全文
住 所
氏 名
最大積載量、 自動車の種類 車両総重量又
は乗車定員
(例)大型トラック 総重量１２t
平成 年 月 日
事業者名 印
（注意）
・ この大型自動車実務経験証明書は、車両総重量11,000kg以上、最大積載量6,500kg以上又は
乗車定員30人以上の大型自動車（現行基準。大型特殊は含まない）のみ記入してください。
・ 運転期間のＳ・Ｈは、昭和の場合はＳに、平成の場合はＨに○をしてください。
・ 実務経験は同一の会社等で継続して１年以上必要です。
・ 記載事項に訂正がある場合は、事業者欄と同じ印で訂正印を押してください。
上 記 の と お り 相 違 な い こ と を 証 明 す る 。
S･ H ○年 △月 □日からS ･H ○年 △月 □日まで
運 転 期 間
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