東
京
都
ㅼ 護
療
連 携
地 域 包 括
ア
推
事 業
ㅼ護 療 連携 地域包括 ア 推 事業 活動 果報告書
目
号 高齢者あ センタヸサポヸト 事業報告
目 的 ペヸ
容 ペヸ
ア トリヸチ機能 持 動 イメヸ 図 ペヸ
高齢者あ センタヸサポヸト 事業実績 ペヸ
訪問相談ヷ 診相談事例 ペヸ
高齢者あ センタヸサポヸト 事業フロヸ図 ペヸ
司 宅ㅼ護 療連携推 会議報告
宅ㅼ護 療連携推 会議 実績 ペヸ
各検討部会 実績 ペヸ
宅療養支援 あ 方 ㅻ後 組 い ペヸ
ク 資料
関係機関 事業 ペヸ
東京都 師会 宅療養支援 連携協力 関 包括協定 基 く事業 ペヸ
東京都 宅ㅼ護 療連携推 会議委員 簿 ペヸ
東京都 宅ㅼ護 療連携推 会議設置要綱 ペヸ
わ 版 ペヸ
宅ㅼ護 療連携推 会議開催日程 ペヸ
報告書 用語 定義
以ㄦ 用語 報告書 い 定義 示 意味 使用
用 語 定 義
地 域 高齢者あ センタヸ 担当地域 圏 域 王子ヷ赤羽ヷ滝 川 圏域 高齢者あ
センタヸ
地域包括支援センタヸ 愛称
宅療養
号
高齢者あ
センタヸサポヸト
事業報告
目
的
高齢者あ
センタヸサポヸト
事業
長生
一番
専門研究会
地域
増え行く認知症高齢者
一人暮
高齢者
等
療やㅼ護サヸビ
い課
応や
療依
高い高
齢者
院支援
迅速
的確
支援
く
提案
あ
師会
推薦
認知症サポヸト
あ
地域
宅
療
行
い
師
中
各圏域
配置
行
訪問件数
多い赤羽圏域
赤羽西地
赤羽東地
分
体制
実施
い
容
高齢者あ
センタヸ
療
関
相談
応
ㅼ護や
療
い高齢者
認知症等
高齢者
訪問相談
ㅼ護保険認定申請
主治
意見書
作
後見制
審
請求
診断書
鑑定書
作
院支援
アドバイ
王子ヷ赤羽ヷ滝
川
圏域
情報交換ヷ事例検討等
ア
トリヸチ機能
持
動
イメヸ
図
ブ 高齢者あ センタヸサポヸト 事業実績 ナ1田 訪問相談ヷ 診相談
件
ブ プ 計
王子圏域 0 0 0 0 1 0 1 1 0 2 0 0 プ 赤羽西圏域 1 1 0 1 1 1 1 0 0 0 1 1 別 赤羽東圏域 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 2 6 滝 川圏域 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 フ 計 フ フ 1 1 2 1 2 2 0 2 2 フ 22
エ 診件数
ナ2田 事例検討会
ブ プ 計
王子圏域 11 11 ホ フ1
赤羽西圏域 判 6 判 20
赤羽東圏域 6 ホ 6 21
滝 川圏域 11 10 10 フ1
計 人 フプ フ6 フ2 10フ
ナフ田 高齢者あ センタヸサポヸト 連絡会 フ0日 回実施
プ
訪問相談ヷ
診相談事例
エ高齢者あ
センタヸ
わ
い
困難
ヸ
ヷ
相談
応
相談数
減少
考え
性 世帯構
男性 女性 単身者 高齢世帯子 人家族 居 不 明
2プ 16 20 2プ 1判 11 2 プ 1
26 別 1ブ 26 10 プ 2 ブ 1
齢
代 代 代 代
～ ～
以ㄥ
2プ 1 0 1 6 1プ 別 プ
26 0 0 2 別 6 プ 1
要ㅼ護 無
1 2 1 2 フ ブ プ
2プ 0 2 ブ 0 1 1 0 2別 0 0
26 0 0 1 2 0 0 0 1判 0 2
相談 容 複数回答
宅療養 支援
院支援
認知症 疑い
虐待 疑 い
セルフネ レ ト
ㅼ護困難 ㆂ
16 1 21 2 判 6 0
6 フ 0 11 ブ ブ 2 ブ
相談 容 予測 病 複数回答
心疾患 高血 症 脳血管疾患 認知症 整形外科 ㆂ
2プ 2 判 2 1別 判 16
26 0 1 フ 1フ 2 1プ
ㅻ後 方針 複数回答
終了 再相談
地 担当 申
療機関 診
ㅼ護保険 主治 意
見書
後見 診断書
訪問看 護指示
書
2プ 別 1 2 2フ 1ブ 0 0
26 6 0 1 1ブ 1ブ 0 1
後 経過
宅 入院 施設 死亡 不明 転居 経過中
2プ 2フ 2 フ 2 6 0 0
26 1ブ 1 1 0 0 1 プ
ㆂ 主 理 精神科ヷ糖 病ヷ泌 器科
梢神経痛ヷ皮膚科ヷ褥瘡ヷ糖 病ヷ脂質異常ヷう ヷ妄想精神 害ヷ頭部外傷ヷ肝硬変ヷ老 性精神 病ヷ口腔 腫瘍 ン 期ヷ顔面神経痛
申請中 ヷ 変
要支援 要ㅼ護
無 不明
診困難
高齢者あ センタヸサポヸト 事業 フロヸ図
高齢者あ
し
センタ
把握した困難ケ
高齢者の情報 整理し 相談受付票 作成
地 サ 王子高齢相談係へ
相談受付票 送
高齢者あ し センタ
サ 直接日程調整
対象高齢者訪問
介護保険主治 意見書
本人 家族の承諾あ の場合
療保険対応
師に 記録票の記載
サ 作成
サ に 対応終了
サ 連絡会 報告 回
王子高齢相談係へ送 各圏域
の情報交換 会
回
C
Ａ
B
各圏域 の事例検討
会
回
圏域単位の
王子高齢相談係 高齢者あ し センタ
へ
回 数 日 講 検討事項 傍聴数
第1回 ブ フ0日
民 健 状 況 い
保善樹委員
ヷ 宅療養支援 あ 方 ㅻ後 組 い 案 ヷㅼ護 療 連携 地域包 括 ア 推 事業 果報告書 案 い
ヷ検討部会 設置 い
2ブ
第 回 10 2ホ日
ㅼ護 療連携 アマネ ャヸ 役割 石山麗子委員
ヷ 検討部会 検討 容 い 報告
ヷ 宅療養協力支援病床確保事 業 捗状況報告
ヷ多職種連携研修会ヷ顔 見え 連携会議 捗状況報告
ヷ 向 課 い
第 回 フ 2プ日
第 期ㅼ護保険 事業計画
い 給昌子委員
ヷ 検討部会 検討 容 い 報告
ヷ 宅療養協力支援病床確保 事業 捗状況報告
ヷ 宅療養相談窓口 捗状況 報告
ヷ多職種連携研修会ヷ顔 見え 連携会議 捗状況報告
ヷ 宅療養支援
あ 方 ㅻ後 組 い
各検討部会
実績
● 療社会資源調査検討部会回 数 日 出席人数
第1回 6 プ日
第 回 判 フ日
第 回 2 26日
検討 容 ヷ 療社会資源調査 い ヷ調査 象ヷ調査項目等 検討
ヷ 療社会資源調査 実施報告 ヷマップ ネヸミン 検討 ヷ 療社会資源調査 容 確定 ヷマップ ネヸミン 検討
司
宅ㅼ護
療連携推
会議報告
宅ㅼ護
療連携推
会議
実績
●ㅼ護 療連携共通 ヸト 入検討部会
回 数 日 出席人数
第1回 フ 6日 別
●摂食え ㄦ機能支援推 検討部会
回 数 日 出席人数
第1回 11 26日
第 回 1 22日
第 回 フ 2日
●認知症疾患 療ㅼ護推 部会
回 数 日 出席人数
第1回 判 フ日
第 回 別 2別日
第 回 2 2プ日
ヷ摂食え ㄦ機能支援 関 フロヸ図 整理 ヷ摂食え ㄦ機能支援 チ ッ ヸト
容 い
ヷ認知症 アパ イドブッ 検討 検討 容
ヷㅼ護 療連携共通 ヸトモデル実施 結果 い ヷ書式等改良点 い
ヷ 認知症者 生活支援実態調査 概要 情報提供 ヷ認知症 アパ い 意見交換
ヷ認知症 アパ い
検討 容
ヷ 摂食え ㄦ 現状 課 い
ヷ 摂食え ㄦ 関 事業 課 整理 い
ヷ課 解決 向 応策 い
検討 容
第 回定 東京都 宅 護 療連携推逭会議定 要 録定
開催日時定 日 水 午後 時 ～ 時 定
開催場所定 役所第「委員会室定
会議内容定
定 会議体 運営 い 非 開 定
定 定 東京都 宅 護 療連携推逭会議委員長定 藤原定 佳 定 委員定
定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 副委員長定 河 定 明定 委員定
定 定 定 決 定
定 定 開 決 定
定 講定 定 定
定 定 民 健康状況 い 定
定 定 定 定 定 定 定 定 宅 護 療連携推逭会議委員定 保定 善樹定 委員定
定 検定 定 討定
定 定 宅療養支援 あ 方 後 組 い 案 定
定 定 宅療養 支え 専門職 姿勢 い 民 親 い表現定 定 定
定 定 定 等 検討 定
定 定 護 療 連携 地域包括 推逭 業 果報告書 案 い
検討定
定 定 宅療養 ン い 方 い 工夫 定
定 定 意見 あ 場合 監 14日 局 連絡 定
定 定 定 終校正 委員長 任 定
定 定 報告書 定
定 定 検討部会 設置 い 定
定 定 護 療連携共通 入検討部会 定
定 定 療社会資源調査検討部会 新規 定
定 定 認知症 療 護推逭部会 定
定 定 摂食 え 機能支援検討部会 新規 定
定 定 多職種連携検討部会 宅 ネ 研 運営委 定
定 報告定
定 定 護 療連携共通 実施 い 定
定 定 秋以降 格実施 予 定
定 定 宅 護 療連携推逭会議 検討部会 ュ い 定
定 次回 予 定
定 定 頃 予 定
定 定 検討 項定 各検討部会 報告 全体 方向性 い 定
定
第 回 定 東 京 都 宅 護 療 連 携 推 逭 会 議 定 要 録 定
開 催 日 時 定 日 水 午 後 時 ～ 時 定
開 催 場 所 定 あ 定 定 定
会 議 内 容 定
定 報 告 議 定
各 部 会 報 告 定
療 社 会 資 源 調 査 検 討 部 会 定
目 的 活 動 療 機 関 歯 科 療 機 関 薬 局 訪 問 護
ョ ン 訪 問 ビ ョ ン 業 所 対 象 宅 療 養 関 情 報 把
握 整 理 い う 目 的 検 討 逭 い 情 報 療 社
会 資 源 い 行 い 宅 療 養 作 定
第 回 日 定 部 会 長 河 明 委 員 副 部 会 長 定 青 木 真 委 員 定
対 象 民 向 業 所 向 高 齢 者 あ ン 向 作 定
調 査 項 目 検 討 実 施 定
宅 療 養 ネ ン 次 回 検 討 定
果 物 報 告 定
認 知 症 疾 患 療 護 推 逭 部 会 定
回 開 催 定
目 的 認 知 症 高 齢 者 護 療 連 携 推 逭
何 必 要 整 理 い う 認 知 症 作
定
国 考 え 地 域 生 活 認 知 症 疑
わ 診 断 対 策 初 期 対 応 後 病 状 応 時 々
機 関 ビ 内 容 地 域 実 情 合 わ 体 的 作
家 族 提 示 い う 定
部 会 議 論 対 応 初 期 対 応 要 あ い う
い 早 期 質 高 い う い う 長
地 域 過 初 期 気
う 拾 い 後 相 談 い い わ
必 要 あ 定
わ 簡 潔 作 必 要 あ 十
面 あ 的 説 明 加 え 資 料 い う
作 う い う い 定
民 わ 用 語 特 専 門 用 語 使 用 注 意
考 え 定
内 あ 各 圏 域 使 え 資 源 特 場 合 ン
多 能 性 あ 違 い あ 圏 域
包 括 単 作 資 料 い 定
認 知 症 予 防 あ い 意 識 要 あ 時 起 例 え
症 前 あ い Ｍ Ｉ い う い 入
定
込 い う 必 要 あ 定
初 期 対 応 国 認 知 症 初 期 中 支 援 い 初 期 対 応
作 必 要 あ う 構 対 応 状 況
う 方 必 要 療 機 関 振 行 う
必 要 い 定
初 期 対 応 関 患 者 家 族 経 済 的 基 考 慮 あ い
意 識 行 う 経 済 的 基 い わ 広 築 拾 い 出
う 必 要 あ い う あ 定
初 期 対 応 方 対 応 認 知 症 組 等 検 討 必 要 あ 定
摂 食 え 機 能 支 援 検 討 部 会 定
東 京 都 摂 食 え 機 能 評 価 養 研 ビ ョ ン
研 会 逭 新 立 部 会 あ 定
東 京 都 研 会 師 会 歯 科 師 会 滝 川
歯 科 師 会 合 計 人 講 中 あ 定
ビ ョ ン 理 学 療 法 士 言 語 聴 覚 士 含 護 含
人 講 中 あ 定
第 回 目 日 検 討 部 会 開 催 予 定
護 療 連 携 共 通 施 行 い 定
護 療 連 携 共 通 入 検 討 部 会 昨 回 実 施 定
護 療 連 携 共 通 入 ュ 等 作 前 半 協 力
機 関 増 再 試 行 定
護 療 連 携 共 通 ン 計 日 日
間 機 関 人 方 協 力 人 中 人 ン
回 効 果 あ い う 人 数
効 果 い う 見 え い う 結 果 定
定 効 果 あ 中 意 見 相 手 都 合 気 報 告 相 談
連 携 い い 機 関 連 絡 内
容 簡 潔 わ 要 絞 伝 え あ
い 定
効 果 既 連 携 い 機 関 使 用
初 電 話 面 談 等 連 絡 業 所 自 書 式 あ
使 用 い 着 確 認 詳 い 情 説 明 改 必 要 あ
手 間 え 嫌 療 機 関 あ 郵 訪 問 等
必 要 あ 協 力 機 関 少 期 間
電 子 力 使 用 い 紙 情 報 提 供 断
定
運 用 関 意 見 手 書 ソ コ ン 入 力
い 倶 楽 部 添 付 ほ い 協 力 機 関
ほ い 定
電 子 使 用 い い う 病 院 関 ほ 電 子
定
ソ 護 保 険 う 印 う
利 用 多 定
ネ 会 員 多 共 通 連 携 欲 い 要 望 あ
回 試 行 主 任 護 支 援 専 門 員 い う い わ ネ 中
連 携 比 較 的 い 方 々 少 偏 あ 結 果 あ ネ
広 意 見 伺 う 実 使 用 状 況 い う 調 ほ う 良
い い 定
明 護 療 連 携 共 通 入 検 討 部 会 開 催 予 定
宅 療 養 協 力 支 援 病 床 確 保 業 逭 捗 状 況 定
師 会 病 院 委 員 会 検 討 会 設 協 力 病 床
意 向 調 査 実 施 向 準 備 中 定
師 会 病 院 委 員 会 例 協 力 病 床 活 用 い う
う 例 検 討 症 例 研 究 提 案 あ 整 え 実 施 定
多 職 種 連 携 研 会 顔 見 え 連 携 会 議 逭 捗 状 況 定
多 職 種 連 携 研 会 報 告 定
宅 療 育 あ い 連 携 逭 い
都 道 府 研 地 域 研 国 策 実 施
い 昨 宅 ネ 主 催 多 職 種 連 携 研
東 大 柏 用 い 行 い 実 績 委
宅 ネ 実 施 い 定
昨 行 多 職 種 連 携 研 前 ン 後 ン
行 研 い ン い 評 価 定
多 職 種 連 携 研 全 体 評 価 い 期 待 大 回 期 待 以
い う あ わ 十 数 ％ あ ほ 研 会 優 い
優 い 答 え 人 ほ 非 常 評 価 高
定
宅 療 対 意 識 変 研 前 研 後 宅 療 対 意
識 う 変 わ 比 較 い い 行 い い 増 え 宅
療 自 い 思 う い う 人 増 え い 体 的
持 回 答 人 増 え い 短 い 前 後 ン
あ 実 実 践 い 宅 療 う あ 答
え い 人 増 え い 定
行 研 師 研 期 間 中 単 多 職 種 単 研
行 い 行 研 評 価 非 常 高 ％ 方 答
え い 後 ほ う い い 答 え い 定
去 参 加 多 職 種 方 ワ 違 う 意 見 聞 い
う 良 い 経 験 定
第 回 目 薬 剤 師 関 法 改 正 あ 薬 剤 師 う 外 出
い い 数 会 薬 剤 師 薬 局
意 識 変 わ 参 加 参 加 い い う 意 向 方 多
定
う 感 い 定
来 管 理 栄 養 士 歯 科 衛 生 士 宅 出 役 割 幅 広 見 え
い う 立 場 あ う 少 職 種 い う 範 人 数 絞 職 域 広
い い い 定
顔 見 え 連 携 会 議 報 告 定
業 宅 ネ 協 力 療 職
護 職 堂 会 顔 見 え 連 携 構 築
圏 域 回 目 開 催 参 加 者 科 歯 科 薬 局 及 各 訪
護 系 護 業 者 あ 定
議 題 各 圏 域 療 護 現 状 及 問 題 抽 出
及 圏 域 概 況 い 説 明 行 後 療 護 連
携 強 問 題 い 議 論 定
王 子 圏 域 日 開 催 参 加 定
高 齢 者 あ ン 周 知 宅 療 支 え 療 機 関
護 施 設 あ 程 整 評 価 先 逭 的 い
う 意 見 出 い 定
方 高 齢 高 居 方 多 い い う 社 会 資 源 認 識
足 互 い 連 携 足 あ い い う あ 入 院
療 機 関 以 外 療 機 関 多 連 携 困 難 感
い い う あ 困 難 例 多 い 定
赤 羽 圏 域 日 開 催 参 加 定
赤 羽 圏 域 圏 域 場 高 川 地 域 定
場 あ 地 域 戸 建 い 宅 居 老 人 問 題 高 地 域
当 然 坂 多 地 出 困 難 定
高 銭 湯 廃 業 多 銭 湯 少 い 日 中 電 車 数 少
都 心 あ 赤 羽 出 非 常 悪 い 地 域 中 完 結
う 多 様 ビ 必 要 あ い う 話 定
滝 川 圏 域 日 開 催 参 加 定
各 圏 域 様 内 容 実 施 全 体 中 滝 川 圏 域 強 何 う
後 課 題 う い あ う い う 共 定
療 面 訪 問 診 療 訪 問 護 歯 科 診 療 療 的 社 会 資 源 非 常
多 い 機 関 連 携 後 課 題 う 定
入 院 病 院 少 い 滝 川 圏 域 弱 あ 老 健 特 養
護 保 険 社 会 資 源 多 い い う
精 神 科 領 域 相 談 療 機 関 ビ 資 源 少 い 定
地 域 特 性 滝 川 東 西 長 い 交 通 面 違 い あ 道
坂 多 い 外 出 通 院 困 難 あ 定
買 い 物 商 店 街 少 い い う 地 域 特 性 買 い 物 難
民 生 い い う 実 買 い 物
代 行 配 食 願 い い 多 い 定
定
戸 建 多 居 高 齢 者 数 多 い 滝 川 圏 域 特 色 あ 部
孤 立 い 高 齢 者 多 い い い う 課 題 出 い 定
各 圏 域 様 思 う 急 激 護 人 増 加 中 高 齢 者 生
活 地 域 支 え い 社 会 資 源 ン 含
行 中 地 域 支 援 業 含 検 討 必 要 あ い
う い う 地 域 ン 育 療 護 人 足
考 え い あ う う い 意 味 人 育 必 要 い う
後 多 職 種 研 延 長 線 地 域 う い 研
い 人 育 い 必 要 あ い う い う 意
見 あ 定
議 定
次 向 課 題 感 想 等 定
ネ い 歯 科 師 場 合 接 機 会 少 い
対 応 状 況 わ 定
ネ 親 地 域 中 い 考 え い
当 人 人 人 違 う ン い い 考 え い
皆 宅 暮 い 当 個 人 ン 全 部
療 療 訪 問 施 設 入
病 院 入 当 期 迎 え
う 会 議 い 施 策 実 行 移 う 団 塊 世 代
多 困 い 方 高 齢 者 中 認 知 症 初 期 方 見 多
あ 助 い 大 変 希 望 持 会 議 定
回 盛 ネ ュ 改 中 疾 患
い い 知 識 組 込 い う 実 日 療 者 療
知 い 当 前 民 方 ネ
体 病 気 知 い 当 然 い う 知 識 幅
広 理 解 ほ う い い い う ネ 中 入
民 方 基 的 自 体 知 い う 大 思
い い 幅 広 民 方 い 伝 わ い い
感 定
様 々 組 中 報 告 あ 地 域 包 括 中 何 報 告
感 療 連 携 う 前 課 題 地 域 中 何 所
病 院 あ 思 う 都 教 育 ョ ン い う 指
都 内 所 指 病 院 連 携 病 院 回 訪
問 護 師 講 義 後 病 棟 護 師 訪 問 護 ョ
ン 実 習 行 訪 問 病 院 推 薦 護 師 各 病 棟
外 来 護 師 宅 知 い い い う 大 変 大
変 ネ あ 病 院 変 わ 思 わ い い う
い 体 験 護 師 い 病 棟 変 わ 定
外 来 護 師 行 訪 問 意 味 大 地 域 捉 え い
定
急 性 期 病 院 地 域 支 援 窓 前 検 討 い 体
的 中 大 急 性 期 病 院 何 あ 日 い 入 院
必 要 療 施 設 行 宅
地 域 皿 大 あ 病 院 顔 見 え 連 携 い う
病 棟 人 人 地 域 ネ 訪 問 護 師
往 診 先 生 療 連 携 良 い 感 い 定
ネ 楽 い 思 う 病 院 必 院 前 ン
ン 寧 情 報 提 供 う 連 携 活 用
地 域 連 携 推 逭 体 的
協 力 い 感 い 定
療 社 会 資 源 調 査 和 褥 瘡 い 全 部 師 抱 え
病 院 専 門 投 い い 病 院 地 域
連 携 責 任 持 痛 あ い 床 治
い う 病 院 中 社 会 資 源 調 査 い 案 外 護 職
言 う 専 門 人 認 護 師 大 勢 い あ う い 資 源
地 域 生 い あ い 定
定 定
後 予 定 次 回 予 定
護 保 険 聴 会 知 定
護 あ 知 定
定 閉 定 定 会 定
定
定
定
第 回定 東京都 宅 護 療連携推逭会議定 要 録定
定 開催日時定 日 水 午後 時 ～ 時 定
定 開催場所定 あ定 定 定
会議内容 定 各部会報告定
療社会資源調査検討部会定
療 資 源 作 全 回 内 容 調 査 項 目 対 象 調 査 期 間
等 々 い 検 討 行 自 体 ネ ン ン 等 検 討 定
ネ ン 宅 療 養 あ い う 称 決 定
掲 載 機 関 全 部 件 調 査 調 査 件 数 全 部 配 付
件 回 件 回 率 約 ％ 定
番 価 値 更 新 い 予 算 含 方 法 い う 大
思 う 後 更 新 い 作 業 い う 定
行 立 場 協 力 依 回 答 業 所 う 理 返
業 体 考 察 検 討 部 会 中 行 わ う 定
更 新 間 目 途 後 う 調 査 予 あ
時 更 新 定
回 調 査 関 師 会 歯 科 師 会 滝 川 歯 科 師 会 薬 剤 師 会
周 知 願 い 実 施 時 期 的 い う あ 調 査
い う あ 次 回 調 査 時 期 検 討 い う 課 題 あ 業 所 勧 誘 電 話 等 ン 多 い い う 現 状 う 定
初 回 い う あ Ｒ 協 力 い 機 関 増 え う 後
課 題 あ 定
業 者 用 あ 般 的 概 要 加 え 護 職 等 特 専 門 性 い う 調 い
内 容 枠 入 載 う う 例 え ビ い
え 診 病 院 診 え 護 師 専 門 い
う い 詳 細 情 報 調 い 部 い 高 齢 者 あ ン 宅 療 養 窓 調 査 結 果 配 布 い 定
細 い 内 容 掲 載 い 検 討 紙 面 枚 数 非 常 多 手 対 象 者
基 的 護 者 い う あ 案 形 業 者 用 い
誰 時 間 連 携 い う ネ 置 作 定
認知症疾患 療 護推逭部会定 回 討 議 定
豊 富 内 容 案 作 定
認 知 症 方 初 期 症 状 逭 行 合 わ 地 域 護 資 源 い う
ビ わ 提 示 い う 目 標 い
圏 域 使 え ビ 違 う い い う 要 視 あ
様 各 圏 域 等 々 必 要 性 い う あ い い う 意
定 見 出 い 定
療 い 枠 表 示 中 あ ン 業
あ 認 知 症 初 期 中 支 援 う 置 い 中
連 携 要 性 い う 議 論 定
認 知 症 先 生 方 連 携 後 増 加 高 齢 者 認 知 症 方 対
早 目 対 応 い 必 要 あ 定
認 知 症 初 期 方 気 う い 気 い う 次
護 資 源 い い う 議 論 い 来 以 降 認 知 症
い う 方 策 対 数 少 あ い ほ 資 源
含 活 用 必 要 あ 定
行 力 交 番 警 察 認 知 症 初 期 気 い 連 携 必 要 い 定
業 流 認 知 症 枚 い う 組 い
い 定
摂食え 機能支援検討部会定 検 討 部 会 回 実 施 定
回 目 現 状 課 題 い 回 目 い 課 題 整 理 解 決 向 対 応 策
回 目 作 内 容 い 検 討 行 定
現 状 課 題 い 摂 食 え 害 あ わ 理 解 逭 い
実 摂 食 え い う い 問 題 思 い い 方 多 い い う 挙 い 定
回 目 い 業 流 整 理 い い 見 え 必 要
い い う 作 実 施 定
関 者 気 あ 人 家 族 相 談 あ 次 ン 行 う
次 ン 般 的 飲 込 問 設 問 対
あ 師 相 談 う 定
あ 場 合 次 ン 専 門 家 水 飲 行 い 評 価 報 告 ン 活 い 定
腔 歯 科 治 療 え ビ ョ ン 終 了 期 的
回 方 い 半 回 方 期 的 評 価 繰 返 支 援 い 定
後 課 題 実 相 談 先 誰 い う 明
確 い 来 検 討 部 会 明 確 完 い 定
護 療連携共通 入検討部会定
護 療 連 携 共 通 部 構 い 護 療 連 携 共 通
入 院 前 宅 生 活 状 況 提 供 書 あ 称 入 院 時 情 報 提 供 書
紛 わ い 種 類 多 い い う 新 入 院 前 宅 生 活 状 況 提 供 書 い う 前
改 実 内 療 機 関 高 齢 者 あ ン 主 任
ネ 間 試 行 定
定
時 期 日 日 約 間 実 施 定
ン 調 査 件 使 用 関 約 件 使 い 心 地 関 回 答 あ 定
基 的 回 答 者 約 半 人 護 療 連 携 共 通 効 果 あ
断 逆 人 い う あ 基 的 あ 使 う い
う 番 大 使 う 機 会 間 い う 少 い う
機 会 い う あ 定
効 果 あ い う 理 連 携 い う 統 書 式
あ 連 携 連 携 機 関 連 携
う 定
既 連 携 あ 回 答 者 既 存 代 う 補 完 資 料 使
え 比 較 的 好 意 的 意 見 あ 定 定 定 定 定 定 定
主 場 面 利 用 番 多 対 象 者 既 往 症 診 断 内 容 護 状 況 詳 細 報 告 簡 潔 い 担 当 方 担 当 ネ
紹 挨 拶 通 信 あ 定
実 通 信 手 段 回 番 多 あ 関 部
会 通 信 方 対 議 論 あ 定
急 場 合 利 用 場 合 何 方 法 Ｉ Ｔ 前 電 話
報 入 直 接 前 入 い い う 付
幾 手 段 講 実 践 使 い う い う 関 局
ほ う 様 連 携 ほ 自 治 体 い 実 用 い う い
情 報 い あ 定
正 踏 え 半 い 当 初 予 終 的 完
早 実 用 う い う 形 考 え い 定 宅療養協力支援病床確保 業逭捗状況定
日 試 行 現 日 実 施 期 間 い 定
協 力 機 関 病 院 機 関 床 診 療 所 機 関 地 域 療 機 関 所 録 あ 定
間 利 用 者 あ 終 了 方 現 方 利 用 中
齢 護 認 状 況 均 齢 ． 歳 要 護 利 用 あ 定
入 院 必 要 理 病 状 悪 護 者 入 院 護 者 療 養 利 用 あ 定
均 利 用 日 数 ． 日 院 方 入 院 転 院
ョ 利 用 あ 定
自 意 見 宅 療 養 協 力 支 援 病 院 自 宅 院 特 養 ョ 入 所 院 あ 定
院 時 ュ 沿 院 前 ン ン 開 催 決
い 何 逬 前 来 院 ン ン い う 形
定 定
院 支 援 訪 問 護 ョ ン 連 携 大 あ 定
地 域 療 機 関 ほ う 回 療 補 液 等 必 要 あ 患 者 対 応
感 謝 い 院 時 ン ン 参 加 後 日 程 調 整 い
思 う 定
宅 療 養 協 力 支 援 病 床 役 割 日 間 入 院 病 状
治 療 応 根 拠 検 査 治 療 ン 期 対 応 違 う
診 い 高 齢 者 終 期 見 わ 家 族 護 者 理 解 得 状 況 治 療 方 針 決 入 院 活 用 益 あ 定
日 師 会 病 院 委 員 会 録 療 機 関 例 報 告 後 検 討 行
結 果 的 い 例 踏 整 理 い 定
的 い い あ 試 行 錯 誤 中 初 入 救 急 車 呼
い 患 者 救 急 車 乗 い い う 入 い 決 い
あ 程 う い う 患 者 対 象 い う 整 理 い 必 要 あ 定
病 院 逬 間 い う 形 院 目 指 い う 部 い 中 逬 間 以 入 院 治 療 必 要 あ 思 以 症 あ い う 意 見 出 い 定
宅療養相談窓 逭捗状況定
業 日 宅 療 養 相 談 窓 師 会 中 開 設
主 内 外 病 院 院 支 援 中 心 相 談 窓 業 開 始 定 次 回 推 逭 会 議 中 相 談 内 容 相 談 研 関 整 理 い 定
後 組 格 実 施 予 い 地 域 専 門 職 支 援
い う ネ 相 談 部 広 準 備 い 定
病 院 相 談 想 い 相 談 員 担 当 者 病 院 わ 説 明 行 定 既 先 行 実 施 い 相 談 窓 業 現 場 見 学 い 定
恐 件 弱 相 談 あ 実 複 雑 相 談 情 報 提 供 あ 定
現 構 築 師 会 館 内 相 談 窓 場 所 設 置 認
護 師 人 用 ネ い う 体 整 え
あ 定
相 談 窓 業 地 全 体 内 認 護 師 協 力 い 認 護 師
担 当 ネ 複 雑 例 必 要 例 生
調 整 委 い う 形 構 築 う い
あ 定
多 職 種 協 力 主 治 ネ ワ い う 要 地 委 師
会 宅 療 養 支 援 診 療 所 委 員 会 中 主 治 ネ ワ 行 い 宅
時 間 組 広 い 予 あ 定
多職種連携研 会 顔 見え 連携会議逭捗状況定 多職種連携研 会報告定
宅 ネ 多 職 種 連 携 研 会 主 催 定
定
柱 宅 療 養 研 ュ 半 実 施 定
師 会 両 歯 科 師 会 薬 剤 師 会 訪 問 護 ョ ン 連 絡 協 議 会 責 会 ネ 会 地 域 包 括 ソ ワ 連 絡 協 議 会 ネ 九 団 体
団 体 推 薦 計 昨 合 わ 近 い 専 門 職 方
研 い う 宅 療 護 要 い う 思 わ
定
日 半 間 行 研 半 日 挟 短 期 間 回 実 施
予 あ 研 行 う 定
顔 見え 連携会議報告定
顔 見 え 連 携 会 議 宅 ネ 委 世 話 人 方 圏 域 中 心 開 催 い 定
回 目 滝 川 王 子 赤 羽 圏 域 基 的 地 域 問 題 瞰 的 意 見 出 合 全 体 像 把 握 定
回 目 回 目 ョ ン 中 出 課 題 中 心 圏 域
決 実 施 終 わ 実 施 認 知 症 高 齢 者 虐 待 地 域 強 弱
中 心 ワ 後 圏 域 設 計 画 い 定
顔 見 え い う 活 い 定
議 定
宅療養支援 あ 方 後 組 い 定
高 齢 者 あ ン 増 員 予 あ 定
民 啓 活 動 日 護 あ 宅 療 養 推 逭 講
演 会 食 意 味 問 い 直 講 師 新 國 夫 先 生 講 演 会 実 施 定
各 委 員 高 齢 者 あ ン 講 社 会 福 祉 協 議 会 等 講 実 施 い 定
組 定
宅 療 養 支 援 環 境 整 備 中 業 立 業 等 評 価 い 検 討 宅 療 養 関 環 境 整 備 必 要 推 い 検 討 西 部 療 圏
関 連 携 検 討 実 施 い 定
多 職 種 連 携 組 摂 食 え 機 能 支 援 検 討 多 職 種 連 携 研 会 実 施 高 齢 者 あ ン 含 顔 見 え 連 携 会 議 開 催 定
民 啓 活 動 機 会 捉 え 啓 活 動 高 齢 者 あ ン 単 宅 療 養 終 期 講 実 施 等 定
意 見 交 換 定
療 連 携 地 域 包 括 推 逭 案 い 行 あ ン あ
ン 存 い 非 常 勤 職 員 い う
職 員 あ ン 民 間 方 委
い あ 行 中 い 理 解 い い う 定
展 開 あ ン あ ン
定
置 わ う い う 少 検 討
中 い う 経 緯 あ 定
い い 意 見 含 少 方 整 理 い 定
後 中 療 護 必 要 方 急 速 増 加 中 長 期 的 瞰 的 対 応 い う 考 え 多 職 種 方 々 協 力 知 恵 出 合 人 育
い う 供 給 側 整 備 い う 要 思 う 構 築
簡 素 効 率 的 構 築 い う 療 養 主 体 あ 民 方 々
い う う 何 非 常 大 思 い 後
民 啓 い う 非 常 要 認 識 い 自 時 間 う 生 い 家 族 時 間 う 生 い い う 意 思 決 相 当 時 間
々 使 う 番 宅 療 い い う 間 違 い い 思
わ 定
い わ ン い い 何 戦 略 必 要 い 考 え 例 え
講 演 ビ う 決 逬 必 あ 大 々 的
戦 略 う あ い い い い 思 い 積 極 的 議 論
い い う 検 討 ほ い 定 ン ン 活 動 検 討 定
近 起 問 題 中 暮 高 齢 者 方 救 急 車 運 増 え
い 救 急 車 誰 乗 い う 件 件 立 起 い 例 え
病 院 運 あ 居 高 齢 者 関 人 え
い ン い 定
い 前 緊 急 時 連 絡 い う 冷 蔵 庫 入 い う 話 あ 病 院 ほ う 入 少 違 う 思 う 連 絡 人 い 誰 来 い 何 わ い 来 ほ い い う 話 あ 思 う 定
付 添 う い う 物 理 的 問 題 病 院 行 療 意 う
い う 関 い 人 い う 当 療
意 能 力 あ う わ い 誰 わ い 療 行
検 査 逭 い 等 問 題 い 定
う い う 方 々 意 思 決 支 援 終 的 方 善 何
い う 例 え 誰 断 い 誰 断 い う う
恐 密 接 関 い 例 え 将 来 的 地 域 論 理 委 員 会 必 要 性
あ い 定
自 宅 亡 方 診 断 書 割 以 察 院 先 生 書 い い う
い 人 孤 死 い 人 根 深 い 問 題
暮 あ い 療 い 自 宅 亡 い 方 う
救 う 課 題 触 い い い 思 い 定
検 討 部 会 交 番 警 察 官 駐 地 域 情 報 持 い 聞
納 得 孤 死 あ う 課 題 療 護
定
警 察 幅 広 い 人 々 連 携 い 孤 死 拾 い 療 護
い い う 様 々 実 態 わ 定
療 護 連 携 推 逭 場 あ 積
難 い い う わ 次 連 携 い
い 方 法 次 顔 見 え 連 携 中 交 番
資 源 強 う 連 携 い 定
人 育 書 い あ 質 大 思 う 訪 問 護 業 所 倒 的
少 い う 気 い 痰 吸 引 学 生 挙 排
出 若 い 就 職 う 組 う 気
い う 必 要 い 定
暮 高 齢 者 数 回 護 保 険 調 査 歳 以 認
い い 人 暮 ． ％ 認 い 人 暮
． ％ 高 齢 者 仮 万 人 い 万 ， 人 い 万
， 人 い 間 暮 人 あ 定
全 体 高 い 人 全 体 像 あ い 地 域 偏 い う あ 程 印 象
持 い 思 う 調 査 単 暮 要 素
中 身 暮 護 保 険 要 護 無 わ
い い い 基 礎 疾 患 う 深 い 情 報 い う 把 握 能 定
護 保 険 析 い い 地 域 的 要 護 認 い
人 滝 川 う 地 域 包 括 地 域 暮 多 い 豊 島 地 域
％ 認 い 人 い 定
認 者 西 丘 園 地 域 ． ％ 清 水 坂 あ い 荘 地 域 ． ％ 桐 ヶ 丘 荘 地 域 ． ％ い う う 形 い 団 地 暮 方 比 較 的 多 い 印 象 あ 定
国 型 的 う い う 生 活 圏 域 調 査 い 基
い い う う ン 提 示 思 う
課 題 新 把 握 い う 問 題 関 質 問 項 え
い 抱 合 わ 調 査 機 会 あ 全 調 査
少 検 討 会 意 見 踏 え 設 問 入 い 方 向 あ
非 常 効 い 定
地 域 中 い 家 屋 ン ョ ン あ い ン ョ ン 中 高 齢 夫 婦 歳 以 高 齢 夫 婦 い 地 域 多 警 察 振 込 詐 欺 う い う 増 え い 高 齢 宅 回 現 う い う 状 況 暮
い い う 確 認 い 民 生 委 員 う あ 調 査 出 い 当 話 地 域 警 察 把 握 持 い 情 報 管 理 い う 当 連
携 地 域 方 々 暮 方 知 い 思 う 定
ン ョ ン 多 入 い 孤 死 い
定 う 警 察 行 い 定
消 防 署 以 外 入 い う い う 件 あ 管 理 人 い い 地 域
入 う 少 早 入 大 変 い 済
う い う 消 防 署 回 い 地 域 方 々 情 報 把 握 い う
い う 管 理 う 少 楽 思 う 定
建 物 内 息 子 夫 婦 娘 夫 婦 居 い あ 居 あ
確 認 い 思 う 定
以 前 察 院 検 案 研 い う あ 検 案 い
察 先 生 大 体 検 案 以 主 治 い 死 亡 診 断 書 書
あ 定
実 当 老 衰 う 人 療 必 要 あ い 人 多 自 然 死
病 死 い 明 自 殺 う い う 人 多 い 思 う
う い う 起 い 状 況 あ 思 う 定
前 団 地 建 え 時 期 入 夫 婦 人 暮 う 方 亡
居 間 団 地 い い う う 身 寄 地 縁 血 縁
い 多 い 孤 い い う あ 程 状 況
わ 思 う 情 報 う 個 人 情 報 壁 い
ほ う 死 亡 診 断 書 出 残 方 暮
い い う 情 報 聞 人 相 談 行 う い う 助 言
い い 思 う 定
○ 定
気 い 関 日 目 途 意 見 局 定
委 員 任 期 あ 定
次 第 回 目 会 議 体 予 い 定 定
○ㅼ護
療連携共通
ヸト利用マニュアル
改訂
い
回 試行 経 ㅼ護 療連携共通 ヸト 改良い
ㅼ護 療 関係者間 連絡 コミュニ ヸ ョン ツヸル 活用く い
既 独自 様式 用い 情報 や 行 い 場 ヸト 利用
妨 あ
ㅻ回
改良点
共通
ヸト
種類
種類
ㅼ護
療連携共通
ヸト
入院時情報提供書→
入院前
宅生活状況提供書
称変更
共通
ヸト
運用ルヸル
個人情報
漏洩防
細心
注意
払
く
い
ＦＡＸ
利用
場
事前
電話
患者氏
ヷㆰ所等
告
個
人
特定
情報
ＦＡＸ書面ㄥ
伏
あ
い
空欄
く
い
ＦＡＸ
場
確認
必
行
く
い
現
運用
宅療養あ
マップ
掲載
い
関係機関
入院前
宅生活状況提供書
標準様式
作
居宅ㅼ護支援事業所
アマネ
ャヸ
担当
高齢者
入院
入
利用く
い
入院時情報提供加算
算定
容
護
療連携共通
ト利用
ニュアル
成
月改定
標準様式
日
日
日～ 日
金 生活保護 ㆂ 無
単身世帯 居者 ナ 一戸建 ㆰ宅 階段 無
次 次
入院日 日
訪問ㅼ護 回 通所ㅼ護 回 訪問入浴 回
訪問リハ 回 通所リハ 回 短期入所
訪問看護 ナ事業所 回 福祉用
自立 見 一部ㅼ助 全ㅼ助 無 増粘剤 無
経管栄養 鼻腔 経腸剤 ヷ使用 米飯 全粥 ㆂ
常菜 極 ミ サヸ 食欲 普通 不振
無 便意 無 失禁 無 ｰ ｽﾄｰ
自立 見 声 定時誘 一部ㅼ助 全ㅼ助
ﾄｲ ｰﾀ 器 ㄦ着 ﾂ パット
更 衣 自立 見 一部ㅼ助 ㄥ衣着脱 ㄦ着着脱 全ㅼ助
入 浴 自立 見 一部ㅼ助 全ㅼ助 特殊浴槽 無
起 ㄥ 自立 何 掴 ㅼ助 不可 起 立 自立 何 掴 ㅼ助 不可
立 位 支え 何 支え あ 不可
歩 行 独歩 何 支え あ 杖 ルバヸ ヸ 歩行器 不可 車 椅 子 自立 見 一部ㅼ助 全ㅼ助 自操 可 不可
意思疎通 支 い やや困難 困難 ナヸ コヸル 理解 無 聴 力 聞 え 聞 え くい 聞 え い 補聴器 無
視 力 見え 見え くい 見え い 眼 鏡 無
口腔衛生 自立 見 一部ㅼ助 全ㅼ助 義歯 無
服薬 状況 自立 見 全ㅼ助
無 認知症確定診
抑う
大声 収
ㅼ護者 あ 氏 柄
ㅼ護者 健 健 高齢 ㅼ護者 負担感 あ
ㅼ護 提供 日中 夜間ヷ休日
社会参加 容 東京都 院支援 ヸト 持 い
人交流 容 一緒
地域 協力
居ㆰ環境 問 問 あ
紙 支給 緊急 ッド 徘徊高齢者家族支援サヸビ 一人暮 高齢者定期訪問 い ネットワヸ 緊急通報 テム
高齢福祉 サヸビ
ㆂ 特 事項
ㆂ
ㅼ護力 病身
常時可
社会 関わ
無 無 無
作話 昼夜逆転 話 繰 返
ㅼ護拒否 落 着 独 言 徘徊
認知 行動
物忘 無
意思決定 ヷ特 場 以外 ヷ困難
行動ヷ心理症状
不 興奮 被害的
移乗
服薬情報 食事形態
主食 副食
排 泄 意
ㅼ護サヸビ 利用状況
食事摂
胃 う
連 絡 先 連 絡 先
形 態 外来 訪問診療 形 態 外来 訪問診療
療機関
主治 氏 主治 氏
既往 ヷ 傷病
主治
療機関
2
次 次
主ㅼ護者氏 携帯
人 関係
連絡先 自宅
経済状況 害手帳
家族状況 ㆰ環境
ㆰ 所
要支援ヷㅼ護 効期間
性 生 日
氏
入
院
時
情
報
提
供
書
記入者
事業所名
連絡先
入院前
宅生活状況
ナ案田
入院前在宅生活状況提供書
○
療社会資源調査ヷ
宅療養あ
マップ
期間
日～
日
調査
象
あ
ㄦ
機関
ヷ病院
ヷ診療所
ヷ歯科診療所
ヷ薬
ヷ訪問看護
テヸ
ョン
ヷ訪問リハビリテヸ
ョン
事業所
調査件数
件
回収数
件
マップ掲載数
件
定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定
目指
宅療養
姿
定 定 定
高齢 心ヷ 全 ㆰ 慣 人 く充実 暮
い 宅療養生活
宅療養支援基盤
構築
向
方向性
ㆂ職種 顔 見え 連携 く 宅療養 人 育
多職種 情報共 く く 民 啓 活動
宅療養支援
あ
方
ㅻ後
組
い
2
宅ㅼ護
療連携推
会議検討報告
概要
王 子 赤羽 滝野川圏域 顔 の 見 え 連携会議
宅 療 養者 ㅼ 護 者
歯 科 薬 宅 療養 支 援 診療所
訪 問看護 テ ヸ ョン
療連携
地域包括
ア推
イメヸ
案
成 版
在宅療養相談窓口 在宅療養
協力支援 病床
ケ ア ネ
介 護 サ ビ 事業所
高 齢 者あ センタヸサポヸト 高 齢 者 あ センタ ヸ 急 性 期 病院
ㅼ護施設 回復期病院
老人保健施設
介護 療連 携共通
宅ㅼ護 療 連 携 推 会議
多職種連携 研修
検 討 部 会
行 政
定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定
検討報告 基 組 1 宅療養支援 環境整備
ㅼ護 療連携共通 ヸト 入検討
組状況 ㅻ後 課 組
ヷ 日～ 日
試行 協力機関 人 録 アン ヸト調査実施
ヷ 日第 回検討部会実施 アン ヸト 踏 え 改善点 検討
入院時情報提供書 称 入 院前 宅生活状況提供書
個人情報等 や マニュアル 再 整理
ヷ 療社会資源調査 結果 宅 療養あ マップ 事業者用 作
情報 活用 以降 格実施
ヷ定着 ㅼ護ヷ 療双方
普及啓 必要
ヷ ヸト 活用 通信手段 ＦＡＸ 活用 一番多
マニュアル 改定 ルヸル 明確 載 必要 あ
ヷ 入院前 宅生活情報提供書 入院
時情報提供加算 象 周
知 いく
ヷ ア倶楽部 書式 マニュアル アップ
宅療養相談窓口 設置
組状況 ㅻ後 課 組
ヷ 師会 委 事業
ヷ 師会 準備会 設置 検討開始 ヷ 窓口設置 モデル事業実施
現 療機関 連携作 訪問
ヷ 病院 院支援 格実
施
ヷ準備 整い 第 アマネ ャヸ 院相談
ヷ引 外病院等 周知 行う
宅療養協力支援病床 設置
組状況 ㅻ後 課 組
ヷ 師会 協力事業
ヷ病院委員会 中 実施 向 検討
ヷ モデル事業開始
ヷ現 協力病院 ヵ所 床診療所 ヵ所 地域 療機関 ヵ所
ヷ 日 病院委員会 総括
ヷ引 事業利用 行 事例 い 検討 行う 病院委員会 開催 検証
組状況
ㅻ後
課
組
定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定
認知症疾患 療ヷㅼ護連携推 検討
組状況 ㅻ後 課 組
ヷ検討部会 回実施
ヷ認知症 アパ 作 い 検討 ヷ高齢者あ センタヸワヸ ン ル
ヸプ 社会資源 実施
ヷ 知 心認知症 パンフレット 組 わ 形 認知症 アパ
イドブッ 中 作
ヷ初期 中支援チヸム 検討 行う ヷ認知症地域支援推 員 役割 検討
ヷ認知症 フ 評価 行う
多職種連携 く く
高齢者あ センタヸサポヸト 中心 圏域 情報交換会ヷ事例検討会
組状況 ㅻ後 課 組
ヷ 療ヷ訪問相談 適宜実施 ヷ顔 見え 連携会議 各圏域
回実施
ヷサポヸト 増員予定
ヷ顔 見え 連携会議等 出席 地域 チヸム ア く
宅ㅼ護 療連携推 会議
組状況 ㅻ後 課 組
ヷ 会 回実施
ヷ検討部会 部会設置
ヷ引 実施 ヷ検討部会 設置 多職種連携研修会ヷ顔 見え 連携会議
組状況 ㅻ後 課 組
ヷ 宅 アネット 実施 ヷ顔 見え 連携会議 各圏域 回
計 回実施
ヷ多職種連携研修会 日間制 回実 施
ヷ顔 見え 連携会議 引 実施
摂食え ㄦ機能支援推 事業検討部会
組状況 ㅻ後 課 組
ヷ検討部会 回開催
ヷ 摂食え ㄦ 関 事業 整理
ヷ摂食え ㄦ機能支援 関 フロヸ図 作
ヷㅼ護者ヷ アマネ ャヸ向 チ ッ ヸト 作
ヷチ ッ ヸトや摂食え ㄦ機能支援 関 フロヸ図 完
ヷ研修会等 検討 行う
定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定
宅療養支援 環境整備
ヷ認知症疾患 療ヷㅼ護連携推 い 検討 ヷ事業等 評価 い 検討
ヷ 宅療養 関 環境整備 必要 推定 い 検討 ヷ 西 部 療圏 関係 連携作 検討 実施 多職種連携 く く
ヷ摂食え ㄦ機能支援 検討 ヷ多職種連携研修会 実施
ヷ高齢者あ センタヸサポヸト 含 顔 見え 連携会議 開催 民 啓 活動
ヷ機会 え 啓 活動
ヷ高齢者あ センタヸ単位 宅療養ヷ終 期 講 実施
組
民 啓 活動 宅療養や終 期 民 理解
組状況 ㅻ後 課 組
ヷ 日 家族ㅼ護者教室 西 丘園ヷ清水坂あ い荘高齢者 あ センタヸ共催
ㆰ 慣 家 生 逝く ～ 宅療養 終 期 共 学 ～
ヷ 日
くㅼ護あ フ ア 食 意味 問い直
ヷ 日
社会福祉協議会主催講
ㅻ 考え 老い支 連 講 宅療養 方 宅 療
？
ヷ ㅼ護あ フ アや 社会福 祉協議会 一般 民向 啓
い 機会 え 実施 必要 あ
ヷ 宅療養 関 ＣＡＴＶ 活用やム ヸブメント 起 う 組 検討
関係機関
の事業
○多職種連携研修会
宅
アネット
補助事業
研修修了者回数 日 講 講師 会場
参加者 代理出席
含
傍聴者
第 回 判 1フ日
リ ンテヸ ョン 認知症 い
東京大学 飯島勝矢 原 ㆱ斗
赤羽 民 センタヸ
第 回 ホ 21日 摂食嚥ㄦ
大石歯科 院 大石善也
あ 第 研修室
第 回 10 1ホ日 栄 養
大学病院 沢 滋
あ 第 研修室
第 回 11 16日 リハビリテヸ ョン
東京都リハビリ テヸ ョン病院
堀 富士子
あ 第 研修室
第 回 12 1ブ日
褥 瘡 鈴木 院
鈴木 央
あ 第 研修室
第 回 1 1別日
緩和 ア
振 返 ンポ ム 修了式
あ 診療所 川越
師会 講堂
ク
資
料
○顔
見え
連携会議
宅
アネット
補助事業
日 容 圏 域 会 場 参加者
別 2判日 滝 川 飛鳥晴山苑
ホ 16日 王 子
明理会中央 総 病院
ホ 2プ日 赤 羽
赤羽 民 センタヸ 1 2別日 認知症 い 滝 川 飛鳥晴山苑
2 フ日
王子圏域 療ヷㅼ護
連携 強 課 深 王 子 王子生協病院
2 20日 高齢者虐待 い 赤 羽
東京 療 センタヸ
回数 日 講 講師 会場 参加者
第 回 10 16日
家族ㅼ護者教室 西 丘園ヷ 清水坂あ い荘 高齢者あ センタヸ
ㆰ 慣 家 生 逝く
原優美委員
立赤羽 ポヸツ 森
公園
第 回 11 2ブ日
くㅼ護あ フ ア
食 意味 問
い直
新 リニッ 新 國
あ ホヸル
第 回 フ 1別日
社会福祉協議会ㅻ 考え 老い支 連 講
宅療養 方 宅 療
？
ㅻ泉貴 委員
あ 第 研修室
たく介護あ し フェア 在宅療養 進め 講演会 第 回
第 回
地域 強 弱 い ルヸプワヸ
○啓
事業
東京都北
師会
の在宅療養支援の連携協力に関す
包括協定に基
く事業
長生
一番
優先課
掲
高齢者
ㆰ
慣
地域
心
充実
宅療養生活
う
ㅼ護
療
連携
強
日
師会
宅療養支援
連携協力
関
包括協定
締結
包括協定
宅療養相談窓口
設置
宅療養協力支援病床確保事
業
連携モデル
日
開始
○
宅療養相談窓口
モデル事業
実績
宅療養
希望
高齢者等
ㅼ護者
病院
宅
滑
移行
支援
目的
い
師会館
設置
宅療養支援員
配置
主
業務
ヷ相談
応
療
ㅼ護従事者等
専門職
相談
宅
紹ㅼ
情報提供
行う
ヷ情報収
療社会資源調査結果
活用
療機関
外病院ヷ診療所ヷ訪問看護
テヸ
ョン
訪問
ヷ広報ヷ連携構築活動
病院
外
診療所
ㅼ護事業所
行政
地域
研修会等
窓口事業
普及啓
皿
体制整備ヷ協力関係
構築等
相談
象者
ヷ病院
療相談室
地域
療機関
高齢者あ
センタヸ
ク
資
料
相談実績
日～
日
外 計
病 院 フ フ 6
診療所 1 0 1
高齢者あ センタヸ ブ 0 ブ
訪問看護 テヸ ョン 0 0 0
アマネ ャヸ 2 0 2
ㆂ 0 0 0
計 10 フ 1フ
○
宅療養協力支援病床確保事業
モデル事業
宅療養生活
高齢者
ㅼ護者
地域
療機関
支援
目的
宅療養中
高齢者
病状
急変時等
速や
入院治療
病床
確保
モデル事業
実施
ヷ協力病床
録病院
床診療所
所
実績
日～
日
齢
ㅼ護認定状況
1 2 1 2 フ ブ プ
～
1
1
～
～
1
～
1
1
～
1
1
1
～
1
1
1
～
1
2
1
～
1
1
計
1
0
2
2
1
6
2
1
2
ヷ終了事例
い
男
性
10
均利用日数
判日
女
性
ヷ入院
必要
理
後
経過
病状
悪
12
院 入院 転 院 ㆂㅼ護者入院
2
10
プ
0
2
ㅼ護者療養
フ
ヷ性
ヷ地域診療所
所
要支援 要ㅼ護
申請中 無
齢
均
齢
ﾘﾙ 役職 氏
1 委員長 藤原 佳 東京都健 長 療センタヸ研究所
2 副委員長 河 明 師会 サポヸト
フ 委員 原 ㆱ斗 師会 サポヸト
ブ 委員 ㅻ泉 貴 師会 サポヸト
プ 委員 磯部 聡 師会 サポヸト
6 委員 富 章彦 歯科 師代表
判 委員 大多和 実 歯科 師代表
別 委員 口 修 薬剤師代表
ホ 委員 淑 民生委員ヷ児童委員代表
10 委員 青木 真 病院 療連携担当代表
11 委員 原 優美 訪問看護 テヸ ョン代表
12 委員 石山 麗子 アマネ ャヸ代表
1フ 委員 卜部 文 訪問リハビリ事業者代表
1ブ 委員 関口 久子 高齢者あ センタヸ代表
1プ 委員 澁谷 広子 高齢者あ センタヸ代表 ～ 日
16 委員 中島 久子 高齢者あ センタヸ代表 日～
1判 委員 中澤 嘉明 健 福祉部長 1別 委員 保 善樹 保健所長 1ホ 委員 早川 子 健 福祉課長 20 委員 浦 芳生 健 い い課長 21 委員 堀 哲ニ 高齢福祉課長 22 委員 中 英行 害福祉課長 2フ 委員 給 昌子 ㅼ護保険課長
東京都 宅ㅼ護 療連携推 会議 委員 簿
ﾘﾙ
役職
氏
1
委員
河
明
師会
サポヸト
2
委員
大多和
実
歯科
師代表
フ
委員
淑
民生委員ヷ児童委員代表
ブ
委員
青木
真
病院
療連携担当代表
プ
委員
関口
久子
高齢者あ
センタヸ代表
6
委員
早川
子
健
福祉課長
判
委員
堀
哲ニ
高齢福祉課長
ﾘﾙ
役職
氏
1
委員
藤原
佳
東京都健
長
療センタヸ研究所
2
委員
磯部
聡
師会
サポヸト
フ
委員
富
章彦
歯科
師代表
ブ
委員
口
修
薬剤師代表
プ
委員
原
優美
訪問看護
テヸ
ョン代表
6
委員
石山
麗子
アマネ
ャヸ代表
判
委員
青木
真
病院
療連携担当代表
別
委員
関口
久子
高齢者あ
センタヸ代表
ホ
委員
給
昌子
ㅼ護保険課長
○
療社会資源調査検討部会
○ㅼ護
療連携共通
ヸト
入検討部会
ﾘﾙ
役職
氏
1
委員
原
ㆱ斗
師会
サポヸト
2
委員
ㅻ泉
貴
師会
サポヸト
フ
委員
淑
民生委員ヷ児童委員代表
ブ
委員
原
優美
訪問看護
テヸ
ョン代表
プ
委員
藤原
佳
東京都健
長
療センタヸ研究所
6
委員
澁谷
広子
高齢者あ
センタヸ代表
～
日
判
委員
中島
久子
高齢者あ
センタヸ代表
日～
別
委員
保
善樹
保健所長
ホ
委員
中澤
嘉明
健
福祉部長
10
委員
中
英行
害福祉課長
11
委員
給
昌子
ㅼ護保険課長
○ 認知症疾患
療ㅼ護推
部会
役職 氏名
1
委員
学識
歯科
師
2
委員
永
洋右
病院摂食え
ㄦ関係
師
フ
委員
河
明
師会
サポヸト
ブ
委員
飯
樹
師会
耳鼻科
プ
委員
鈴木
英也
歯科
師会
6
委員
大場
助
滝
川歯科
師会
判
委員
前納
啓一
薬剤師会
別
委員
口
洋子
民
歯科衛生士
ホ
委員
卜部
文
民
理学療法士
10
委員
細川
実
民
管理栄養士
11
委員
舩越
愛
民
管理栄養士
12
委員
鈴木
絵美
民
言語聴覚士
1フ
委員
松
美代子
民
アマネ
ャヸ
1ブ
委員
島崎
陽子
高齢者あ
センタヸ
1プ
委員
浦
芳生
健
い
い課長
16
委員
星
智子
健
い
い課
歯科衛生士
1判
委員
西口
あ
健
い
い課
管理栄養士
1別
委員
木之瀬
淳子
高齢者あ
センタヸ理学療法士
○摂食え
ㄦ機能支援推
事業検討部会
東京都
宅ㅼ護
療連携推
会議設置要綱
健
高
第
日
長決裁
設置目的
第 条定
高齢者
宅
心
療養
体制
構築
向
療ヷㅼ護ヷ保健ヷ福祉
関係者
連携
組
方向性
検討
関係者相互
情報共
連絡調
整及
困難
課
応解決策
協議
行い
宅療養支援
推
目的
東
京都
宅ㅼ護
療連携推
会議
以ㄦ
連携推
会議
いう
設置
所掌事項
第
条
連携推
会議
設置目的
各
掲
事項
所掌
療依
高い要ㅼ護高齢者
宅療養
行う
療
ㅼ護
連携
方
検討
療
ㅼ護
連携
困難
課
応解決策
協議
ㅼ護
療連携共通
ヸト
入検討
認知症疾患
療ヷㅼ護推
検討
多職種連携研修
実施
療社会資源調査
検討
摂食ヷえ
ㄦ機能支援
検討
療関係者及
ㅼ護関係者相互
連絡調整
情報共
前各
掲
ほ
前条
規定
設置目的
必要
事項
関
構
第
条
連携推
会議
長
委嘱又
任命
委員
組織
委員
構
表
委員
任期
第
条
委員
任期
委員長及
副委員長
第
条
連携推
会議
委員長及
副委員長
置く
委員長
委員
互選
選出
副委員長
委員長
指
委員長
委員会
代表
会務
総理
副委員長
委員長
補ㆱ
委員長
事故
あ
職務
代行
招
等
第
条
連携推
会議
委員長
招
委員長
必要
応
関係職員等
出席
求
意見
聴く
部会
第
条
連携推
会議
第
条
掲
事項
い
詳細
検討
部会
置く
ㅼ護
療連携共通
ヸト
入検討部会
認知症疾患
療ヷㅼ護推
部会
多職種連携研修部会
療社会資源調査検討部会
摂食ヷえ
ㄦ機能支援検討部会
部会
委員長
指
者
構
資料
ブ
部会委員
任期
委員長
指定
期間
部会
部会長及
副部会長
各
置く
部会長
部会委員
互選
選出
副部会長
部会長
指
部会長
部会
代表
会務
総理
経過及
検討結果
委員長
報告
副部会長
部会長
補ㆱ
部会長
事故あ
又
職務
代理
部会
部会長
招
10 部会長
必要
あ
関係職員等
出席
求
意見
聴く
務
第
条
委員会及
部会
務
健
福祉部ㅼ護
療連携推
ヷㅼ護予防担当課長
処
理
委任
第
条
要綱
定
ほ
連携推
会議及
部会
運営
関
必要
事項
委員長
定
付
則
要綱
日
施行
付
則
2プ
フ
2ホ日
長決裁2ブ
福高第2プ1ホ
要綱
日
施行
付
則
26
フ
プ日
長決裁2プ
福高第262別
要綱
日
施行
表
第
条関係
高齢者あ
センタヸサポヸト
歯科
師代表
薬剤師代表
民生委員ヷ児童委員代表
病院
療連携担当代表
訪問看護
テヸ
ョン代表
アマネ
ャヸ代表
訪問リハビリ事業者代表
学識経験者
高齢者あ
センタヸ代表
健
福祉部長
保健所長
健
福祉課長
健
い
い課長
高齢福祉課長
害福祉課長
ㅼ護保険課長
去
日
役所第 2 委員会室
第
回
宅ㅼ護
療連携推
会議
委員長
藤原佳
健
長
療センタヸ研究所研究部長
開催
主
容
2プ
事業
宅療養支援
あ
方
ㅻ後
組
い
や
ㅼ護
療
連携
地域包括
ア
推
事業
果報告書
い
26
検討部会
い
検討
26
検討部会
ヷㅼ護
療連携共通
ヸト
入検討部会
ㅼ護
療連携共通
ヸトマニュアル
作
歯科
療機関
薬
マニュ
アル
盛
込
格実施
秋頃
予定
い
ヷ
療社会資源調査検討部会
新規
療社会資源
調査
関係機関
活用
情報
整理
予定
体的
う
容
必要
検討
ヷ認知症
療ㅼ護推
部会ナ
田
2プ
課
共
踏
え
第 6 期ㅼ護保険事業計画
位置付
い
認知症
アパ
や
初期
中支援チヸム
い
等
検討
予定
ヷ摂食ヷえ
ㄦ機能支援検討部会
新規
摂食ヷえ
ㄦ機能評価
い
評価
養
研修
中心
摂食
え
ㄦ機能向ㄥ
支援
ㆁ組
く
検討
要点
録
ＨＰ
検索
覧く
い
第
回在宅
護
療連携推進会議が開催さ
した
成 月 行 北 健康福祉部介護 療 連携推進 介護予防担当課
－ － (高齢福祉課内) 刊行物 録番号 26-2-012
