消費量 設計一次エネ ギー消費量 及び ＢＥ 一次エネ ギー消費量 関 様基準 又 国土交通大臣 認 方法及びそ 結果 当 チ ッ ッ ス ✓ マー を入 記載 く さい 基準一次エネ ギー消費量
「.住宅部分 床面積 欄 い 床面積 住宅部分 床面積をいい 開 部分 を除い 部分 床面積 第4条第1項 規定 床面積をいい
」.基準省 附則第「条 適用 無 欄 当 チ ッ ッ ス ✓ マー を入 場合 申請 係 建築物 地域 気候及び風土 応 住宅 あ 基準省 第 1条第1項第「号イ 適合させ 困難 あ 認定を 所管行 庁 称を記載 く さい
そ 他一次エネ ギー消費量を除く を基準一次エネ ギー消費量 そ 他一次エネ ギー消費 量を除く 除 をいい
】.第六面関係
第六面 第 面 【.建築物 用途 欄 複合建築物 を選択 場合 記載 さい 「.住宅部分 床面積 欄 第 面 】.工 種別 欄 工 種別 応 住宅部分 床面 積を記載 さい 増築又 改築 場合 延べ面積を併せ 記載 さい
場合 計画 係 建築物 新築工 竣工 月日を記載 く さい
4.非住宅部分 エネ ギー消費性能 欄 基準省 第1条第1項第1号イ 基準 基準 省 第1条第1号ロ 基準 又 国土交通大臣 認 方法及びそ 結果 当 チ ッ ッ
ス ✓ マー を入 記載 く さい ＢＥ い 小数点第 未満を 数値を記載 く さい
4.非住宅部分 エネ ギー消費性能 欄 い ＢＥ 設計一次エネ ギー消費量 「.非住宅部分 床面積 欄 第 面 】.工 種別 欄 工 種別 応 非住宅部分 床面積を記載 さい 増築又 改築 場合 延べ面積を併せ 記載 さい
「.非住宅部分 床面積 欄 い 床面積 非住宅部分 床面積をいい 開 部分を除い 部分 床面積 建築物 エネ ギー消費性能 向 関 法律施行 成「8
第8号 いう 第4条第1項 規定 床面積をいい
」.基準省 附則第」条 適用 無 欄 当 チ ッ ッ ス ✓ マー を入 【.第 面関係
1.非住宅部分 用途 欄 建築基準法施行規則 昭和「5 建設省 第40号 別紙 表 用途 区分 従い記入 さい
定 国土交通大臣 定 基準をいい
) 基準対象外 基準省 附則第4条第1項 規定 適用を 場合をいい
第七面 確認申請等他 制度 申請書 写 必要 項を補う 複数 住戸 関 情報を 集約 記載 等 記載 べき 項 全 明示さ 別 書面を 代え
き
。」) 欄 い 次 掲 用語 意義 そ 次
) ＢＥ 設計一次エネ ギー消費量 そ 他一次エネ ギー消費量を除く を基準一次エネ ネ ギー消費量 そ 他一次エネ ギー消費量を除く 除 をいい
) 一次エネ ギー消費量 関 様基準 基準省 第1条第1項第「号ロ。「) 規定 国土交通 大臣 定 基準をいい
) 外壁 窓等を通 熱 損失 防止 関 様基準 基準省 第1条第1項第「号イ。「) 規 。「) 「.一次エネ ギー消費量 関 項 い 基準一次エネ ギー消費量 設
計一次エネ ギー消費量 及び ＢＥ 一次エネ ギー消費量 関 様基準 又 国土交通大臣 認 方法及びそ 結果 当 チ ッ ッ ス ✓ マー を入
記載 く さい ＢＥ い 小数点第 未満を 数値を記載 く さい 一次エネ ギー消費量 関 様基準 を用い 場合 別紙 細を記載 く さい
び 冷 期 均日射熱取得率 外壁 窓等を通 熱 損失 防止 関 様基準 国土交通大臣 認 方法及びそ 結果 又 基準対象外 当 チ ッ ッ ス ✓ マー を入 記載 く さい 外皮 均熱貫流率 及び 冷 期 均日射熱 取得率 い そ 基準値 基準省 第1条第1項第「号イ。1) 表 掲 数値をい う 併せ 記載 く さい 外壁 窓等を通 熱 損失 防止 関 様基準 を用い 場合 別紙 細を記載 く さい
第七面 第 面 【.建築物 用途 欄 複合建築物 を選択 場合 住戸 作成 く さい
住戸 階数 あ 場合 」.専用部分 床面積 各階 床面積を併せ 記載 く さい
4.住戸 エネ ギー消費性能 欄 内容 従 記載 く さい
記載 必要 あ せ
1欄 書き表せ い 項 特 記入 べき 項 「欄 記入 又 別紙 記入 添え く さ い
そ 効率 照明 を除く を記載 く さい 設備機器 複数あ 場合 最 効率 い設 備機器 そ 効率を記載 く さい 効率 欄 暖 熱源機 熱効率又 暖 能 力を消費電力 除 値を 冷 冷 能力を消費電力 除 値を 換気 換気回数 及び比消費電力 全般換気設備 消費電力を設計風量 除 値をいう 熱交換換気 設備を採用 場合 あ 比消費電力を 効換気量率 除 値 を 給湯 熱源機 熱効率をそ 記載 く さい 浴室等 台所及び洗面所 い場合 給湯 欄 軒等 い 当 チ ッ ッ ス ✓ マー を入 必要 項を記入 く さい
1欄 。1) 【 当箇所 無 当箇所 あ 場合 チ ッ ッ ス ✓ マー を入 断熱性能 欄 断熱補強 範 及び 断熱補強 熱抵抗値 を記入
く さい
1欄 。「) 暖 冷 換気 照明 給湯 い 住戸 設置 設備 機器 照明 あ 非居室 白熱灯又 等 性能 照明設備を採用 い旨
チ ッ ッ ス ✓ マー を入 く さい
1欄 。1) 5 開口部比率 外皮面積 合計 占 開口部 面積 割合をいい 1欄 。1) 5 開口部 う 主 を対象 必要 項を記入 く さい 1欄 。1) 5 断熱性能 建具等 種類 又 熱貫流率 当 チ ッ ッ ス ✓ マー を入 必要 項を記入 く さい
1欄 。1) 5 日射遮蔽性能 ガ ス 日射熱取得率 付属部 又 さ
を添え を妨 あ せ
1欄 。1) 1 か 4 断熱性能 断熱 種別及び厚さ 熱貫流率 又 熱抵抗値 う 当 チ ッ ッ ス ✓ マー を入 併せ 必要 項を記入 く さい 断熱 種別及び厚さ い 当 部 使用 い 断熱 料 及び 厚さを記入 く さい
1欄 。1) 」 及び4 イ 及び ロ 当箇所 無 当箇所 あ 場合 1欄 共 住宅等又 複合建築物 住戸 係 措置 い 住戸 記入 く さい
計画 係 住戸 数 あ 場合 当 各住戸 関 記載 べき 項 全 明示
さ 別 書面を 代え き
1欄 。1) 1 か 」 断熱 施工法 部 断熱 施工法を複数用い い 場合 主 施工法 チ ッ ッ ス ✓ マー を入 く さい 主 施 工法 外 施工法 い 主 施工法 準 別紙 う 当 部 係 項を記入
9.別紙関係
