第36号様式（第35条、第43条関係）
指 定 辞 退 届 出 書
年 月 日 （あて先）長 崎 市 長
所在地
事 業 者 名 称 印
代表者氏名
次のとおり指定を辞退したいので届け出ます。
介護保険事業者番 号
指定を辞退する施設 名称
所在地
指定を受けた年月日 年 月 日 指定を辞退する年月日 年 月 日 指定を辞退する理由
現に施設に入所している者に対す
る措置
記入担当者名 電話番号 FAX番号
指定辞退届出書（第36号様式） 長崎市│居宅サービス事業者等の申請（届出）書様式
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